經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS ）是一種疾病治療技術，雖然名字里面“經顱磁”的字眼容易讓人聯想到磁爆步兵，但TMS其實是一種“綠色刺激”。作為一種無痛、無創的腦皮層刺激方法它很快被應用于精神科、神經科等領域。TMS的基本原理是法拉第電磁感應原理，大家應該早在中學時期就將此原理連同經典的右手螺旋定則爛熟于胸了，相信多數人和我一樣早就忘光了……簡單地說，TMS就是將一個絕緣線圈套在頭上并通電，電流產生磁場，磁場可以穿過皮膚和骨骼等高電阻物質。當磁場迅速改變時，神經組織中就會產生電場梯度，繼發感應電流。感應電流可能使神經細胞去極化，從而影響神經細胞功能（短暫的興奮或抑制）。所以說，TMS是一種真·磁暴療法囧rz！
1985年，英國謝菲爾德大學的Baker教授在《柳葉刀》雜志發文稱將平面線圈置于正常人運動區的頭皮上，可在被試者對側手上記錄到清晰的運動誘發電位（MEP）。這是世界上首個成功的TMS研究。1988年，華中科技大學同濟醫院成功研制出中國第一臺經顱磁刺激儀。
根據刺激脈沖不同，TMS可以分為sTMS（單脈沖TMS）、pTMS（雙脈沖TMS）和rTMS（重復性TMS）。sTMS產生的弱電流可以引起皮層的去極化，多用于電生理檢查；pTMS中第一個刺激引起神經元活化后可降低神經元對下一個刺激的反應閾，多用于研究神經的易化和抑制作用；rTMS在精神科應用最多，可以通過改變刺激頻率而分別達到興奮（快刺激）或抑制（慢刺激）局部大腦皮質功能的目的。
隨后開展了許多針對各種精神疾病的研究，其中關于抑郁癥的研究最多，療效最佳。rTMS能改善人的情緒，并在一定程度上影響抑郁癥患者的睡眠質量和生物周期，從而達到治療抑郁癥的效果。
那么刺激大腦什么部位治療抑郁癥最有效呢？在2014年之前發表的61篇pubmed論文涉及了這一問題，結果顯示高頻rTMS（HF rTMS）刺激左背外側前額葉皮質和低頻rTMS（LF rTMS）刺激右側背外側前額葉皮質可能改善抑郁癥狀，其中左背外側前額葉皮質是rTMS刺激的最佳部位，也是目前最常選用的刺激部；而刺激右背外側前額葉是否有效尚存爭議。
基于眾多科研結果，2008年美國FDA順理成章的批準（即FDA 510K批文，FDA用于器械的批文）rTMS系統用于抑郁癥（MDD）治療。TMS是美國FDA批準的第一個非系統性非侵入性治療抑郁癥的療法，尤其適用于曾經用過抗抑郁藥物而療效不佳的成人患者。目前美國在精神醫學科研中處于領先地位，通過美國FDA通常情況下很快能得到其他地區的認可，那么FDA都批準了TMS用在什么地方呢？
上文中提到2008年就有rTMS系統拿到美國FDA批文，這一rTMS系統名為“NeuroStar System”，制造商是Neuronetics公司。該公司在2010年因其在慢性精神疾病方面的貢獻被達沃斯世界經濟論壇評為“科技先鋒”，其中應該有NeuroStarSystem的貢獻。
2013年，美國FDA批準以色列Brainsway公司生產的TMS系統用于治療MDD。該公司網頁登出的一份新聞公告顯示，FDA批準該適應證的范圍“普遍大于該公司TMS裝置的競爭對手指定的范圍?！憋@然這里的競爭對手指的就是NeuroStarSystem。Brainsway公司公布的數據顯示，經過5周治療后，積極治療組30.4%的患者抑郁獲得緩解（HDRS-21評分＜10）；36.7%的患者經治療有效（HDRS-21減分超過50%）。
2015年，丹麥MagVenture公司生產的MagVitaTherapy System也通過了FDA510k審批，此外，該系統還通過了英國、德國、法國、西班牙和意大利等國的審批，該系統獲批治療的疾病同樣是MDD。
這里還得提一下英國Magstim公司，因為這家公司的創辦者就是前面提到過的TMS鼻祖Barker教授。Magstim是世界上最早、最大的磁刺激器生產廠家。有論文提到Magstim全球市場占有率>70%，中國高端用戶市場占有率>90%，但該數據的出處無未標明，目測有夸大的嫌疑。
美國的一部分商業保險公司（Anthem,Health Net, and Blue Cross Blue Shield）已經將TMS納入了治療抑郁的保險范疇。美國老年人醫療保險制度幾經周折后在2013年也覆蓋了TMS治療抑郁癥。
百度百科對TMS臨床應用的描述為：“TMS可以治療精神分裂癥（陰性癥狀）、抑郁癥、強迫癥、躁狂癥、創傷后應激障礙（PTSD）等精神疾病，其中對抑郁癥的治療在美國已經通過FDA認證，治愈率為20%，治療有效率可以高達100%。”看到這里也許你會覺得TMS很有可能是精神醫學領域的星星之火，下面上冷水。
1、TMS可以治療精神分裂癥？
百度百科上說了，TMS治療抑郁癥已經通過了美國FDA認證。確實是這樣，不過也只有MDD和偏頭痛（Migraine）通過了FDA認證，也就是說TMS治療其他精神疾病療效并不確切。Wiley旗下的考蘭克圖書館（CochraneLibrary）在醫學和健康領域具有較高的公信力，其發布的Meta分析和綜述被美洲、歐洲、大洋洲的眾多國家視為制定標準的依據。考蘭克圖書館的精神分裂癥小組（Cochrane Schizophrenia Group）在2015年8月發表過一篇關于TMS治療精神分裂癥的綜述，匯集了之前發表的41項TMS治療精神分裂癥的研究結果（PMID:26289586），并沒有高級別證據支持TMS治療精神分裂癥的療效比對照組（sham TMS假刺激）強，陰性癥狀也沒有明顯改善，反而會引起頭部疼痛等不適（這些不適并沒有造成脫落率提高）。在抗精分藥物 TMS與單用抗精分藥物的比較中，無論1代還是2代藥物與TMS合用都沒有表現出大于單用抗精分藥物的療效。
筆者認為TMS治療精神分裂癥的研究普遍證據級別不高，研究有待于規范，盡管有研究顯示TMS可能改善精神分裂癥的核心癥狀和陰性癥狀，但就目前掌握的數據來看，循證醫學并不支持這種觀點。
2、TMS可以用于治療其他精神疾病？
歐洲的一個專家小組對2014年之前發表的文獻進行了評估（PMID: 25034472），結果除了抑郁癥得到了A級評價，TMS對于其他疾病的療效并未得到該專家小組的充分肯定?？梢娤胍獢U充TMS的臨床應用范圍還為時尚早。就目前的已有的證據看，TMS對MDD的療效比較確切，想治療其他的精神疾病恐怕還得靠藥物。
專家小組認為目前TMS要走的路還很長，科研水平也無法和藥物相比。試驗方法、樣本量乃至統計方法都有不少需要改進的地方。
3、TMS治療抑郁癥效果有多好？
FDA批準TMS治療MDD是TMS為數不多可以炫耀的資本了，但情況并沒有看起來這么樂觀。企業在推廣自己設備的時候，肯定會盡全力打造一個最適合做出漂亮數據的實驗環境，在精挑細選出來的患者身上得到比較令人滿意的療效。實際用起來，應答率和改善率恐怕都沒有廣告上看的那么高。簡單說TMS肯定有用，但怎么用好TMS還需要更深入的研究。不過考慮到TMS在試驗階段多用于難治性抑郁，取得這樣的成績也算不錯了，不然美國FDA也不會批準了。
在TMS的原產地英國情況就不怎么樂觀，雖然NICE認為TMS的安全性沒有問題，但長期療效和重復使用的療效還需要進一步評估。所以TMS并沒有被納入英國的醫保體系內。
4、TMS治療能不能代替藥物？
眾所周知目前的抗抑郁藥物或多或少都有一些不良反應，長期用藥會造成不可逆的損傷甚至導致死亡。TMS相對藥品來說不良反應更小，那么它能夠代替藥物嗎？有一例研究表明，rTMS改善抑郁的效果不遜于氟西汀，而且啟動比氟西汀更快。不過即便實驗結果比較理想，文章作者也不認為藥品會被TMS取代，至少短時間內不會。
目前抑郁癥的治療需求非常大。藥物治療是目前看來最靠譜的療法，一旦藥物治療效果不佳，除了用更多的藥物就是用侵入性的療法。經顱磁刺激是個新興的非系統性非侵入性療法，但并沒有證據支持它取代藥物治療。目前FDA認證批準其用于抗抑郁藥無效或效果不佳的患者。鑒于它的安全優勢，相比于某些安全及耐受負擔大的藥物類別，經顱磁刺激也可以用于更早的疾病階段。
國內的經顱磁刺激技術發展相對較慢，盡管1988年我國就研制出了首臺TMS設備，但該設備并未投產；2005年華中依杰與華中科技大學合作研制出中國第1臺10 Hz重復經顱磁刺激儀樣機，比美國同類技術晚了十多年。通過查詢近年發表于中國知網的文獻發現，國內用于科研的主要品牌包括英國Magstim公司的Rapid2型磁刺激儀，丹麥Dantec公司的MagproX100和MagproR30磁刺激儀以及美國CADWELL公司的高頻磁刺激治療儀。
TMS在臨床的應用還處于成長期，雖有不足之處但也擁有較為樂觀的前景。在CFDA通報的TMS不良事件中，絕大多數為皮膚灼、燙傷，通過技術升級和質量把控解決這一問題并非難事。臨床實踐中雖有部分患者出現頭暈、頭痛等，但癥狀并不嚴重且多為一過性，未導致治療依從性明顯下降。也許未來的某一天TMS可以引領精神疾病治療的變革，但目前來看，即便是TMS最拿手的抑郁癥也不可能取代藥物，充其量是藥物治療的助手，更不必說別的精神疾病。但這方面的技術還是該多了解一下，精神疾病的治療需要多元化。
