48.第七章 少陰病 7.傳厥陰及難治與死證.
7. 傳厥陰及難治死證
少陰篇最后的一部分是傳厥陰,這是虛實同治的一個方法，然后還有難治以及死證，
都屬于厥陰病。一般死證在門診是不容易見到的，死證和難治一般都到醫院去了。
243 、食谷欲嘔。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。
食谷欲嘔，就是吃東西就容易發這個情況。屬陽明也，其實不一定，因為里寒也可
以出現嘔噦，吳茱萸湯主之。
吳茱萸湯這個方子，吳茱萸一升，人參三兩，生姜六兩，大棗 12 枚，主要是一個溫
里的一個方子，所以這個方子不是一個屬陽明的方子。得湯反劇者屬上焦也，恰好
就說明這個條文完全是顛倒的。食谷欲嘔，應該是屬上焦的一個里寒證使用吳茱萸
湯。如果用了吳茱萸湯以后反而加重的話，那是屬陽明也，所以這個條文是抄錯了。
吳茱萸是一個辛溫大熱的，一般我們只用二兩，而不是用一升。古代一升吳茱萸是
整三兩，外臺吳茱萸只用 5 合，所以 5 合按照一升三兩的話，5 合只有一兩五。因
為辛燥苦泄，所以不宜大量的使用，它不利于津血虛和胃虛弱的患者。所以一般吳
茱萸使用的時候，它的胃氣是還行的，而不是胃氣比較虛的那種情況。
吳茱萸湯是生姜甘草湯去掉甘草加吳茱萸變成的，它跟黃芪桂枝五物湯類似，也是
去甘草，都是水飲血痹的一個法度。甘草是可以補水的，去甘草加生姜是為了溫散
水飲。吳茱萸湯，是飲逆、支飲、血痹，有里寒和外寒，所以食谷欲嘔是一個屬上
焦、里寒的癥狀，不是屬陽明。它是少陰、水證兼表的情況，比如 309 條說的少陰
病吐利、手足逆冷，存在表寒，里位煩躁欲死，煩躁得非常難受，這是里位水飲加
上表寒。金匱里面還有兩條，嘔而胸滿，也是一個在上焦的癥狀，還有一個是干嘔、
吐涎沫、頭痛者吳茱萸湯主之，頭痛和干嘔也是上焦的癥狀。
所以吳茱萸湯主要是治療在上焦的水飲、血痹和虛寒、表里有寒的情況。偏上焦，
用吳茱萸，如果是中焦胃虛的嘔吐，就是理中湯證。吳茱萸湯可以兼見表寒證，兼
見血痹的疼痛，比如說頭痛，或者是手足逆冷，或者是支飲胸滿，或者是咳嗽嘔逆，
或者存在煩躁、下利、吐逆、嘔吐下利，所以它主要是屬于上焦兼表證的情況，有
里熱的情況是絕對不能用的，用了絕對加重。如果用了加重以后，就說明這是一個
陽明病，是不能用吳茱萸湯的。所以這個條文它是寫反了。
176 、傷寒。脈浮滑。此以表有熱里有寒。白虎湯主之。
傷寒脈浮滑，而表熱里寒者，白通湯主之。舊云白通湯，一云白虎湯恐非。舊云以
下出叔和（林億）。《玉函》
第 176 條傷寒脈浮滑，這個是有表證。滑是有邪氣，表有熱里有寒，如果真的是表
熱里寒的話，那是不可以用白虎湯的。在玉函經里面，王叔和的注解里面說舊云白
通湯，一云白虎者恐非，就說不確定，但是舊本上看到的是白通湯，那么這個方子
應該是用白通湯來治療表熱里寒。
314 、 少陰病。下利。白通湯主之。
315 、少陰病。下利。脈微者。與白通湯。利不止。厥逆無脈。干嘔煩者。白通加
豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者。死。微續者。生。
少陰病下利也是用白通湯，315 條也是下利脈微與白通湯，利不止，如果這個下利
還是止不住，厥逆無脈四肢冷，然后脈也快摸不到了，干嘔而煩，就用白蔥湯加豬
膽汁。加豬膽汁是清熱固脫、咸寒的方法，是厥陰病的方法。用了白通加豬膽汁湯，
如果吃藥后脈突然變大了，這是脫證、死證。如果這個脈是緩慢恢復的話，那么就
不是死證，這是一個判斷的方法！
我們通過看 314、315 兩條，就可以看到 314 條是不充分的，如果只是少陰病下利的
話，那么四逆湯為什么不可以？為什么要用白通湯？如果是急當救里的話，那么應
該是四逆湯，用白通湯，它是去甘草加蔥白，顯然不是為了補津液，反而是存在水
飲，還有表位的寒飲，那么用蔥白去辛散表里的水飲。
315 條厥逆無脈加干嘔而煩，是水飲有熱，它是一個厥陰證，加上了豬膽汁、人尿。
豬膽汁和人尿它都是屬于咸寒配上干姜和附子辛溫的方法，它是一個寒熱并用、虛
實并用的方子，溫里固脫。豬膽汁、人尿在這里，不是為了去清熱的，不是苦寒清
熱的，它用咸寒首先可以牽制辛散辛溫的干姜和附子，從而達到溫里固脫，還可以
補津液。所以說脈暴出者死，本來無脈或者是脈微，脈細，脈微細突然脈暴起，這
是脈脫氣散，是非常危險的一個癥狀。
在醫經里面厥氣說，血脫者，色白妖然不澤。這就是說顏色已經不對了，顏色蒼白，
其脈空虛。這是精血非常大虛的情況，就是芤脈或者是脈脫，脈微細者生，慢慢恢
復才會好。脈暴出突然變大，是非常危險的一種情況。蔥白是一個辛平的藥物，可
以治療傷寒寒熱、骨肉隧痛，就是骨折也可以使用蔥白外敷去止痛，還可以發汗治
療中風、面目浮腫，還可以治療喉痹不通，就是咽喉疼痛的情況，還可以安胎，還
可以殺桂，殺桂就是牽制桂枝的作用。
那么白通，指的是蔥白能夠通脈、出表、出汗、消腫，治療由于虛而有水飲，虛而
有熱，既可以用于傷寒溫病或生瘡，比如蔥白和豆豉蔥豉湯，也可以用于少陰病表
熱里寒或者下利脈微。所以蔥白它是不計寒熱的，溫病也可以使用蔥白，溫病有表
寒的情況，很多時候都可以使用蔥白，它也不限于表證。白通是指辛平通脈的蔥白。
314 條明顯是 315 條的前半截兒，只是省略了“脈微者”三個字，所以它應該補上。
少陰病下利脈微者，才用白通湯，如果脈不微的話用的是四逆湯。
317 、少陰病。下利清谷。里寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面
色赤。或腹痛。或干嘔。或咽痛。或利止脈不出者。通脈四逆湯主之。
少陰病下利清谷，出現下利和完谷不化，是一個胃虛和水飲的情況，里寒外熱。這
個里寒外熱，是所謂的格陽的情況，也是格拒的危重情況，伴隨著手足厥逆，也是
四逆的一個情況。脈微欲絕，這個脈非常微弱，身反不惡寒，反而不惡寒有可能有
一點點怕熱的情況。雖然不惡寒，還是需要增加衣被的，面色還有發紅，面色赤，
或者伴隨腹痛或干嘔，或咽痛。干嘔和咽痛有上焦有表位的情況，腹痛是里寒引起
的血痹，或利止脈不出者，或者下利已經止住了，但是脈還是很微弱的，用通脈四
逆湯。通脈四逆湯是四逆湯的加強版，也就是增加了干姜的劑量，干姜一兩半變成
三兩，附子一枚，用大附子，大附子可能是小附子的兩倍或者是三倍。
這個情況也是厥陰病的情況，除了下利清谷、脈微之外，還存在手足厥逆，也就是
四逆、里寒外熱格拒的情況，身反不惡寒，但是手腳冷、面色赤，這是比較嚴重的
戴陽的情況。在四逆湯的基礎上加倍重用干姜和附子，還是溫里固脫的方法，但是
因為它虛熱在外、里寒在內，還是急先救里的方法。急重癥用生附子，這里生用，
沒有用炮附子，腹痛、干嘔、咽痛、利止、脈不出，是通脈四逆湯的方證，溫里補
津液。
這個方后加減又說用蔥白，這個方用白通湯到底行不行？白通湯它是一個解表溫里、
兼顧有表證或下利、脈微或者是無脈，用蔥白的辛味去辛散虛證的水飲，去掉寒熱，
來恢復脈微的情況，所以叫做白通。那么四逆湯去掉甘草加蔥白，沒有水飲是不行
的，沒有表位的水飲是不用的。本條不是一個表位的水飲證，它是里寒，四逆湯的
加強版，四逆湯的一個重證。四逆湯首先用于里寒，其臟有寒，是里位的寒飲，是
一個比較嚴重的情況，所以它不是一個蔥白的癥狀，這里的利止脈不出可以加人參，
除此以外，方后的加減都是不對的。
370 、下利清谷。里寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。
下利清谷，以下利清谷為主證，完谷不化，里寒胃虛。有里寒，又有外熱有表熱，
伴隨汗出。少陰有汗出的話是亡陽，亡陽傷津液是比較危險的情況，伴隨厥逆也是
非常嚴重的，是少陰伴隨太陰，有寒厥、里寒和厥逆，是隔拒、亡陽的重癥，它是
用四逆湯的加強版——通脈四逆湯。這里的附子也是生用，生用附子是為了救急，
如果不是那么急的話，用的炮附子就是白附片。
接下來是難治、不治和死證的內容，也就是屬于厥陰病的內容。他放在少陰篇去講
傳變的關系。
294 、少陰病。但厥無汗。而強發之。必動其血。未知從何道出。或從口鼻。或從
目出者。是名下厥上竭。為難治。
首先是第 294 條，少陰病，但厥無汗，這種但厥就是發冷，四肢冷，但是沒有出汗。
這種情況，強發之，就是用比較猛的藥去發汗的話，必動其血，就有可能產生出血
的癥狀，不一定從哪里出血，可以從口鼻或者從眼睛，這種情況叫下厥上竭，為難
治。少陰病出現表位厥冷沒有汗的時候，是本來不應該發汗的，它本來是一個津血
虛弱而沒有汗，本來是奪血者無汗的情況，就是不能用汗法。無汗可汗是吧？又可
以解釋為不能去發汗，而強行發汗的話就會出現出血的情況了，從哪里出血是不一
定的，口鼻或者是眼睛或者耳朵。
血從上出為上竭，就是津血從上面消耗比亡陽還嚴重的情況，叫上竭。少陰脈不至
太溪，為下絕，意思是在太溪穴摸不到脈的話，叫下絕。這種情況是津液大虛而比
亡陽還嚴重的情況，因為誤治出現下厥上竭的情況，是比較難治的情況，說難治，
但不一定是死證，不一定會死。
292 、少陰病。吐利。手足不逆冷。反發熱者。不死。脈不至[ [ '至’. . 一作'足’] ]
者。灸少 陰七壯。
脈不至者灸少陰七壯，可能這里錯簡了。
295 、少陰病。惡寒。身踡而利。手足逆冷者。不治。
少陰病惡寒，少陰病出現惡寒，是津血虛弱，但是身蜷而慄，身體都蜷縮起來了，
這是非常虛的一個表現，是虛的很厲害了。伴隨下利又有手足逆冷的話，就可能治
不好了，這是非常嚴重的危重病。
少陰本來津血虛，再加上惡寒，加上太陰的里寒和下利，胃氣也是非常虛弱的，加
上手足逆冷，也是胃氣虛的一個表現，這說明循環功能的灌注不足，也是屬于胃氣
虛的表現。這只是表里俱虛，胃氣結，它是一個不治之癥，放在古代的話，這是個
死證，是虛證和寒證的死癥。在熱病和溫病里面也有死證，也有三個要素，也就是
邪氣很厲害，邪勝正虛，體溫不退，高熱不退，不能恢復津液，不能吃，無法補充，
還有一個意識神智的一個障礙的問題，叫做三死。熱病有三死，寒病也有傷及津液
胃氣表現，也可以影響到神志。其實寒病和熱病都是相同的，叫做陰陽竭盡，也就
是表里的津液皆虛，伴隨胃氣虛而不能補充。比如第 296 條少陰病吐利，吐利也是
胃氣出了問題，伴隨里寒水飲的情況，但是沒有強調惡寒，反而強調躁煩，就是煩
躁四逆，四逆也是功能的問題，循環功能的問題，也是屬于胃虛。這里它是吐利兼
水飲證，是少陰病加上太陰病的水飲，胃氣大虛的情況下出現燥煩神志癥狀，也就
是精神神志意識出了問題，加上四肢逆冷的功能胃氣大虛的情況，它在古代是一個
死證。
297 、少陰病。下利止而頭眩。時時自冒者。死。
少陰病下利止而頭眩，下利止住了，但是頭暈時時自冒者死，他也說這是個死證，
下利雖然止住了，但是頭暈，它是利止亡血、津血大虛出現水飲上沖，出現嚴重的
貧血，也是會死人的。當然現在這種情況不一定死，這種下利止而頭眩是血少，在
當代還可以輸血，在古代沒法輸血，那就是死證。
298 、少陰病。四逆。惡寒而身踡。脈不至。不煩而躁者。死。[ [ 一作 '吐利而躁逆
者. . 死. . ’] ]
少陰病四逆，出現四逆，是循環功能問題。惡寒而身蜷，是虛寒的比較厲害了，伴
隨著脈不至，摸脈已經摸不到了，尤其是少陰脈太溪的腿上的脈搏摸不到了，循環
功能衰退，再加上影響到神智，就是古人說的死證。另外一種說法是，再加上吐利，
胃虛吃不進東西，還不停的消耗，津液物質沒法補充，同樣屬于胃氣衰、津液大虛
的情況，再加上煩躁或者是躁逆神志的情況，也是叫藏厥的死證。
299 、少陰病。六七日。息高者。死。
少陰病六七日，息高者死。息高就是出現呼吸淺而促，是肺氣衰的情況，就是上焦
肺的功能已經壞掉了。
六七日是傳里，一般先是下焦的虛寒不能制水的一個水證，如果出現中焦的癥狀，
那是合并太陰，再傳上焦先有表證，伴隨厥逆或者是格陽戴陽，或者是大汗出亡陽，
等等。這一條強調呼吸系統的問題，是呼吸衰竭的情況，也是死證。
300 、少陰病。脈微細沉。但欲臥。汗出不煩。自欲吐。至五六日。自利。復煩躁
不得臥寐者。死。
少陰病脈微沉細，病在里位。但欲臥，只想睡覺了，只想躺下了，這是津液虛的情
況，津虛傷營。汗出不煩，本來是里證出現了汗出，這也是一種危險的表現，就是
亡陽，少陰篇的亡陽亡津液的情況。表位津液再繼續消耗，自欲吐，還想嘔吐，這
是厥陰病里面的嘔噦的癥狀，胃氣虛的情況，到五六天五六日自利，還伴隨著下利，
兼胃虛飲逆太陰病的水飲證，又影響到神志，而煩躁不能睡眠。這個情況也是死證。
也就是說，少陰到厥陰的死證，跟溫病的死證它有非常多的共同點，除了津液津血
虛衰竭的功能衰竭，還有一個是影響到神志的表現，神志和睡眠意識的障礙、煩躁、
不能睡眠，都是非常危險的情況，在古代它都是一些死證。
