作者：王明炯,宋易寒，王文華，薛麗君
作者簡介：王明炯（1983-），男，湖南益陽人，醫學碩士，講師。
通信作者：薛麗君
此文即將發表在《河南中醫》2018年第5期，大家先睹為快。
論《傷寒論》之“痞”（上）[1]詳細分析了痞、痞硬、結胸的癥狀鑒別，三者關系如下：痞→痞硬（硬滿）→痞硬痛（結胸），由“完全不痛” 到“痛不可近”是一個由輕到重的過程，且《傷寒論》中涉及“痞證”的條文和方證頗多，（三瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、小柴胡湯、大柴胡湯、五苓散、旋覆代赭石湯、桂枝人參湯、瓜蒂散），且歷代醫家對《傷寒論》中涉及“痞證”的病因病機和治法來均無太多論述，筆者認為想要弄清楚“痞證”的“前世今生”，可以從干姜黃連黃芩人參湯入手。
1.干姜黃連黃芩人參湯當有“痞滿”
《傷寒論》 第359條言：“傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之。”查陶弘景《臟腑輔行訣》瀉心湯：“救誤用清下。其人陽氣素實，外邪乘虛陷入，致心下痞滿，食不下，利反不止，雷鳴腹痛方。黃連、黃芩、人參、甘草炙、干姜各三兩，一方有大棗，右五味，以水七升，煮取三升。溫分再服。”《臟腑輔行訣》瀉心湯和干姜黃連黃芩人參湯互參，用藥上只多了炙甘草（大棗或有或無），而炙甘草性味甘平，顯然無法改變全方的性質，故可與《傷寒論》第359條互補。可見《傷寒論》第359條患者癥狀應當有“心下痞”。這一點已經有人提出，關新軍[2]認為，《傷寒論》第359條重用苦寒之連、芩不無根據，乃是針對其人陽氣素實，誤下形成心下痞硬滿和“食入口即吐”而設。
1.1 干姜黃連黃芩人參湯為何去半夏
《傷寒論》第158條言：“傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”《傷寒論》第359條再與《傷寒論》第158條互參，兩者癥狀基本相同（158條只多心煩一癥狀）甘草瀉心湯方中多了法半夏為何？（顯然法半夏不是治療心煩的主藥。《傷寒論》第96條柴胡湯證的加減可以為證。若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實一枚），這與法半夏的藥性和用法有關，《神農本草經》云：“半夏味辛平，主傷寒，寒熱，心下堅，下氣……”《傷寒論》第96條言：“若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩。”《金匱要略·瘧病脈證》中有柴胡去半夏加栝蔞湯，治瘧病發渴者，亦治勞瘧。可見有熱而導致的發渴張仲景是不用半夏的。且《傷寒論·辨厥陰病脈證》說：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”干姜黃連黃芩人參湯證基本具備厥陰病特點。根據筆者團隊提出的：“[3]經方中的每一味藥均有其特定的癥狀作用點，并且相同癥狀所用的藥物是固定的。”可見《傷寒論》第359條的干姜黃連黃芩人參湯證患者有“渴”一證無疑。
1.2干姜黃連黃芩人參湯為何去甘草
《傷寒論》第359條曰：“傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之。”從本條文可以看出此患者為厥陰病陰陽格局的重證，仲景稱之為“寒格”，“格”的本義為“用木械攻擊。”后引申為：阻礙，隔閡。形容彼此不協調，不相容。如《禮記·學記》言：“發然后禁，則捍格而不勝。”可見寒氣之深重已經使得患者的陰陽之氣格拒。去半夏是因為患者已經出現了“口渴”（前文已證），那么去甘草呢？顯然對于這樣的一個危急重癥，仲景力圖馬上破除其格拒之危相，否則后果難以想象，而甘草之甘緩會使得全方藥力減緩，不符合仲景治療目的，故去之。
總之，干姜黃連黃芩人參湯的主治證候為：嘔吐、下利、口渴、心下痞滿、腹中雷鳴。
1.3干姜黃連黃芩人參湯為何省略“心下痞滿”一證
干姜黃連黃芩人參湯的癥狀：嘔吐、下利、口渴、腹中雷鳴，乃典型“上熱下寒”之表現，故張仲景將其放在了《傷寒論·辨厥陰病脈證》中，張仲景為何省略“心下痞滿”一癥呢？如此行文又是迫不得已，如果將此癥狀寫出，請問干姜黃連黃芩人參湯與半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯還有何區別？那豈不更加讓后學者困惑？張仲景偉大之處在于將臨床上非常容易混淆的癥狀清晰的鑒別，這一點千古以來無人能出其右，整本書都找不出漏洞，作為“辨癥”[4]之神的張仲景肯定不會犯此禁忌。張仲景為了將此湯與半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯鑒別開，不得已省略。
2.干姜黃連黃芩人參湯之“痞滿”從何而來
2.1“病發于陰”的陰可指風冷 《傷寒論》第130條言：“病發于陽而反下之。熱入，因作結胸；病發于陰而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。”《傷寒論》第151條言：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。”此兩條說明了結胸與痞的鑒別，除此之外此條的理解還有兩個難點：陰指的是什么；緊反入里”的里指的是何處。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證》指出：“夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞。”《傷寒論·辨不可下病脈證》云：“脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔；微反在上……澀則無血……厥而且寒。陽微不可下，下之則心下痞硬。”相互參看這三條，痞證病機為“陽氣微弱，風冷入里”無疑。
2.2 “痞”和“結胸”均為少陽所傳
2.2.1結胸為少陽所傳 《傷寒論》第142條言：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者。當刺大椎第一間，肺俞、肝俞。慎不可發汗，發汗則譫語，脈弦，五六日，譫語不止，當刺期門。”《傷寒論》第150條言：“太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。”可見太陽與少陽并病實乃“病發于陽”。《傷寒論》第142條的患者沒有經過誤下，太陽傳少陽而導致心下痞硬，實乃結胸將成的表現，所以張仲景說：“時如結胸”。《傷寒論》第150條所示太陽少陽并病的患者一旦被誤下，立刻成結胸證。此條乃結胸為少陽所傳的直接證據。
2.2.2痞”和“結胸”均為少陽所傳 《傷寒論》第149條言：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”此條是結胸和痞滿均為少陽所傳的直接證據。小柴胡湯證下之或為結胸，或為痞，而《傷寒論》第130條云：“病發于陽而反下之。熱入，因作結胸；病發于陰而反下之，因作痞。”也就是說柴胡證到底是病發與陽，還是病發與陰，張仲景也難說清，（所以小柴胡湯既可以治療傷寒，又可以治療溫病）這也是注家認為柴胡證是半表半里的思想來源之一。（具體請參考本人已經發表的論文“《傷寒論》第148條雛議”[5]）
3“痞”的來源與治法
上文已證“痞”的病機為“陽氣微弱，風冷入里”，來源是少陽所傳，但是還不足以表述“痞”證發生的玄機，想明白“痞”證病機演變的全過程必須查閱《傷寒論》以前的經典醫籍。
3.1“痞”乃太陽厥氣來復而成 眾所周知，《黃帝內經》是張仲景《傷寒論》的重要思想來源，而在《素問·至真要大論》有這樣一段話：“太陽之復，厥氣上行，水凝雨冰，羽蟲乃死。心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿……神門絕，死不治。”此言描述的癥狀乃典型的上熱下寒，厥氣來復而導致“心痛否滿”。再查閱王叔和《脈經·脾足太陰經病證》：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤。久久不愈，病四肢不收，黃癉，食飲不為肌膚。以冬壬癸日得之，何也？肝病傳脾，脾當傳腎，腎適以冬王，王者不受邪，脾復欲還肝。肝不肯受，因留結為積，故知痞氣以冬得之。”相互參看這兩段話，痞的形成過程便一目了然， 以干姜黃連黃芩人參湯痞的形成為例，見圖一。
圖1 干姜黃連黃芩人參湯痞的形成圖
此圖也回答了張仲景對于“里”一詞的理解，151條：脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。對于里的含義，李博士[6]認為：“張仲景關于“里”的概念，不是“非表即里”，而是有具體部位，“里”是專指下焦而言。由于下焦是藏津液、營血、精氣之所，因而這些功能失常所引起的相關病證均屬于“里”。”從痞證形成的過程來看，很難說仲景定義的里是專指下焦，筆者團隊認為“非表即里”的認識更為恰當。
1.2“痞證”治療以脾胃為主
仲景書中出現“心下痞”一癥最多，在《傷寒論》中明確“心下痞”的條文一共有14處，《傷寒論》中“心下”指胃乃業界共識，“心下痞”一證仲景治療方法多從調理脾胃入手，代表處方如：三瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、桂枝人參湯。
1.2.1“脅下痞硬”少陽脾胃同治
《傷寒論》96條：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿……，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。' 小柴胡湯中生姜、大棗、半夏、黨參、黃芩、炙甘草、柴胡都可以調解脾胃。僅僅以柴胡為例，《神農本草經》云柴胡：主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精。其他藥物不再枚舉。165條大柴胡湯證之“心下痞硬”治療方法與此同。
1.2.2 胸部痞證治在脾胃
166條：病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。…… 心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。《素問·經脈別論》說：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流經，經氣歸于肺……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”，可見上焦和中焦脾胃的關系非常密切，上焦的疾病可以通過中焦來治療，所以張仲景對于胸部的“痞”一證，不管是用“瓜蒂散”吐，還是用“人參湯”溫，或是用“桂枝生姜枳實湯”散，其藥物治在脾胃無疑。
總之，張仲景對于痞一證的治療圍繞著太陽、少陽（肝）、脾、腎這一主線，使用藥物調解肝脾腎三臟之氣機，治療重點歸于脾胃，是張仲景治療“痞證”的不可撼動的法則。
參考文獻：
[1]王明炯，薛麗君．論《傷寒論》之“痞”（上）［Ｊ］．河南中醫，２０１８，３８（２）：１７５－１７７
[2]關新軍.《傷寒論》第359條疑義解析.國醫論壇.2003年5月18卷第三期：5
[3] 王明炯,王文華.論經方研究的三個重要規律[J]. 國醫論壇,2015,30(4):1-2.
[4] 王明炯,余鈺.論經方中的“辨證論治”思維過程[J].環球中醫藥,2015,8(12):1486-1488.
[5] 王明炯，王文華，伍浪明．《傷寒論》第 １４８條雛議［Ｊ］．河南中醫，２０１６，３６（４）：５６７－５６８．
[6] 李宇銘. 論張仲景的表里概念(下).國醫論壇2011年7月第26卷第4期:1
聽說妄想著恢復中華民族漢唐醫學雄風的仲景門徒們都會毫不猶豫地關注這個賬號，因為它代表著夢想、堅持、努力、和創造！
