2015 年 11 月 NEJM 發表了一篇由美國加州大學 Stein 教授和加拿大馬尼托巴大學 Sareen 教授撰寫的綜述，就該疾病的特點、治療策略、臨床建議等進行了全面詳實地闡述，并在文末報道了一例典型患者。
作者在文章開頭特別強調，廣泛性焦慮癥可能讓人望文生義地理解為焦慮的對像沒有特異性，這樣的特征其實更符合「廣泛性擔憂癥（generalized worry disorder）」，一種被美國精神病學協會《精神疾病統計與診斷手冊》第五版考慮但沒納入的疾病，廣泛性焦慮癥的相似之處在于核心癥狀也包含過度擔心。
1. 流行病學方面，調查顯示美國人群上一年度的患病率估計為 3.1%，終生患病率 5.7%，且女性患病率約為男性的 2 倍。疾病高發年齡尚有爭議，成年早期和老年較多見。
2. 本病為慢性疾病，診斷所需病程標準最短為 6 個月（見下），大部分病人在尋求治療前已經有數年病史。
3. 病人較少主訴擔心，而是頭痛或胃腸道疼痛等軀體癥狀，兒童則多主訴反復腹痛和其他可使他 / 她不用上學的軀體癥狀。
1. 過度焦慮和擔心多種事情，并且持續已至少 6 個月；
2. 很難控制擔憂；
3. 焦慮和擔心與下列六種癥狀有關，成人至少三項，兒童僅需一項：坐立不安、緊張或煩躁，易疲勞，注意集中困難，易激惹，肌肉緊張，睡眠紊亂；
4. 焦慮、擔心或相關軀體癥狀引起臨床顯著痛苦或重要功能損害；
5. 干擾不是由物質使用或軀體疾病的作用所致；
6. 干擾無法由其他精神障礙更好地解釋。
注意： 診斷廣泛性焦慮癥必須表現出所有列舉的特征。該診斷引用自美國精神病學協會《精神疾病統計與診斷手冊》第五版。
1. 健康焦慮障礙（曾稱為疑病癥）的先占觀念局限患某特定疾病的；
2. 強迫癥的窮思竭慮與不合理的信念有關（如對污染的信念），并常出現強迫行為（如洗手）；
3. 社交焦慮癥的恐懼和擔心在于他人的詳細審查，或者是與他人交流或當眾的行為舉止產生的尷尬；
4. 驚恐障礙的焦慮是突然的、意料外、短暫的恐懼發作和軀體癥狀；
5. 創傷后應激障礙的焦慮始于既往的嚴重精神創傷史，后續仍與創傷事件有關。
廣泛性焦慮癥的病人患其他精神和軀體疾?。ㄈ缏蕴弁础⑾?、慢性阻塞性肺病和炎癥性腸病）的風險增加；約 35% 的病人用酒精和藥物自行減輕焦慮癥狀，從而增加酒精或藥物濫用的風險；雙胞胎研究提示本病有中度遺傳風險，約 15%~20%。鑒于共病的高發病率，治療中要注意潛在的復雜心理和軀體癥狀，這些可能和主要疾病癥狀相互作用。
抑郁癥是廣泛性焦慮癥的常見共病，兩者有許多癥狀（如疲勞和失眠）相同。不同的是，抑郁癥會持續興趣缺失（無法體會快樂），病人可能感到絕望。廣泛性焦慮癥病人常常表示無助，蓄意自我傷害（包括自殺企圖）的風險增加。
該病病程遷延，患者在感到壓力很大的時期可能出現抑郁發作，表現為「焦慮型抑郁」。疾病風險因素包括女性、低社會經濟狀態和童年的不幸經歷（如家庭暴力、疏于照顧、照養問題、酒精依賴和藥物濫用，軀體虐待或性虐待）。
廣泛性焦慮癥病人對不確定性難以耐受的心理模式為特點，病人傾向消極應對不確定的場景。功能神經影像學研究表明本病病人部分邊緣系統（如杏仁核）激活增加，前額葉皮質激活減少，且上述區域間的功能性聯系減少。
初步的研究數據表明有效治療可能修復腦內這些功能異常，如認知行為治療后高代謝的杏仁核激活減少，對不確定性的不耐受也相應減少。
1. 評估與管理
當病人出現失眠、抑郁情緒、長期胃腸道和其他疼痛癥狀或其他無法解釋的反復擔憂健康時，醫生有必要詢問「你是否過分擔心細小問題？」。
廣泛性焦慮自評量表（GAD-7）常用于篩查本病和縱向監測治療結果（表 1），對疑似病例詢問其是否使用酒精或藥物以減輕焦慮或緊張，并篩查抑郁和自殺風險。
表 1：廣泛性焦慮自評量表
2. 生活方式
病人開始藥物或心理治療前，應指導其獲取有關焦慮障礙的正確信息資源（如美國焦慮與抑郁學會）。鑒于失眠是廣泛性焦慮癥的突出癥狀，應鼓勵病人練習積極的睡眠習慣（如保持規律的睡眠作息，避免夜間吸煙或使用尼古丁，避免睡前飲酒和長時間使用發光屏設備如智能手機、筆記本電腦和電視）。
開始治療時，作者推薦采用階梯治療（表 2），初始治療的選擇主要根據病人偏好（大部分病人選擇心理治療）。非精神科的內科醫師常對這些病人開具處方藥，對他們應監測治療結果。選擇心理治療或復雜藥物治療方案的病人需轉診，期間主治醫師應鼓勵支持病人的心理治療工作。
3. 藥物治療
藥物治療可減輕疾病癥狀和失能，并改善健康相關生活質量。大部分抗抑郁藥物（但不是全部）、部分苯二氮卓類、普瑞巴林、丁螺環酮是有效的，選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和 5- 羥色胺 - 去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）通常是本病的一線藥物治療，反應率為 30%~50%。
最近的一項薈萃分析發現此類研究存在發表偏倚但效應量不至于有系統偏差，故藥物選擇應基于費用和病人的既往反應，或醫生對特定藥物的熟悉程度。
SSRIs 和 SNRIs 可使用治療抑郁癥的相同劑量、同樣的期望反應時間（4~6 周）、防護措施和潛在不良反應；治療兒童和青少年焦慮障礙時，應在有經驗的治療師進行心理治療失敗后，按照循證基礎逐漸加量。
表 2：廣泛性焦慮癥的階梯治療管理方式
隨機對照研究表明新型抗抑郁藥物維拉佐酮有效，但廣泛性焦慮癥病人使用該藥是否比 SSRIs 或 SNRIs 具有優勢尚無證據。
同時，作者也不推薦使用普瑞巴林、沃替西汀和抗組胺藥物如羥嗪，因為在研究中沒有持續證據。三環類抗抑郁藥物如丙咪嗪，效果雖類似于 SSRIs，但安全性較低，因而可能在 SSRIs 或 SNRIs 無反應的病人中使用。
表 3 廣泛性焦慮癥的常用治療藥物
當病人對 SSRIs 或 SNRIs 無反應，或無法耐受這些藥物的不良反應，或當臨床表現因共病而復雜（例如物質使用障礙或自殺）時，可轉診精神科醫生。
此時可用替代或增效治療，包括丁螺環酮（非苯二氮?類藥物，非抗抑郁藥氮雜螺酮類藥物，似乎只對廣泛性焦慮癥有效而對其他焦慮障礙無效）、普瑞巴林（雖未被 FDA 批準用于廣泛性焦慮癥，但已在隨機臨床試驗中顯效）、喹硫平（未經 FDA 批準用于廣泛性焦慮癥，但有隨機試驗數據的支持）。
使用喹硫平或其他非典型抗精神病藥物治療應謹慎進行，鑒于藥物對代謝的作用，需密切監測病人體重、脂肪水平和糖化血紅蛋白水平。
苯二氮?類藥物如地西泮和氯硝西泮（兩者均為長效制劑）也可用于廣泛性焦慮癥中，但因顧慮誤用與藥物依賴而未得到一些醫生的使用。許多專家認為密切監測使用苯二氮?類藥物是藥物無效或副反應較重病人（如當前或過去無酒精或物質濫用問題者）的合適選擇。
4. 心理治療
廣泛性焦慮癥的心理治療技術包括認知行為治療、心理動力治療、內觀治療和放松治療，其中認知行為治療的研究證據最強是一線治療方式。認知行為治療認為病人過度估計所處環境的危險困難，害怕不確定性，低估其處理能力。該治療包括認知重建以幫助病人理解其擔心適得其反，暴露治療使病人學到其擔心和回避行為可塑，然后是放松訓練。
認知行為治療的結構是：個體治療，每周一次，60 分鐘，共 12~16 次；團體治療，8~12 次，每周一次，雖然這種管理焦慮的方式比藥物治療（停藥后則治療作用消失）維持更久的效果，但目前尚缺乏比較認知行為治療和藥物治療的頭對頭試驗的長期隨訪數據。
作者在結尾部分根據本文的策略對一例典型案例給出具體臨床建議。
一名 46 歲已婚女性主訴為失眠、頭痛、肌肉緊張和背痛，長期擔心包括健康、經濟、工作在內的多種生活場景，焦慮加重與子女離家上大學相關，因此每天飲酒緩解緊張感、幫助睡眠。該患者去年因軀體癥狀已多次來訪，此時應如何建議？
根據患者的情況，首先按照階梯治療方法（表 2），醫生應對其癥狀（使用標準量表如 GAD-7）、共病、失能水平和自殺風險的詳細評估，給予改變生活方式的建議，包括鍛煉、睡眠習慣和減少咖啡因攝入，注意強調不使用酒精減輕焦慮癥狀。
合理的初始治療可以是 SSRI 或 SNRI，根據病人偏好選擇認知行為治療或心理 - 藥物聯合治療。本例有酒精使用減輕焦慮的病史，應避免苯二氮?類藥物。
監測治療結果， 若治療 3 月后未見改善（與治療前評分相比 GAD-7 評分減少 50% 及以上），則給予不同治療方案或選擇增效治療，并強烈建議患者向精神健康專家尋求幫助。
1. 廣泛性焦慮癥的特征是持續焦慮和不可控的擔心至少 6 個月；
2. 本病常與抑郁、酒精和物質濫用、軀體疾病中一項或多項疾病相關；
3. 初級保健機構的病人常常表現為如頭痛、肌肉緊張、胃腸道癥狀、背痛和失眠等軀體癥狀；
4. 應用簡明有效的廣泛性焦慮自評（GAD-7）量表作為篩選工具和治療反應；
5. 廣泛性焦慮癥的一線治療是認知行為治療、選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或 5- 羥色胺 - 去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）的藥物治療，或認知行為治療聯合一種 SSRI 或 SNRI。普瑞巴林和丁螺環酮是二線或增效治療藥物；
6. 雖然對長期使用苯二氮?類藥物有潛在的誤用和長期使用認知方面副作用的顧慮而備受爭議，但這些藥物仍可在嚴謹監測下對合適的難治性病人長期使用。
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編輯：李娜
