《ESC心內膜炎管理指南》時隔8年再更新，編委會為你劃重點！
撰文：Nina
8月25日-28日，2023年歐洲心臟病學會年會（ESC 2023）在荷蘭首都阿姆斯特丹隆重召開，全世界的心血管專家和醫療行業從業者都將目光投向了這一盛會。作為專業的醫學傳媒平臺，“醫學界心血管頻道”記者團隊也已前往參會，將為屏幕前的臨床醫生帶來最新鮮的國際資訊！ 會議的第一天，ESC會務組和指南編寫委員會就放了一個“大招”——在“2023 ESC Guidelines overview”主題會議中公布了5項重磅臨床實踐指南/指南更新。其中就包括了已經8年沒有更新的《ESC心內膜炎管理指南 》。時隔8年，心內膜炎的管理有了哪些變化？讓我們跟隨指南編寫委員會主席Victoria Delgado教授和 Michael A Borger教授的思路，一起來看！ 圖1 Michael A Borger教授（左）和Victoria Delgado教授（右）受邀介紹最新《ESC心內膜炎管理指南》 在正式開始介紹前，Victoria Delgado教授首先重溫了ESC指南的推薦等級和證據級別的概念（圖2、圖3），以便現在和在線的參會者能夠快速理解指南中的推薦策略。 圖2 《2023 ESC心內膜炎管理指南》的推薦等級 圖3 《2023 ESC心內膜炎管理指南》的證據級別 在《2023 ESC心內膜炎管理指南》中，相比2015年的指南更新了34條新建議 ，其中包括抗生素的使用、2023年ESC修改的最新感染性心內膜炎診斷標準、門診胃腸外科抗生素治療和口服心內膜炎治療藥物、心內膜炎的手術時機和手術指征以及具體的臨床方案。 隨后，Victoria Delgado教授展示了《2023 ESC心內膜炎管理指南》的核心管理流程圖（圖4）——她強調，最新的管理流程中不僅總結了心內膜炎的管理路徑，還強調了“心內膜炎團隊 ”在疾病管理中的重要作用。《2023 ESC心內膜炎管理指南》為心內膜炎團隊提供了明確的臨床建議。 盡管指南更新了相當多的內容，但兩位編委會主席并未對其一一羅列，換言之，他們提到的更新內容，值得臨床醫生重點關注。Victoria Delgado教授主要強調了感染性心內膜炎的預防策略、診斷標準和治療流程： 侵入性牙科手術與感染性心內膜炎的發生風險顯著相關。在最新指南中，編委會總結了牙科手術前的預防性抗生素治療方案——2023ESC指南采用了全新的模式，將可能需要接受預防性抗生素治療的患者分為對青霉素/氨芐青霉素過敏和非過敏人群，且對成人和兒童均有推薦。 在2023 ESC指南中，編委會強調了患者教育的重要性，并且對患者教育的內容進行了明 確： 保持良好的牙科衛生：包括使用牙線清潔、早晚刷牙和定期牙科檢查； 保持良好的皮膚衛生：包括減少皮膚損傷風險、關注感染跡象（紅腫、壓痛、膿液）以及避免紋身和穿孔； 在進行任何干預之前，推薦患者將圖6卡片展示給自己的臨床醫生。 在主要標準中，2023ESC指南新增了“影像學陽性”的定義，即通過超聲、心臟計算機斷層掃描（CT）、18 圖7 《2023 ESC心內膜炎管理指南》的診斷標準更新 從診斷標準的更新中不難看出，影像學的重要性正在凸顯，因此在《2023 ESC心內膜炎管理指南》中也對自體/人工瓣膜移植和心血管植入電子設備（CIED）患者的診斷流程： 圖8 《2023 ESC心內膜炎管理指南》自體瓣膜移植患者心內膜炎的影像學診斷流程
圖9 《2023 ESC心內膜炎管理指南》人工瓣膜移植患者心內膜炎的影像學診斷流程 圖10 《 2023 ESC心內膜炎管理指南》CIED患者心內膜炎的影像學診斷流程 在起病早期（2周內）主要采取靜脈抗生素治療、有必要的心臟手術、摘除被感染的移植物或置入物以及感染部位引流術； 起病第10天和/或術后第7天，考慮對患者進行門診腸外抗生素治療（OPTA）或口服抗生素治療，但需先復查經食管超聲心動圖（TOE）； 在起病4-6周，對于感染未能控制的患者繼續使用靜脈抗生素。 圖11《2023 ESC心內膜炎管理指南》抗生素治療流程 《2023 ESC心內膜炎管理指南》還對感染性心內膜炎門診抗生素治療的建議進行了新增： 對于由鏈球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的左側感染性心內膜炎，并接受適當靜脈注射的患者，應考慮門診腸外或口服抗生素治療。抗生素治療至少10天（或心臟手術后至少7天），臨床表現穩定，且無膿腫形成或瓣膜異常的跡象，需要進行TOE（Ⅱa級推薦，A級證據）； 門診腸外抗生素治療不推薦在用于難治性微生物感染所致的心內膜炎患者、肝硬化（Child-Pugh B或C）患者、嚴重的腦神經系統栓塞患者、未經治療的大心外膿腫患者、心臟瓣膜并發癥患者，或其他需要手術的嚴重情況，出現嚴重的術后并發癥的患者和注射吸毒相關心內膜炎患者也不推薦（Ⅲ級推薦，C級證據）。 在對上述重點更新進行梳理后，Victoria Delgado教授將話筒交給了Michael A Borger教授，由他介紹《2023 ESC心內膜炎管理指南》中的外科手術更新： 感染性心內膜炎的手術時機一直是個藝術的話題，《2023 ESC心內膜炎管理指南》將患者分為心衰、難以控制的感染、已發生栓塞或具有栓塞高風險的患者，對每一類患者進行了手術時機的規定（圖12），并按照手術的緊急程度，將其分為危急手術（診斷后24小時內）、緊急手術（診斷后3-5天）和非緊急手術（診斷后5天）。 圖12 《2023 ESC心內膜炎管理指南》手術時機 在手術時機（圖12）中，Michael A Borger教授強調了一個重要的更新：考慮到贅生物≥10mm的患者具有很高的栓塞風險，即使在栓塞跡象的患者中，也推薦進行緊急手術（Ⅱb級推薦）。 除了上面提到的三種患者外，《2023 ESC心內膜炎管理指南》建議對于瓣膜移植術后早期（6個月內）發生心內膜炎的患者進行新的瓣膜置換術和完全清創術（Ⅰ級推薦，C級證據）。 合并卒中的感染性心內膜炎并不少見，神經科評估是這類患者入院后的第一步（Ⅰ級推薦）。若患者存在明顯的意識障礙或恢復的可能性/剩余生活質量極低，則考慮保守或姑息治療。而心源性休克患者則應采取24小時內手術。對于不存在無法控制的感染、心衰或復發性栓塞高風險的患者，應繼續進行非手術的管理策略。 在圖13中可以看到，卒中的類型也將影響手術決策——缺血性卒中患者建議在確診3-5天進行手術，而出血性卒中患者如果由預后較為良好的出血征象（例如出血量較小），也可以考慮進行緊急手術，否則應該進行評估和隨訪，在可能的情況下，推遲手術。 圖13 《2023 ESC心內膜炎管理指南》合并卒中時的手術時機推薦 血培養和影像學檢查是CIED相關心內膜炎的第一步，這部分患者的管理（主要是裝置的取出和再置入）在2015版指南中也有詳細推薦，較為值得關注的是，在《2023 ESC心內膜炎管理指南》中，指南編委會根據革蘭染色陰性/陽性、菌血癥等情況，將患者進行的新的劃分（圖14）。 Michael A Borger教授指出，感染性心內膜炎的管理是一個長期、復雜、持續的過程，除了醫療支持，患者的社會支持對其護理流程的參與也與其預后顯著相關。基于此，《2023 ESC心內膜炎管理指南》提出了患者中心的決策共享模型（圖15），主要包括家庭和照顧者參與、充分考慮患者對治療的偏好、合作護理和協調、信息整合和教育、身體和情感支持以及治療的連續性和平穩過渡。 時隔8年，ESC指南編寫委員會對感染性心內膜炎的管理策略進行了大量的更新。 兩位編委會主席在大會上介紹的重點更新為臨床醫生架構了一個清晰的框架。 不難看出，隨著影像學技術的發展以及學界多學科合作管理模式的深入探索，感染性心內膜炎的管理正在變得現代化、數字化和人性化，這樣的改變最終將造福于所有患者。
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