隨著生活水平提高和飲食結構改變，急性胰腺炎（AP）發病率增加。除了傳統的治療方式，也許今天要介紹的這種方式也值得一試！
講者 | 祝蔭 南昌大學第一附屬醫院消化科
整理 | 鍋包肉
來源 | 醫學界消化頻道
注 | 文中所有圖片均來自于祝蔭老師PPT，版權歸原作者所有
5月12日-14日，由中國醫師協會整合醫學分會、中國健康促進基金會主辦，南京醫科大學第二附屬醫院、和國家消化系統疾病臨床醫學研究中心協辦的第4屆中國整合腸病學學術會議暨2017中國菌群移植大會在江蘇南京舉辦。
本次大會上，南昌大學第一附屬醫院消化科祝蔭老師帶來了《急性胰腺炎的腸道菌群失調及其重建》的精彩演講，演講中，祝老師詳細介紹了急性胰腺炎腸道菌群為何失調又如何重建。下面，小編將祝老師的精彩演講整理出來和大家分享~
隨著生活水平提高和飲食結構改變，急性胰腺炎（AP）發病率增加。大多數AP患者病程呈自限性，20%~30%臨床經過兇險，總體病死率為5%~10%，重度急性胰腺炎（SAP）發病率高達30%~50%。
臨床上常將AP分為以下三類：輕度（MAP）：無器官功能衰竭，也無局部或全身并發癥；中度（MSAP）：有短暫性器官衰竭（＜48h）或有局部全身并發癥；重度（SAP）：有持續性器官衰竭（＞48h）。
調節腸道微生態與治療急性胰腺炎到底有何關系？
腸道微生態與人體健康和疾病的關系
腸道微生態的改變與胃腸道疾病（IBD、IBS、結直腸癌）、胃腸外疾病（代謝性疾病、自身免疫性疾病、神經系統疾病）有關。
有研究顯示，ICU患者急性期腸道菌群結構發生動態變化，主要表現為擬桿菌門/厚壁菌門比例失調，該變化與患者的預后有關。在AP患者發病早期，已經發生腸道微生態的變化，伴隨著有益菌屬的減少和條件致病菌的明顯增多。
一、AP患者腸道微生態改變
研究顯示，AP患者腸道菌群結構與正常人顯著分離，與正常人相比，AP患者腸道軍區α多樣性明顯降低。
門水平，AP患者：擬桿菌門下降，變形菌門、疣微菌門、梭菌門上升；
屬水平：雙歧桿菌、普氏菌屬、擬桿菌屬、Blautia下降；埃希菌屬、腸球菌屬、不動桿菌屬、芽孢桿菌屬上升。
不同病因AP患者腸道菌群的差異
門水平：酒精性AP梭菌門顯著增加；
屬水平：膽源性AP擬桿菌屬明顯減少，腸球菌屬明顯增加。
酒精性AP梭菌屬明顯增加，瘤胃求菌屬明顯增加。
不同病情分級AP腸道菌群的差異：與MAP相比，SAP患者雙歧桿菌、乳酸桿菌和柔嫩梭菌下降，芽孢桿菌、乳球菌和寡單孢菌上升。
不同病情分級AP腸道微生物群落間相互關系：SAP患者腸道菌群結構更加復雜、腸道菌群結構紊亂程度更嚴重，特異性腸道菌群結構和群落關系可能在AP發生及病情進展中發揮一定作用。
二、腸道微生態失衡在AP并發感染中的作用
動物實驗和臨床研究顯示：
動物模型中敗血癥小鼠肺部菌群發生顯著改變，且與腸道菌群存在明顯的相似性。
ARDS患者較正常人肺部菌群發生顯著改變，且與血清TNF-α存在明顯的正相關。
有學者由此推測，腸道內細菌的移位可能參與膿毒血癥和ARDS的發生。
胰腺壞死感染的可能途徑包括：
各種內源性感染即血源性感染（經腹腔、門靜脈、淋巴管或血液擴散到胰腺）和腸道系統感染（經共同通道返流入胰管道胰腺組織內）及腸源性感染。
其中腸源性感染又有：
腸黏膜屏障破壞，免疫防御功能減弱，腸道內細菌移位。
腸源性革蘭氏陰性菌，已鑒定為胰腺感染最常見的病原菌，表明腸道細菌易位是胰腺感染的主要途徑。
那么SAP發生腸道細菌移位的病理機制又是什么呢？
腸黏膜屏障功能的破壞、通透性增加是細菌易位的重要機制：SIRS相關的缺血和活性氧（ROS）釋放導致腸黏膜損傷，腸黏膜微循環障礙、腸道黏膜的完整性、絨毛結構改變；腸道動力異常，腸道蠕動減少，細菌過度生長，細菌透過腸壁遷移。
AP病程早期腸道微生態失衡是否為AP腸黏膜屏障功能障礙、腸功能障礙的使動因素？是否與AP后期并發感染有關？
研究顯示有益菌具有穩定腸黏膜屏障和抗炎功能，雙歧桿菌和柔嫩梭菌是目前比較公認的腸道內有益菌，這兩種細菌主要功能如下：
雙歧桿菌可通過穩定腸黏膜緊密連接蛋白從而保護腸黏膜屏障和降低壞死性結腸炎的發生。
柔嫩梭菌不僅可增強DSS結腸炎小鼠腸黏膜屏障功能，而且其分泌MAM蛋白具有一定的抗炎作用，血清和腸道IL-6和IFN-γ水平均明顯下降。
AP后期并發感染者早期腸道菌群也發生變化：繼發感染者有益菌種如雙歧桿菌屬和柔嫩梭菌屬減少，埃希氏菌屬增加。
那腸道菌群變化與炎癥和腸道障礙有無相關性呢？
雙歧桿菌與TNF-α、DAO呈顯著負相關；
糞群菌屬與IL-1β顯著正相關；
腸球菌屬、變形桿菌屬、假單胞菌屬與TNF-α顯著正相關。
腸道菌群失衡可能參與AP炎癥反應和腸黏膜屏障損壞。
三、重建腸道微生態，防治AP感染并發癥
合理使用抗生素，保護腸道正常菌群
1.指南：預防性應用抗生素不能顯著降低病死率
非膽源性AP不推薦使用；
無感染依據的MSAP和SAP不推薦預防性使用；
膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應常規使用。
2.避免預防性使用抗生素，以保護腸道正常菌群，保持生物屏障完整。
3.發生感染后，盡量取得藥敏結果，避免長期超廣譜抗生素使用，以延緩耐藥菌，尤其是多重耐藥菌的形成。
避免過度抑酸，保護腸道正常菌群
1.生理上胃酸有抑制殺滅上呼吸道來源細菌的作用。
2.胃酸缺乏時胃內細菌可明顯增加，尤其老年人。
3.質子泵抑制劑（PPI）強效抑酸，長期服用可并發小腸細菌過生長（SIBO）。
近年研究表明，PPI的長期服用可通過改變腸道正常菌群而影響腸道的生物屏障，使腸源性感染風險增加。
國內外指南：微生態抑制劑在SAP中的應用
2013年IAP/APA指南：不推薦使用益生菌預防AP的感染性并發癥（ 1b，高度共識）。
2013中國急性胰腺炎診治指南：益生菌可調節腸道免疫和糾正腸道菌群失調，從而重建腸道微生態平衡，但目前對SAP是否應該使用益生菌治療尚存在爭議。
關于益生菌的研究，也經過了多次變遷：
2007年以前動物實驗和初期臨床研究均顯示：益生菌或可減少感染并發癥從而改善SAP病情；2008年多中心RCT結果則認為益生菌增加死亡風險。2008年的這項研究結果引起了全世界對益生菌安全問題的廣發關注，甚至叫停了一些正在進行的微生態制劑相關的臨床試驗。
隨后多位學者對2008年的多中心RCT進行評價，并提出質疑，認為實驗組之所以死亡率高可能與實驗組腸缺血發生率高相關，與試驗設計存在較大缺陷有關。2012年回顧性分析顯示益生菌既無益也無害，該團隊2012年對原研究的資料再次回顧性分析，結果發現對于預測為SAP且無器官衰竭的患者給予益生菌治療后，患者未出現有益或有害的影響。
2016年，最新的再評估文章，對之前的多中心RCT進行了重新評估，解釋了為什么益生菌可能增加患者死亡率，并就未來如何防止增加死亡率增加了建議。
微生態治療的AP的幾點建議：
研究提出三點建議：
通過減少多糖的攝入，從而限制腸道自身菌群的過速增長。
大劑量益生菌的使用（10 12-10 14 CFU/day），并不添加輔料。
起病初期，盡早應用益生菌，防止腸道自身菌群的過度生長。
重建腸道微生態-糞菌移植的優點：它是一種益生菌制劑，糞菌中有益菌數量多、活性強；來源于健康人，與人體腸道內微環境更相符；糞菌更易在腸道內定植；糞菌包含細菌有益代謝產物和生物活性物質；安全性高，價格低廉，無嚴重不良反應。
四、病例分享
祝老師還分享了幾個病例，跟大家分享下~
病例一：
病例二：
病例三:
FMT前后AP患者腸道菌群的改變：FMT后患者腸道菌群向正常供者方向靠近，可糾正之前一些細菌的失調，使其接近于正常人，但每個患者對FMT的敏感性不同。
小結
1.AP患者存在腸道微生態失衡
腸道菌群結構α多樣性明顯下降，有益菌如雙歧桿菌，柔嫩梭菌減少而有害菌大腸埃希菌等明顯增加；
早期腸道菌群失衡與AP病情輕重有一定關系；
腸道菌群失調與AP腸黏膜屏障損傷和炎癥反應及感染發生可能有關。
2.注意保護AP患者腸道微生態，合理使用抗生素、PPI。
3.益生菌、FMT在AP治療中的確切療效有待進一步研究確定。
