臨床中，糖尿病患者甲狀腺功能異常的風險增加，甲狀腺疾病也可使糖尿病惡化，甚至誘發臨床危象。今天，我們就來“818”糖尿病與甲狀腺疾病那些剪不斷、理還亂的“羈絆”！
來源：中國糖醫
審稿：江蘇省中西醫結合醫院 劉超 教授
甲狀腺疾病、糖尿病（DM）均為臨床上常見的內分泌代謝性疾病，發病原因通常是自身免疫功能發生異常或基因易感性發生改變。臨床中，甲狀腺疾病和DM經常會一起出現，流行病學研究顯示，DM患者中甲狀腺功能異常的發生率明顯增高，約為12.5%，是非DM患者的2～3倍，其中以亞臨床甲減最常見。
作為最大的內分泌腺體，甲狀腺承擔著調節機體能量代謝的主要功能，而血糖則是提供機體能量的第一要素。所以，一旦甲狀腺發生疾病，就會使血糖受到牽連。相反，糖尿病亦會導致甲狀腺疾病的發生和發展。而有些自身免疫性疾病更會同時涉及到甲狀腺和胰島，使得機體罹患自身免疫性甲狀腺疾病和糖尿病兩類疾病。
本文將和廣大醫生朋友們一同梳理甲狀腺疾病和DM這對“冤家”間的關系，了解它們剪不斷、理還亂的“羈絆”。
一、長期大量給予甲狀腺激素可損害胰腺
甲狀腺激素與糖代謝關系的研究已有相關報道。早期研究發現，短期內給予胰腺部分切除的狗相對高劑量的甲狀腺干粉，可誘導高血糖發生，終止給予后逆轉，而長期給予則出現不可逆的DM狀態，提示長期大量給予甲狀腺激素可引起胰島損傷。
二、不同甲狀腺疾病與DM的關系
（1）甲亢
甲亢患者常合并糖代謝異常或DM，發生率約為1.7%～65.0%。合并甲亢的嚴重程度、病程和原有基礎疾病是影響糖代謝結果的根本因素。
甲亢時，甲狀腺激素對胰島功能有雙重影響，既改變機體對胰島素的敏感性，又加快胰島素降解。當甲狀腺激素升高時，胰島B細胞功能減低，拮抗胰島素的物質增多。因此，甲亢患者應常規進行糖代謝檢查，并定期隨訪，部分患者可進一步篩查糖負荷后胰島素及自身免疫介導的DM相關抗體。
甲亢伴DM的癥狀可能與高糖、高滲狀態相混淆，容易被忽略；在接受胰島素治療時，胰島素的使用量會比實際需要量增大。
（2）甲減
甲減本身可改善高血糖，但機制尚不清楚，且相關研究有限。與甲亢相反，甲減時肝糖輸出、糖異生和外周葡萄糖利用均減少。動物實驗發現，甲減鼠胃腸道吸收葡萄糖減慢，從而改善高血糖。
甲減患者葡萄糖轉換降低，提示該類患者存在低血糖傾向，可能是因為全身代謝速度減慢的緣故，臨床工作中需警惕發生這種低血糖的危險。
（3）甲狀腺結節
對660例DM患者的調查發現，其中有合并甲狀腺結節者221例，患病率高達33.5%。DM可引起甲狀腺激素等多種內分泌激素異常分泌，導致DM患者甲狀腺結節的發生率高于普通人群。但不必驚慌，甲狀腺結節多數為良性，僅少數為惡性。
胰島素抵抗程度與甲狀腺結節的發生也相關，因為胰島素抵抗可導致代償性胰島素分泌增加，胰島素本身也是一種甲狀腺生長因子，可誘導多種細胞包括甲狀腺細胞的生長及增殖，進而引起甲狀腺功能及結構的異常。
另一方面，胰島素對甲狀腺的形態產生影響。胰島素抵抗人群甲狀腺結節發病率升高，結節體積增大。成人1型糖尿病伴有甲狀腺超聲異常者表現以低回聲甲狀腺形態異常多見、體積比健康人的增大。
高齡、高BMI、高空腹血糖及女性是DM合并甲狀腺結節的危險因素，臨床醫生應對此有所考慮。
（4）甲狀腺癌
這方面的研究相對較少，但在已發表的幾項研究中均發現，女性DM患者甲狀腺癌的發病風險不同程度地升高，而男性DM患者無變化或者無顯著的升高。
根據流行病學研究結果，DM與甲狀腺癌相關的危險因素包括體質指數、胰島素水平升高、高水平的TSH、長期的高血糖和高甘油三酯、維生素D缺乏癥，以及降糖藥物比如胰島素和磺脲類藥物。
三、甲狀腺疾病增加DM并發癥與心血管疾病風險
甲狀腺疾病不但影響糖代謝，也會影響脂肪、蛋白質代謝，加重代謝紊亂，促進DM及其并發癥的發展。
甲亢會增加DM患者心血管疾病的風險，甲亢和亞臨床甲亢患者發生房顫的相對風險和心血管死亡率均顯著增高。
甲減會增加心血管功能異常和動脈粥樣硬化的風險。 一項納入1149例老年女性的研究發現，校正年齡后，大動脈粥樣硬化患病風險(OR=1.7，95%CI 1.1～2.6)及心梗患病風險均增加（OR=2.3，95%CI 1.3～4.0）。該結果提示，亞臨床甲減是致老年婦女動脈粥樣硬化和心梗的獨立危險因素。
探索亞臨床甲減和心血管風險關系的薈萃分析發現，存在較高TSH水平的亞臨床甲減患者，尤其是TSH＞10 mIU/L時增加了冠心病事件及冠心病死亡風險。
甲狀腺激素水平對糖脂代謝紊亂、動脈粥樣硬化心血管風險、胰島素抵抗等方面均具有廣泛而復雜的影響。甲狀腺疾病和DM互相影響、互相作用，DM患者甲狀腺功能異常的風險增加，甲狀腺疾病可使DM惡化，甚至誘發糖尿病酮癥、低血糖事件等臨床危象。因此，在甲狀腺疾病患者中篩查糖代謝異常，在DM人群中定期隨訪甲狀腺功能十分重要，臨床醫生需要牢記！
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