中醫經方
太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。(71)
發汗已，脈浮數煩渴者，五苓散主之。(72)
傷寒，汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草湯主之。(73)
中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)
太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸;小便少者，必苦里急也。(127)
蓄水證和蓄血證，現在的教材都是放在太陽病的本證。把太陽病分為表證、里證，表證包括中風表虛證和傷寒表實證，里證就是蓄水證和蓄血證。
蓄水證也就是五苓散證，原文的71條到74條，再加上127條，共五條原文，講得很清楚。其形成是由于太陽表證不解，循經入腑，太陽腑在膀胱，影響到膀胱的氣化，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱不能氣化，水液就停留在膀胱。病人的表現首先是局部膀胱區域的急結脹滿，從西醫學來講，可能有尿潴留，甚至膀胱充盈很厲害。此外還有小便不利，或是量少，或是排泄次數雖多卻量少而排泄不暢。當然，我們在拓展五苓散的臨床運用范圍時，小便不利的概念常可以擴展為所有非正常的小便，也就是說，小便過多也可以叫小便不利。所以，臨床上這條方除了治療小便量少、排泄不暢以外，還可以治療尿量特別多，或者遺尿。病人由于膀胱不能氣化津液，氣不化津，津不上承，所以在上焦會有一定的口渴癥狀，原文描述的比較詳細，有渴、消渴、煩渴，甚至是渴欲飲水、飲入即吐的水逆證。一方面渴得要命，另一方面，讓他把舌頭伸出來，舌苔水汪汪地隨時像要滴下來，即水滑苔，所以這不是真正的津傷，真正的津傷，舌頭是干的，有裂紋，津液很少，跟蓄水證不一樣。所以仲景是用利水的方法來治療這種口渴，以五苓散通陽化氣利水，水一消，膀胱氣化恢復，病人的口渴也就消除了。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行” 。這個過程走完以后，津液才能夠真正地布達，被人體所吸收，所以從津液代謝的角度來講，一定不能忽略膀胱這個腑。當然，病人也可以兼有表證，脈浮、微熱。也可以出現心下痞，是由于水氣內停，導致氣機不暢，影響到中焦胃，出現脹滿的感覺。
五苓散以五味藥作散劑，用白飲合服，白飲就是米湯水。也有人認為仲景所在的地方，那個時候水稻可能不太多，應該是用小米。也有人說中原那里吃面食比較多，像后面講試探除中時用的索餅，其實就是面條所以認為白飲應該是像面湯一類的東西。其實面湯、米湯都沒問題，一般來講，散劑并不好吞下去，容易黏在咽喉或食管壁上，使病人不舒服，所以用有些黏性的流食來送服是比較好的。有人說用水送服也可以，但用米湯水會更好，因為就像服桂枝湯的啜熱稀粥一樣，會有養胃氣的作用，如果兼有表證，米湯水也可以熱服，有一定幫助發汗的作用。現在我們使用五苓散，更多的是變為湯劑，對藥材的浪費比較大，所以很多人主張把中藥材做成散劑，配方以后煮一下，因為藥材和水的接觸面積比較多，溶解得比較好，開方時就不用太大的劑量，節約資源，節約成本，也減輕病人的負擔。散也有“散(sàn)”的意思在里面，中醫認為劑型對功效有一定影響，湯者蕩也、丸者緩也，用散劑是因為要取散水氣的作用。五苓散的五味藥，澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝，其劑量比例以5︰3︰3︰3︰2為最佳，其中澤瀉一定要重用，豬苓、茯苓、白術是第二檔次，桂枝量最小。方中有桂枝，有表證可以用，沒有表證的話，通過苓桂的相合，也起到溫陽化氣的作用。
有人說澤瀉傷腎，實驗研究也的確發現其有一定的肝腎毒性，但是我們不是單純給病人吃澤瀉，我們用的是一個復方，所以要研究的話，不能把它們剝裂開來。而且任何方劑都是對證的，有相應的證候，相應的方劑才會有效，如果沒這個證，不僅方劑的作用發揮不出來，還有可能變成副作用，就像有人研究發現五苓散對正常的動物沒有利尿作用。如果真的是太陽蓄水證，那么用這個方是肯定有效的。
這個方在臨床上最常應用的病證，第一是水腫病人，內有水飲，通過“利”的方法，給水飲找個出路，從小便而出。有的同學問，結胸證也是有水飲，和蓄水證治法不同，有什么區別嗎?結胸證是痛證，有水，但主要是實證。水腫病人大部分還是虛實夾雜證，除了有邪實，還和臟腑功能失調有關。五苓散還可以治療一些腫脹的疾病。有次我在馬來西亞講課，見到一個腦積水的小朋友，頭漲得很大，西醫做了手術，放置了一條引流管，引流到腸腔中，但癥狀還是有。他來找我開藥，我第一方就是五苓散，后來我看了馬來西亞中醫學院原來的老院長黃叔平給他開的方，也是五苓散。我們并不是說五苓散就能完全解決問題，但是通過利水是能夠在一定程度上起到降低顱內壓的作用。
現在也比較盛行用五苓散減肥，治療代謝綜合征。代謝綜合征當然是要減肥的，但是肥胖又有不同類型，不是全部類型都可以用五苓散來減肥。有一類人雖然看上去很胖，但肌肉很緊實，痰濕不明顯，這種用五苓散效果不好。另一類松松垮垮的，脂肪比較多，血糖可能偏高，血壓、尿酸都不正常，或者女性伴有月經不至、多囊卵巢，從中醫辨證來看脾虛痰濕盛的，用五苓散會比較好。所以一定要把握好定位，不僅僅是單純肥胖，一定要痰濕型的才能用，如果沒有痰濕，久用五苓散反而可能傷陰。
五苓散在很多疾病的治療中也作為一個利水的基礎方。例如高尿酸血癥，有很多是脾虛不運，代謝障礙，濁邪排泄不暢通，這種情況我一般都會把五苓散加上去。五苓散也可以加茵陳，稱茵陳五苓散，或加梔子，用以治療黃疸中的陽黃，濕熱發黃中濕重于熱的一類，都有很好的效果。
當然最常用的還有治療小便不利，比如糖尿病尿路感染、神經源性膀胱，小便排出不暢，膀胱收縮無力，有些病人排尿十幾二十分鐘仍然排不干凈，尿潴留，繼發感染，甚至反復感染，形成結石，有些尿排不出來還要進行造瘺，病人很痛苦。但是我臨床上治療很多糖尿病神經源性膀胱在五苓散的基礎上，還要重用補氣溫陽藥，常常加附子、黃芪、烏藥這幾味，以加強能量動力，效果會比較好。一般來說，神經的損傷應該比較難恢復，我治療的很多病人，神經有沒有恢復不清楚，但是癥狀是可以完全消失的，而且療效非常持久。
很久以前我治療了一位老人家，女性，70多歲，當時經常是她的孫女陪她來看病。她的癥狀就非常的典型，小便要半個小時才能尿完，但是不想小便時又會有小便失禁，病人非常辛苦。我就是按上面的思路開的方慢慢地小便就恢復正常了。此后但凡有類似的病人，我都會這樣使用。
I 版權聲明
本文轉載自《傷寒論》臨床十講
作者：李賽美。編輯/劉繼芳
