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植入性心臟起搏器或心臟再同步化治療（CRT）是治療緩慢性心律失常和心力衰竭患者安全有效的方法。隨著對緩慢性心律失常和心力衰竭機制認識的不斷加深以及起搏療法的不斷更新和擴展，心臟起搏和CRT適應證在不斷發展。2021年8月29日歐洲心臟學會（ESC）和歐洲心律協會（EHRA）于European Heart Journal上正式發布了了最新的《ESC：心臟起搏和心臟再同步化治療指南2021》。

新指南概述了自2013版ESC心臟起搏指南發布以來發生的適應癥和起搏方式的改變，修訂了CRT在心力衰竭中的適應癥，更新了經導管主動脈瓣植入術（TAVI）和心臟外科手術術后等特定條件下的起搏指征，并新增了圍手術期管理等多個內容。對此，小編進行了深度解讀！

01 二十五條關鍵信息

1）在評估永久起搏器植入指征時，推薦進行全面和詳細的術前評估。評估內容應包括病史采集和體格檢查、實驗室檢查、緩慢性心律失常相關心電資料及心臟影像學檢查。對于某些經過選擇的患者，可考慮電生理檢查（EPS）和/或基因檢測等額外檢查。

2）對于疑似心動過緩或傳導異常的患者，動態心電監測可用于評估臨床癥狀與心律失常之間的相關性。需根據癥狀發作的頻率和性質以及患者的偏好來選擇合適的心臟節律檢測器類型。

3）對于包括慢-快綜合征在內的病態竇房結綜合征患者，如果明確癥狀是由竇房結功能異常所導致的，推薦植入永久性心臟起搏器。

4）對于竇性心律伴有間歇性或持續性三度或二度II型或高度房室傳導阻滯（AVB）的患者，無論有無癥狀，均推薦植入永久性新昂起搏器。

5）對于永久性房顫伴有間歇性或持續性AVB的患者，推薦植入單腔永久性心臟起搏器。

6）對于暈厥和不明原因跌倒的患者，在考慮起搏治療之前，應采用可行的檢測方法來確定診斷。

7）對于最佳藥物治療（OMT）后仍有心衰癥狀、并且LVEF≤35%、竇性心律且QRS波為完全性左束支阻滯（LBBB）的患者，如果QRS時限≥150 ms時推薦CRT；如果QRS波時限 130-149 ms時，CRT是合理的。對于QRS波為非LBBB的患者，尤其是PR間期正常且QRS時限＜150ms，CRT獲益存在爭議。對于QRS時限＜130ms的心衰患者，除外存在心室起搏的必要性，否則不推薦CRT。

8）用于評估CRT指征的心臟影像學指標多局限于LVEF，但是評估其他因素，如心肌瘢痕范圍、是否存在二尖瓣反流或右室收縮功能障礙等，對于預測潛在無應答以及可能需要額外治療（例如二尖瓣干預）患者十分重要。

9）對于永久性房顫合并心衰癥狀，LVEF≤35%，QRS時限≥130 ms的患者，盡管接受最佳藥物治療仍為NYHA III級或非臥床NYHA IV級，應推薦植入CRT。

10）對于接受CRT的房顫患者，如果不能達到至少90%-95%的有效雙心室起搏時，應考慮房室結（AVJ）消融。

11）對于高度AVB、有心臟起搏指征且合并HFrEF（LVEF<40%）的患者，推薦CRT而不是右室起搏。

12）希氏束起搏（HBP）可導致正常或接近正常的心室激動，是替代右室起搏有吸引力的方案。迄今為止，隨機試驗的數據表明HBP在安全性和有效性方面并不劣于右室起搏。因此，對于預期心室起搏>20%且LVEF>40%的AVB患者，可以考慮HBP。

13）對于接受HBP的患者，應根據具體情況個體化植入備用的右室電極導線。

14）HBP可以糾正部分LBBB，因此在適合的患者中，可以選擇基于HBP的CRT來替代雙室起搏。

15）對于接受HBP的患者，應根據HBP的特殊要求來程控合適的參數。

16）對于沒有存在可行的上肢靜脈通路、高裝置袋感染風險、以及接受血液凈化的患者，應考慮植入無導線起搏器。

17）接受TAVI的患者AVB的風險顯著增加。對于TAVI術后是否行心臟起搏的決策應基于先前存在的和新發的傳導障礙。對于TAVI術后新出現LBBB或已有傳導異常進展的患者，如果尚無心臟起搏適應癥，可考慮動態心電圖監測7-30天或進行電生理檢查。

18）對于因接受心內膜炎或三尖瓣手術而接受外科手術的患者，如果在術前或術后新發AVB，可以考慮在手術期間植入心外膜起搏導線。

19）為降低并發癥的風險，心血管植入式電子設備（CIED）手術前須使用抗生素，首選氯己定-酒精進行皮膚消毒，首選頭靜脈或腋靜脈通路。

20）為盡量減少囊袋血腫和囊袋感染的風險，CIED圍手術期應避免肝素橋接。

21）對于接受CIED二次介入手術的患者，可以考慮使用抗生素洗脫包膜來降低感染風險。

22）對于大多數植入起搏器或CRT的患者，如果沒有心外膜導線、廢棄或損壞的導線或導線適配器/延長線等前提下，在采取了一些預防措施下可以進行MRI檢查。

23）對于植入起搏器或CRT的患者，如果預先制定了個體化的治療計劃和風險分層、并且在放療期間按照推薦意見程控CIED，那么可以接受放射治療。

24）遠程隨訪對于早期發現臨床問題和技術問題是有價值的，并可能允許更長的診室隨訪間隔。

25）對于考慮植入或已經植入起搏器或CRT的患者，術前評估和術后隨訪中應采用以患者為中心的護理和共同決策的原則。

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