【診斷檢查】
1.病史
有腰部創傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發病前有慢性腰痛史。
2.實驗室檢查
(1)血常規、尿常規、大便常規;
(2)肝腎功能、血電解質、血糖;
(3)凝血功能;
(4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)胸片、心電圖;
(6)腰椎正側位及伸屈側位片、CT和MRI。
(7)根據患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖(老年人或既往有相關病史者);對于部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發電位檢查、椎間盤造影、小關節封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診;有相關疾病者必要時請相應科室會診。
3.診斷
因系腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄，故兼有二者的癥狀與體征，神經體征則取決于神經根和馬尾神經受壓情況。診斷主要根據詳細病史、查體和常規X線平片。除椎間盤突出病史外，患椎管狹窄癥者多為中老年，病史較長。多數有明顯間歇性跛行，在站立、行走及腰部過伸時加重，彎腰、下蹲或臥床后緩解，疼痛消失，騎自行車可無任何不適。在椎管狹窄癥患者，腰部壓痛可能不明顯，活動和直腿抬高多為正常，下肢感覺肌力和反射無改變或僅有輕度政變。如腰椎間盤突出顯著，神經根或少數馬尾神經受嚴重壓迫，則腰部棘突旁出現壓痛和放射痛，直腿抬高受限，并出現明顯的神經根或馬尾神經受損的體征。
x線片可顯示椎體后緣骨質增生、骨贅形成、后縱韌帶骨化、關節突增生、退變性滑脫或峽部不連性脊椎滑脫等變化。由于個體發育的差異和多種因素的影響，椎管測量數據僅有參考價值而不是確診依據。脊髓造影對中央椎管秧窄診斷有幫助，但可引起不良反應，且不能顯示側隱窩狹窄。高分辨率的CT圖像可顯示中央椎管和側隱窩狹窄，黃韌帶肥厚和椎間盤突出，但有側隱窩狹窄時神經根未必受壓，必須緊密結合臨床才能確診。腰椎管狹窄大部分發生在腰4、5及腰5骶1，有的可達腰3，個別可至腰2，術中可以判斷并作相應處理。
【鑒別診斷】
臨床常見需要與腰椎間盤突出癥鑒別的病例，大致可分為如下幾類：
腰、臀及下肢軟組織疾患
(1)骨盆出口綜合征：骨盆出口綜合征是指坐骨神經經過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產生的癥狀群，到80年代才被命名，其全稱為坐骨神經盆腔出口狹窄綜合征(ischiatic nerve pelvisoutlet stenostotmatous syndrome)。以往常與“梨狀肌綜合征”相混淆，經研究表明，梨狀肌病變只是構成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據統計只有10%左右。坐骨神經的盆腔出口是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結締組織所構成的一個骨纖維性管道;上起盆腔口，下至閉孔內肌下緣。坐骨神經自盆腔后壁穿過其間進入臀部。
梨狀肌自骶骨前緣起始，橫行穿過坐骨大孔止于股骨大轉子上窩，將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經及動脈從上段穿出;下段即為梨狀肌下孔，由梨狀肌下緣與上孖肌上緣構成的寬度只有2.7+0.6cm的三角形裂隙，坐骨神經、股外側皮神經及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異。均可使坐骨神經受到刺激或卡壓，產生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜合征的主要臨床表現為坐骨神經干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經行走的放射性疼痛，并伴有其支配區的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，多有創傷、勞累、著涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發作。多為單側發病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側放射，但很少達跟都及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現間隙性跛行。檢查時，在臀部坐骨神經出口部體表投影區，即坐骨結節與大粗隆連線的中、內1/3上方約2.54cm處，有叫顯壓痛，且向大腿后下方放射。有時可在局部捫及痛性結節或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動內旋下肢(Feibeng征)或內收、屈曲及內旋髓關節(Thiele試驗)均可使癥狀加重;坐化屈曲并攏雙膝，雙手擠壓分開膝部可出現力弱或疼痛加重;俯臥位伸髖屈膝，醫生扶足跟強力內旋髖可誘發癥狀重現。直腿抬高試驗、屈頸試驗多不典型。腰部無陽件體征。局部封閉可鑒別腰椎間盤突出癥。多次局封不愈者，考慮坐骨神經松解或梨狀肌切斷術。
(2)臀上皮神經卡壓綜合征：臀上皮神經來源于L1~5脊神經后支的外側支，下行越過髂嵴進入臀部時，經過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外側皮膚。臀上皮神經在經過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產生一系列癥狀。臨床表現為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及刪窩，但極少涉及小腿;在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索節結或小脂肪瘤;可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性，可除外腰椎間盤突出癥。
(3)第3腰椎橫突綜合征：第3腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎問盤突出癥的并不少見。第3腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此.容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第3腰惟橫突尖端后方緊貼著第2腰神經根的后支，當腰前屈及向對側彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區產生疼痛、麻木等癥狀;并可牽涉到前支引發放射性疼痛，波及髖部及大腿前側，少數放射至會陰部。
第3腰椎橫突前方有腰從神經的股外側皮神經干通過，分布到大腿外測及膝部，該處病變也可產生股外側皮神經痛的癥狀。第3腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有創傷史。臨床表現除上述癥狀外，榆查可發現第3腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第3腰椎橫突過長。局部封閉時，當針尖達到病變區，可誘發原有癥狀再現;局部封閉可立即解除疼痛。
(4)臀肌勞損：臀大肌是身體上最大的淺層肌肉，其覆蓋筋膜菲薄，其起始部易受牽拉傷。臀大肌的支配神經來自L5～S2，疼痛可牽涉到下肢而產生類似腰椎間盤突出癥的癥狀。急性臀肌損傷可引起肌肉痙攣，但其壓痛點在髂后上棘外側，局封可立即消除癥狀。
(5)棘間韌帶勞損：是腰痛常見原因之一，一般表現為彎腰時下腰部酸疼無力，彎腰后伸直困難及局部疼痛等。
(6)脊神經后支綜合征：脊神經后支由脊神經發出長0.5～1 cm，在下位椎體橫突的下緣，上關節突關節的外側向后下走行，分為內、外側支，其間夾角約呈60°。內側支經下位椎體的橫突根部及上關節突外側向下經骨纖維管下行3個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二節段的小關節突、筋膜和韌帶。
外側支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3個椎體穿出腰背筋膜達皮下并繼續下行：L1外側支至髂嵴下方;L2、L3外側支經臀部到股后;L1、L5跨髂嵴經臀部到骶后。內側支的末梢一般分布在后正中線與小關節連線之間;外側支的末梢分布在小關節連線以外。
內、外側支之間有吻合支，同一結構的神經支配是多源性的。如L4~5小關節由L2、L3和L4脊神經后支的內側支支配。因此，某脊神經后支主與受刺激時可引起下方遠隔部位的牽涉痛，將此神經主干封閉，所有癥狀均消失。由于脊神經后支起始部較固定，脊柱運動時易受牽拉傷。脊椎骨折、椎間盤退變或術后等致椎體間相對位置改變，均可牽拉脊神經后支而產生癥狀。臨床表現為急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不過膝關節，無感覺、運動和反射異常;主訴痛區上方2～3節段同側橫突根部壓痛。
(7)胭繩肌及腓腸肌勞損：胭繩肌及腓腸肌勞損，一般也不應與腰椎間盤突出癥相混淆。臨床醫生正確理解掌握直腿抬高試驗及其他神經根刺激的相關體征很重要。耐心尋找局部壓痛點進行封閉，既可明確診斷，又能達到治療目的。脊髓造影顯示L2～3間隙后緣輕微壓跡，無其他腰椎問盤突出癥的體征。誤診原兇是對該病缺乏認識。
2.骶髂關節病變
(1)骶髂關節勞損：骶髂關節由骶骨側面與雙側髂骨構成，雖然是滑膜關節，但關節面高低交錯，及強大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉活動。骶髂關節扭傷足下腰痛最常見的原因之一。女性妊娠后期內分泌影響可使韌帶松弛而易扭傷。臨床表現為持續局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。檢查呈“4”字試驗(Gaenslen征)陽性。治療可行關節內封閉或臀圍固定。
(2)骶髂關節結核：骶髂關節結核可為單純滑膜結核或骨關節結核。起病緩慢，持續疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動、咳嗽加重，晚期可出現寒性膿腫。x線檢查及CT可幫助確診。
3.腫瘤及瘤樣病變腫瘤及瘤樣病變
被誤診為腰椎間盤突出癥者屢有報道，發病率僅次于盆腔出口綜合征。均為慢性進行性加重的病史特征，應考慮到腫瘤的可能性。椎管內腫瘤以神經根性痛為首發癥狀者多達57.5%，而根性痛多由神經鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表現為腰痛或腰腿痛，當單一神經根受累時可與腰椎間盤突出癥的臨床表現極相似，因此臨床鑒別相當困難。
4.脊髓血管畸形
誤診為腰椎問盤突出癥的亦有報道，其中最常見的為硬脊膜動靜脈瘺，由于血管的異常可使脊髓局部缺血變性或受壓，因而影響脊髓各種機能，可導致運動、感覺、反射及括約肌控制的異常。臨床可表現為肌肉無力、萎縮、行走障礙。而腰椎問盤突出以放射痛為主要癥狀，肌力一般變化小，行走障礙因疼痛而非無力，明顯的肌肉萎縮極少，踝陣攣及足下垂內翻更不會見到。硬脊膜動靜脈瘺尚有下腹或腹股溝以下痛覺的明顯減退，并多數有位置覺的障礙。而腰椎間盤突出癥患者痛覺減退一般局限在足背及小腿，范圍小，程度輕。腰椎間盤突出癥除馬尾受壓者外，括約肌障礙少見。此類患者應重視神經系統的物理檢查，作胸段MRI檢查。選擇性脊髓血管造影可明確診斷，確定病變部位及范圍，對治療具有指導意義。
5.脊髓型頸椎病
亦有被誤診為腰椎間盤突出癥者。主訴病史除癥狀比以前加重外，基本性質和術前相同。檢查發現雙下肢呈痙攣性肌張力增強，很難進行直腿抬高試驗，四肢腱反射亢進，病理征陽性。經臨床及MRI檢查可確診，多是未仔細全面掌握主訴特征;誤將下肢痙攣而抬腿困難當成直腿抬高試驗陽性;加之盲目相信影像學發現，而缺乏全面的體格檢查與辨證分析所致。
6.非骨科疾患
(1)盆腔內臟疾病：盆腔內臟疾病可影響骶前神經叢而牽涉到骶后及大腿后疼痛，亦應與腰椎間盤突出癥相區別。盆腔疾病產生的疼痛，常為鈍痛、墜痛，具體疼痛位置不明確，腰骶部及下肢檢查無明顯體征，盆腔檢查可幫助確診。
(2)血栓閉塞性脈管炎：詢問病史主要為單側下肢間歇性跛行。檢查患側足背動脈明顯弱于對側，經超聲多普勒檢查證實為脈管炎后轉血管外科治療。Bonney曾報道10例動脈栓塞的患者表現為骨關節病癥狀。
發現腹主動脈、髂總動脈栓塞引起臀部或坐骨神經痛，髂外動脈栓塞引起股前方痛，而足背動脈搏動并不一定消失。一般說來，血管性間歇性破行主要為肢體末端缺血性疼痛，需蹲下或坐下休息一段時間才能緩解，直腿抬高時可見肢端發白(Burger’s征)，足背動脈或脛后動脈減弱或消失。神經性間歇性破行主要為下肢麻木、無力或運動不由自主，具有一定的神經根性或節段性分布的特征。停止行走或稍坐即可緩解。神經性間歇性跛行可起因于椎管狹窄或盆腔出口綜合征，臨床采用骶管封閉或局封可獲得良好的反應。
(3)單純皰疹：單純皰疹所引起的坐骨神經痛，在皰疹末出現前，診斷有一定的困難。詳細的病史有參考價值，確診后轉皮膚科治療。有文獻報道腰腿痛的發病與皰疹病毒感染有關。
總之，要與腰椎間盤突出癥鑒別的疾病很多。Lewis曾列舉能引起腰腿痛的因素達l58種之多，診斷時應當全面考慮。現代CT及MRI等高新技術為診斷提供了新的手段，但正確的診斷仍然取決于詳細的病史。準確的體格檢查及對影像學資料的全而分析。
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