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劉靖劉嘉慧

北京大學人民醫院

8月25日在阿姆斯特丹召開的歐洲心臟病學會（ESC）年度大會上，《2023ESC糖尿病患者心血管病管理指南》（以下簡稱“新指南”）正式發布，并在Eurpean Heart Journal全文發表。這是自2019ESC/EASD《糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南》發表以來的重大更新，引發全球心血管及代謝領域專家的極大關注。

糖尿病作為一種重要的危險因素，極大地增加了冠心病、腦卒中、心力衰竭、外周動脈疾病等心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的發病風險[1]，死亡風險也顯著增高[2]，需要對這類高危患者進行更嚴密的管理以改善預后。在過去的十年里，多種新型降糖藥物如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（sodium–glucose co-transporter-2, SGLT2）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）受體激動劑及新一代非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑（non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists, MRA）的臨床試驗積累了大量改善糖尿病患者心、腎結局的證據，為這類患者的治療提供了更多的選擇。在此基礎上，此版指南應運而生，將為糖尿病患者的心血管疾病的科學管理提供重要參考。

縱覽新指南，有如下亮點值得關注：

1.返樸歸真，證據為先

2019版指南囊括了糖尿病及糖尿病前期人群，內容龐雜。有關糖尿病前期的概念及意義，一直以來在學術界存在爭議。原因在于糖尿病前期干預心血管獲益證據并不充分。而近年來開展的大量隨機對照試驗為2型糖尿病患者預后改善提供了較為充分的臨床證據，因而新指南聚焦糖尿病（2型糖尿病為主，兼顧1型）患者的心血管病預防與管理，給予相應推薦，符合循證原則。

2.包羅萬象，一文盡覽

新指南內容全面，涵蓋糖尿病患者心血管病預防與管理，包括糖尿病診斷、心血管風險評估及血糖、血壓、血脂、抗栓等，以及2型糖尿病合并冠心病、心力衰竭、心律失常、主動脈及外周動脈疾病、慢性腎臟病等，同時兼顧1型糖尿病與心血管病，可謂糖尿病患者心血管疾病管理的“百寶書”，對于廣大非糖尿病專業的心血管醫師而言，一部指南基本可以了解糖尿病與心血管病管理的核心要義和最新舉措，非常實用。

3.綱舉目張，突出重點

新指南以降低心血管風險為核心管理糖尿病患者。糖尿病患者的心血管風險評估，降糖、降壓、降脂等治療策略均以降低總體心血管風險為目的，相關推薦均以此為考量，是新指南修訂的核心思想。

4.圖文并茂，值得借鑒

新指南采用大量圖片概述糖尿病患者心血管風險評估、診治流程，通過不同色塊進一步區分，并配以簡單文字說明，圖文并茂且簡明扼要、重點突出，極富視覺沖擊力，值得借鑒。

新指南內容非常豐富，但均以降低心血管病風險為核心。以下對新指南中有關糖尿病患者的心血管風險評估、合并心、腎疾病的藥物選擇及減重與生活方式干預等要點進行解讀。

1.糖尿病的篩查與心血管風險評估

CVD患者合并糖尿病的比例較高，有相當比例的CVD患者合并有未被發現的糖尿病，嚴重影響了患者的預后。因此在臨床實踐中，新指南推薦使用HbA1c和/或空腹血糖對所有CVD患者進行糖尿病篩查。同樣地，在所有糖尿病患者中應進行心血管風險評估。如果糖尿病患者存在動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）或嚴重的靶器官損害則分類為很高危，嚴重的靶器官損害主要以腎受累為評估標準，尚不推薦冠脈鈣化或內中膜厚度作為分類依據。對于未合并有ASCVD或嚴重靶器官損害的糖尿病患者，新指南首次推出SCORE2-Diabetes（2型糖尿病特異性風險預測模型），對40-69歲的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者的10年致死和非致死性心梗及卒中風險進行預測。SCORE2-Diabetes結合了傳統心血管疾病風險因素（如年齡、吸煙狀況、收縮壓、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇）與糖尿病特異性臨床信息（如糖尿病診斷時的年齡、HbA1c和eGFR），將患者分為低危、中危、高危、極高危。當然，此評分也并不能涵蓋所有患者，主要是對治療選擇提供參考，在臨床實踐中要注重患者個體化特點。

2.合并心血管疾病患者改善心、腎結局的降糖藥物選擇

考慮到糖尿病與CVD共患病狀態對預后的不良影響，糖尿病的治療不僅僅是血糖控制，更要兼顧預后改善。基于近年來臨床試驗的證據，此版指南對合并有CVD的糖尿病患者的治療建議進行了更新。推薦對合并有ASCVD的T2DM患者應用有循證醫學證據的SGLT2抑制劑（恩格列凈，坎格列凈，達格列凈，索格列凈）和/或GLP-1受體激動劑（利拉魯肽，司美格魯肽，度拉糖肽，efpeglenatide），以降低心血管風險，這獨立于患者的血糖控制水平和其他的藥物治療。如果患者需要額外的降糖藥物，應考慮使用二甲雙胍和吡格列酮治療。

心衰是T2DM患者最常見的心血管疾病的初始表現之一，糖尿病患者發生心衰的風險是無糖尿病患者的2-4倍[3, 4]，合并糖尿病使心衰患者心血管死亡事件增加50-90%[5]。延續2021 ESC心衰指南，推薦對合并糖尿病的慢性心衰患者應用SGLT2抑制劑治療以降低心血管死亡或因心衰住院風險。

糖尿病腎損害是慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）的主要病因，隨著腎損害的加重，CVD風險逐漸增加[6]，新指南建議至少每年通過測量eGFR和尿液白蛋白水平來篩查糖尿病患者是否患有CKD，并對合并CKD的糖尿病患者采取全面的干預措施，包括嚴格的血糖管理（HbA1c盡可能控制在<7.0%），強化降低LDL-C水平，控制血壓水平在≤130/80 mmHg等，以減少微血管并發癥、延緩腎損害及降低CVD風險。建議在eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2的CKD患者中應用SGLT2抑制劑。在eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2、UACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g)或eGFR 25-60 mL/min/1.73 m2、UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g)的患者中，推薦在ACE-I/ARB基礎上應用非奈利酮。此版指南更新了GLP-1受體激動劑的應用適應癥，將eGFR水平放寬至15 mL/min/1.73 m2以上的患者均推薦使用。這些藥物在標準治療的基礎上降低了心血管疾病和腎衰竭的風險。

糖尿病與心房顫動常同時存在，在這種情況下，無論糖尿病類型如何，都極大增加了全因死亡、心血管死亡及卒中、腎臟疾病、心衰的風險[7]。指南首次推薦對65歲及以上的糖尿病患者通過脈搏觸診或心電圖進行房顫篩查，65歲以下的患者也建議進行房顫機會性篩查，特別是存在高血壓等其他危險因素時。

3.減重及生活方式干預

新指南提出生活方式改善是預防和管理T2DM的基本措施，強調患者的自我管理，建議超重或肥胖的個體減重和增加體育鍛煉，必要時使用GLP-1RA減重，對于心血管高危、極高危，BMI在35以上的肥胖糖尿病患者，當生活方式及藥物治療不能帶來進一步體重下降時，可以考慮胃減容手術。此外還推薦采用地中海飲食并輔以橄欖油和/或堅果，以改善代謝和心血管疾病風險。將戒煙作為生活方式干預的首要目標。

糖尿病患病率高、預后差，對人類的生命健康造成了嚴重威脅，新指南立足于循證醫學證據，對糖尿病的全面管理、預后改善提供了臨床指導。未來仍需更多的研究及新技術進一步改善糖尿病患者的預后。

參考文獻：

[1]CHAN J C N, LIM L L, WAREHAM N J, et al. The Lancet Commission on diabetes: using data to transform diabetes care and patient lives [J]. Lancet, 2021, 396(10267): 2019-82.

[2]DI ANGELANTONIO E, KAPTOGE S, WORMSER D, et al. Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality [J]. Jama, 2015, 314(1): 52-60.

[3]KANNEL W B, MCGEE D L. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study [J]. Jama, 1979, 241(19): 2035-8.

[4]NICHOLS G A, GULLION C M, KORO C E, et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update [J]. Diabetes Care, 2004, 27(8): 1879-84.

[5]MACDONALD M R, PETRIE M C, VARYANI F, et al. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme [J]. Eur Heart J, 2008, 29(11): 1377-85.

[6]TONELLI M, MUNTNER P, LLOYD A, et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study [J]. Lancet, 2012, 380(9844): 807-14.

[7]KARAYIANNIDES S, NORHAMMAR A, LANDSTEDT-HALLIN L, et al. Prognostic impact of type 1 and type 2 diabetes mellitus in atrial fibrillation and the effect of severe hypoglycaemia: a nationwide cohort study [J]. Eur J Prev Cardiol, 2022, 29(13): 1759-69.

專家簡介

劉靖

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北京大學人民醫院高血壓科主任，學術帶頭人。長期從事心血管疾病預防與管理，擅長高血壓、冠心病、血脂及心血管代謝異常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管藥物與器械臨床試驗。作為主要執筆人主持撰寫中、英文版《中國中青年高血壓管理專家共識》、《夜間高血壓管理專家共識》，國家衛健委《縣域血脂異常分級診療技術方案》等多部共識、診療規范，撰寫中、英文版《中國心血管病一級預防指南》。現為中華醫學會心血管病分會預防管理學組委員；國家標準化高血壓中心秘書長；中國高血壓聯盟常務理事兼副秘書長；中國醫師協會高血壓專業委員會學科建設工作組副組長；中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會常務委員；中國研究型醫院學會心臟康復專業委員會常務委員；中國老年學與老年醫學學會心血管病分會委員；國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會委員；北京高血壓防治協會心血管代謝醫學專業委員會主任委員；北京慢性病防治與健康教育研究會高血壓專業委員會主任委員；兼任歐洲心臟病學會高血壓委員會委員及歐洲高血壓學會血壓監測工作組委員。現任Journal of Hypertension、Hypertension Research、Clinical Hypertension、《中華高血壓雜志》、《慢性病學雜志》編委；Cardiovascular Drugs and Therapy、Journal of Clinical Hypertension、《中國預防醫學》等期刊審稿人。

劉嘉慧

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北京大學人民醫院高血壓科住院醫師，醫學博士。

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