一、圍產(chǎn)期精神障礙概述
圍產(chǎn)期指懷孕28周至產(chǎn)后1周這一分娩前后的重要階段。在此期間，產(chǎn)婦可能受到心理、生理、社會、家庭等各方面因素的影響，進(jìn)而罹患不同類型的精神障礙。
流行病學(xué)證據(jù)表明，孕期的精神社會應(yīng)激、緊張的生理活動等是早產(chǎn)低體重兒等不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險因素。孕婦在孕期內(nèi)的心理焦慮、抑郁等不良情緒導(dǎo)致的心理應(yīng)激可導(dǎo)致母體內(nèi)分泌的變化，母體與胎兒相互作用，促使胎盤產(chǎn)生促進(jìn)胎兒發(fā)育成熟的活性因子，加快胎兒成熟，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)。
國外此方面的相關(guān)研究較多。Hilmert等研究發(fā)現(xiàn)，孕期壓力感、焦慮類型與孕周長短明顯相關(guān)。與足月產(chǎn)組相比，早產(chǎn)組女性焦慮和應(yīng)激水平明顯上升。早產(chǎn)兒各器官未完全發(fā)育成熟，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、腦室內(nèi)出血等疾病，約15%的早產(chǎn)兒在新生兒期死亡。同時，早產(chǎn)兒也使得新生兒傷殘率有所提高。
孕產(chǎn)期婦女的精神障礙可對新生兒的質(zhì)量造成顯著影響，對新生兒的發(fā)育也具有潛在影響。研究表明，兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病與圍生期危險因素密切相關(guān)，母孕期情緒、新生兒出生時缺氧、早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等因素相對較高。
二、圍產(chǎn)期精神障礙個論
圍產(chǎn)期精神障礙可分為以下幾大類：進(jìn)食障礙、心境障礙、焦慮障礙、精神病性障礙、產(chǎn)后精神病及人格障礙等。
（一）進(jìn)食障礙
主要為神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食癥。圍產(chǎn)期進(jìn)食障礙對于產(chǎn)婦雖無直接影響，但是飲食干預(yù)在治療圍產(chǎn)期心理障礙方面有巨大的潛力。圍產(chǎn)期進(jìn)食障礙可能是其他類型精神障礙共同作用的結(jié)果，并與其他精神障礙共病。在圍產(chǎn)期心理干預(yù)治療方面，進(jìn)食障礙仍有待進(jìn)一步研究。另外，國內(nèi)的進(jìn)食障礙診療指南即將問世。
（二）心境障礙
情感障礙也被稱為心境障礙，圍產(chǎn)期情感障礙包括圍產(chǎn)期抑郁癥和雙相情感障礙，廣義上的情感障礙還包括心境惡劣。此前，抑郁和雙相障礙均從屬于心境障礙；而在DSM-5中，兩者已從心境障礙中分離出來，成為22個獨(dú)立診斷門類中的疾病。但總體而言，無論是抑郁、雙相障礙還是心境惡劣，在圍產(chǎn)期婦女中出現(xiàn)的比例并不低。
情感障礙的臨床表現(xiàn)主要為抑郁和躁狂兩種極端心境。國內(nèi)流行病學(xué)所報道的產(chǎn)前抑郁癥發(fā)病率在12%左右，產(chǎn)后抑郁發(fā)病率為3.8%-16.7%。西方社會流行病學(xué)研究顯示，產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁發(fā)病率分別為5-33%和10-15%。產(chǎn)后抑郁多在產(chǎn)后兩周內(nèi)發(fā)病，但在產(chǎn)后4-6周癥狀較為明顯。
研究表明，產(chǎn)前抑郁的相關(guān)危險因素為高齡、低收入、家庭關(guān)系緊張、缺乏社會支持。產(chǎn)后抑郁的相關(guān)危險因素為產(chǎn)前抑郁、嬰兒性別、不良坐月子方式、家庭與婚姻關(guān)系緊張等。需要指出的是嬰兒性別這一因素，在大城市影響有限；但在農(nóng)村地區(qū)，這一因素的影響不容忽視。
產(chǎn)后抑郁癥的臨床表現(xiàn)與一般意義上的抑郁癥較為類似，包括心情壓抑、沮喪、感情淡漠、不愿與人交流，甚至與丈夫產(chǎn)生隔閡，不僅影響產(chǎn)婦的健康，危害產(chǎn)婦及嬰兒，且對婚姻、家庭和社會造成影響。
研究顯示，產(chǎn)后抑郁癥患者血漿中的游離色氨酸濃度普遍偏低，而情感障礙的程度和游離色氨酸的水平呈負(fù)相關(guān)，即產(chǎn)后出現(xiàn)的抑郁越嚴(yán)重，血漿中游離色氨酸的水平就越低，最終導(dǎo)致腦內(nèi)5-HT水平降低。這種生物化學(xué)改變或引起抑郁癥的發(fā)生。另有國外相關(guān)研究表明，高達(dá)50%的雙相情感障礙患病婦女在圍產(chǎn)期有復(fù)發(fā)風(fēng)險，可見圍產(chǎn)期往往是雙相情感障礙不可忽視的內(nèi)因子。
目前較常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括1994年美國精神病學(xué)會在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-IV）中制定的“產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)”、國際疾病分類第10版（ICD-10）中抑郁障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床工作中，通常使用SDS、HAMD、MADS、BDI等臨床量表進(jìn)一步評估抑郁。另外，包括9個條目的患者健康問卷（PHQ-9）使用也較多，該量表的特點(diǎn)在于與DSM-IV及DSM-5的癥狀標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)。
（三）焦慮障礙
出于對分娩過程的恐懼及對新生兒的擔(dān)心等原因，圍產(chǎn)期婦女常出現(xiàn)焦慮障礙。孕婦的焦慮在很多情況下是可被理解的，適當(dāng)?shù)慕箲]也可提高機(jī)體的應(yīng)激能力，而過度的、影響社會及機(jī)體功能的焦慮則被視為病態(tài)。臨床上可將圍產(chǎn)期焦慮障礙細(xì)分為強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、廣泛性焦慮障礙和特定恐懼癥等。國外的相關(guān)患病率報告為4.5-15%。
焦慮障礙的臨床表現(xiàn)中，核心癥狀包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、記憶/注意障礙及抑郁心境，軀體方面則包括肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系癥狀、植物神經(jīng)癥狀等。
90%的孕婦會對分娩疼痛、產(chǎn)房、產(chǎn)程生理變化如宮縮等感到恐懼，而對順產(chǎn)懷有恐懼心理的孕婦產(chǎn)后繼發(fā)其他心理障礙的風(fēng)險是正常孕婦的2倍。越來越多的女性在分娩后會經(jīng)歷PTSD。需要指出的是，國內(nèi)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了應(yīng)激的“異乎尋常”及“創(chuàng)傷性”，但在國外卻并非總是如此。對于婦女而言，分娩本身正是一種可以觸發(fā)PTSD的經(jīng)歷。另外，產(chǎn)后婦女的強(qiáng)迫癥和廣泛性焦慮障礙相關(guān)報道患病率一致遠(yuǎn)高于一般婦女。
各型焦慮障礙均會表現(xiàn)為產(chǎn)前或產(chǎn)后的過度焦慮，可導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)的去甲腎上腺素分泌量明顯減少，其他內(nèi)分泌激素水平也出現(xiàn)異常，宮縮程度降低，產(chǎn)程延長；而產(chǎn)程的延長或?qū)е滦律鷥撼霈F(xiàn)缺血、窒息、感染，還可進(jìn)一步導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率的增加。
圍產(chǎn)期焦慮障礙可依據(jù)DSM-IV、ICD-10進(jìn)行診斷，同時配合典型病史、臨床特點(diǎn)、SAS、HAMA等進(jìn)行病情評估及疾病分型。與PHQ-9類似，廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）同樣與DSM-IV及DSM-5焦慮癥狀標(biāo)準(zhǔn)配套，可參考使用。
（四）產(chǎn)后精神病
產(chǎn)后精神病是圍產(chǎn)期精神疾病的一種特殊類型，又名產(chǎn)褥期精神病（ICD-10）。將近三分之二的圍產(chǎn)期精神病患病婦女可能在產(chǎn)后兩周內(nèi)復(fù)發(fā)。產(chǎn)后精神病復(fù)發(fā)與女性偏執(zhí)、好大喜功、情緒不穩(wěn)定和困惑等個性密不可分。這些個人情感往往使產(chǎn)后婦女的感知功能產(chǎn)生戲劇性的變化，從而促使心理狀態(tài)發(fā)生變化。
產(chǎn)后精神病患者常出現(xiàn)行為紊亂、殺嬰、自殺等觀念和行為，不僅對產(chǎn)婦健康及嬰兒發(fā)展造成了極大的不利影響，也會破壞產(chǎn)婦家庭和諧。因此在診斷圍產(chǎn)期精神疾病時，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、典型病史等準(zhǔn)確診斷，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時治療。
（五）其他精神障礙
主要包括精神分裂癥及其他精神疾病，多為妊娠、分娩及哺乳期合并的精神障礙。國內(nèi)尚無研究表示，圍產(chǎn)期精神疾病與一般人群精神疾病有顯著區(qū)別。
精神障礙的發(fā)病不僅受到生物因素的作用，同時與心理社會因素有密切關(guān)系。國外相關(guān)研究表明，產(chǎn)后3個月復(fù)發(fā)精神疾病的風(fēng)險達(dá)到24-25%。圍產(chǎn)期體內(nèi)激素水平的轉(zhuǎn)換所導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂可能是精神疾病發(fā)生的原因之一，但具體關(guān)系有待驗(yàn)證。
分娩
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理社會因素對于產(chǎn)婦懷孕分娩過程的影響逐漸受到關(guān)注，產(chǎn)婦的精神心理因素也與產(chǎn)力、胎兒和產(chǎn)道一同構(gòu)成影響分娩的四大因素。
精神科醫(yī)生常遇到相關(guān)的產(chǎn)科會診病例。分娩過程中，產(chǎn)婦易發(fā)生“恐懼-緊張-疼痛”綜合癥，而孕婦產(chǎn)前過度緊張、恐懼、煩躁等精神障礙最終也會對三個產(chǎn)程產(chǎn)生不同的影響，進(jìn)而導(dǎo)致分娩結(jié)局的改變。產(chǎn)程延長特別是第二產(chǎn)程對于孕婦及胎兒的危害尤為顯著，或?qū)е庐a(chǎn)婦出現(xiàn)泌尿生殖瘺及子宮脫垂，胎兒也更易發(fā)生缺氧、缺血，甚至窒息死亡。
綜上所述，國內(nèi)外的研究均表明，對于孕期婦女進(jìn)行圍產(chǎn)期心理干預(yù)，建立針對性的有效的情緒管理方法，可明顯改善分娩結(jié)局，提高新生兒質(zhì)量。
三、治療策略
在國內(nèi)，很多婦嬰保健院及婦產(chǎn)科醫(yī)院為產(chǎn)婦提供了規(guī)范化的產(chǎn)前自我情緒管理訓(xùn)練。較早進(jìn)行的自我情緒管理對于分娩及產(chǎn)后的情緒控制具有重要意義。
護(hù)理人員在圍產(chǎn)期精神障礙的防治中扮演著重要角色。很多相關(guān)研究均由醫(yī)生和護(hù)理人員共同完成，由醫(yī)生提供相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理技能，以改善分娩結(jié)局。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦特點(diǎn)進(jìn)行不同的心理護(hù)理，適當(dāng)給予鼓勵或安慰，細(xì)心照護(hù)，指導(dǎo)或幫助其改善呼吸方式，以消除產(chǎn)婦的恐懼心理；以熟練果斷的助產(chǎn)操作給予產(chǎn)婦自信心，同時不斷給予產(chǎn)婦精神上的慰藉，以保證胎兒順利娩出。
總而言之，我們需要規(guī)范，不僅包括定期的檢查等，也包括對產(chǎn)婦的隨訪。產(chǎn)褥期也應(yīng)密切注意孕婦情緒變化。
圍產(chǎn)期精神障礙盡量不使用藥物治療，因?yàn)榫袼幬锟赏ㄟ^胎盤對胎兒造成不良影響，如圍產(chǎn)期綜合征，嚴(yán)重者可致胎兒畸形，對遠(yuǎn)期的神經(jīng)行為也難以預(yù)料。例如，孤獨(dú)癥可能與母親在孕期的用藥相關(guān)，而目前尚缺乏針對孤獨(dú)癥的有效手段。國外針對此課題的研究較多，但國內(nèi)相關(guān)研究仍不夠。
然而，在某些特殊情況下，藥物治療是必需的。用藥時須與家屬及患者做好風(fēng)險-效益分析。
產(chǎn)前及早診斷產(chǎn)婦的心理障礙、及時給予心理干預(yù)對于減少產(chǎn)后精神障礙的發(fā)生及復(fù)發(fā)尤為重要。圍產(chǎn)期婦女若能在產(chǎn)前得到合適的心理干預(yù)治療，對于母嬰健康及新生兒的發(fā)展均有極大幫助。
對于比較嚴(yán)重的精神障礙產(chǎn)婦而言，藥物與心理干預(yù)聯(lián)合值得考慮。當(dāng)前亟待解決的兩個問題是產(chǎn)婦產(chǎn)前心理干預(yù)的廣泛應(yīng)用以及精神藥物對于產(chǎn)婦精神障礙的使用。同時，防治圍產(chǎn)期精神障礙也需要產(chǎn)婦家庭及社會環(huán)境的支持。
四、相關(guān)研究
2011年，芬蘭開展了一項針對順產(chǎn)恐懼孕婦的回顧性研究，旨在驗(yàn)證對順產(chǎn)存在恐懼情緒的孕婦是否較非恐懼孕婦出現(xiàn)更多的心理障礙。1996-2002年間，研究共納入了2405例順產(chǎn)恐懼孕婦及4676例非恐懼孕婦，后者為對照組。研究者比較了兩組孕婦的心理健康狀況，并歸納了產(chǎn)后是否需要心理干預(yù)的影響因素。
結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生心境障礙（ICD-10 F30-34）的風(fēng)險遠(yuǎn)高于對照組，抑郁和焦慮發(fā)病率為對照組的2倍。對照組選擇剖腹產(chǎn)率、緊急剖腹產(chǎn)率、使用止痛藥物率、精神科求治率、使用抗抑郁藥物率均遠(yuǎn)高于對照組，而對順產(chǎn)的恐懼正是產(chǎn)后需要心理干預(yù)的強(qiáng)影響因子。
