精神活性物質使用在全球范圍內已經成為嚴重的公共衛生問題和社會問題。據聯合國毒品與犯罪辦公室估計，全球非法藥物濫用者達3.5%~7.0%，對個人健康和社會發展帶來嚴重危害[1]。與其他精神疾病相比，精神活性物質所致精神障礙具有癥狀表現豐富、病情復雜多變、共病情況明顯等特點，因此在疾病的診治方面均存在一定的難度。目前國際上精神疾病的診斷體系主要有美國精神障礙診斷與統計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）和國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）兩大體系，在臨床上也已得到廣泛應用。但是隨著臨床工作經驗的積累以及醫學研究的迅速發展，原有體系中的部分內容已經不再適用[2,3]。為了更好地發揮上述診斷、分類系統在醫療領域中的作用，美國精神病協會于2000年開始了DSM-Ⅳ的修訂，DSM-5于2013年9月應用于臨床。世界衛生組織也在2007年啟動對ICD-10的修訂，現將ICD-11精神與行為障礙（草案）（以下簡稱ICD-11）'使用精神活性物質所致的精神和行為障礙'較ICD-10章節中的變化進行介紹。
一、診斷名稱的改變
1．ICD-11在精神和行為障礙分類中將原有的'使用精神活性物質所致的精神和行為障礙（mental and behavioral disorders due to psychoactive substance use）'調整為'物質使用和成癮行為所致障礙（disorders due to substance use and addictive behaviors）'[4]。進一步明確區分了'物質中毒（substance intoxication）'與通常意義的'中毒（poisoning）'的概念，并且對物質中毒的嚴重程度也重新給予界定。
2．將ICD-10中的'有害使用（harmful use）'改為'有害使用模式（harmful pattern of use）'[4,5]。為了強調物質使用持續性的特點，ICD-11提出有害使用模式的概念，并根據持續的時間和特點進一步分為發作性（episodic）有害使用和持續性(continuous)有害使用。同時還提出單次有害使用(single episode of harmful use)的概念[4]。
'有害使用模式'是指從臨床意義上已經對個體的軀體健康或精神健康帶來顯著危害，或者由于使用成癮物質而產生的行為已經對他人造成傷害。導致的傷害可能來自于使用成癮物質后直接或間接對身體器官或系統造成的毒性效應；亦或來自于使用該物質的途徑造成的間接損害（例如長期注射毒品所致的靜脈損傷）。'發作性有害使用模式'是指在既往2次連續使用的過程中，中間有至少1周的戒斷時間。'持續性有害使用模式'則要求必須是既往1個月中每天或幾乎每天使用，或者既往12個月中連續使用，期間的戒斷時間不超過1周。引入上述等級分類的優勢在于可以更加精確地反映個體的物質使用模式，為基層醫療機構實施早期干預、制訂公共衛生應對策略以及臨床治療提供更準確的時機，并且可有效區分需要簡短心理干預或實質性干預的個體，確保醫療資源的有效使用，同時也更加有利于公共衛生機構收集信息以便準確反映成癮物質使用后對臨床特征以及公眾健康狀況的影響。
'單次有害使用'是指使用成癮物質后對個體造成的急速、嚴重的損害，這種損害不僅僅局限于急性中毒和戒斷癥狀，還包括使用該物質后導致的精神障礙。在排除發作性有害使用和持續性有害使用后方能診斷單次有害使用。
3．除了有害使用外，ICD-11還引入'危險使用（hazardous use）'這一分類，將其歸為'健康狀況和衛生服務影響因素'章節。'危險使用'是指雖未達到障礙（disorder）或者疾?。╠isease）的診斷標準，但是可能增加使用者對自身或他人造成軀體以及精神損害的風險，并需要引起專業人士關注的一種物質使用模式[4]。
二、診斷標準的改變
1．物質成癮(substance dependence)診斷標準：
修訂后的ICD-11對物質成癮的診斷標準進行了簡化，由原來的6條核心癥狀簡化為3條，并要求在過去1年中反復出現，或者既往1個月中持續出現下述核心癥狀中的至少2條即可以診斷物質成癮：（1）對物質使用行為難以控制，通常伴有主觀強烈的渴求感；對使用某種物質的控制能力受損，指開始或停止使用該物質，以及使用該物質的量及使用環境等各方面的控制力都受到損害，通常（但非必須）還伴有對該物質的渴求。（2）物質使用在日常生活中處于優先地位，超過其他興趣愛好、日?；顒印⒆陨碡熑?、健康、以及自我照顧等。即使已經有不良后果出現依舊堅持使用成癮物質。（3）生理特征的出現（神經適應性的產生）：①主要表現為耐受性；②)停止或減少使用后出現戒斷癥狀；③再次使用原來物質（或者藥理作用相似的物質）可以避免或減輕戒斷癥狀。必須是該成癮物質所致的戒斷癥狀，而非僅僅是宿醉效應。
DSM-5診斷標準中統一使用'物質使用障礙（substance use disorder）'這一更加中性的詞匯來描述更加廣泛的障礙，例如從輕度到重度的慢性、復發性、沖動性的毒品使用。而'成癮'一詞由于其不確定的定義和潛在的負性含義，已經從DSM-5物質使用障礙的診斷術語中被略去。同時DSM-5還將物質使用障礙的診斷進行量化，設定物質使用障礙至少滿足11個條目中的2條診斷標準，同時根據滿足診斷條目數量的不同進一步對病情的嚴重程度進行分類，滿足2~3條診斷標準為輕度，滿足4~5條為中度，滿足6條以上為重度[6]。
2．物質使用所致精神障礙及其他障礙：
ICD-10中將物質使用所致精神和神經系統并發癥都歸類在物質使用章節中，包括戒斷所致譫妄、精神病性障礙、遺忘綜合征以及殘留和遲發精神病性障礙等。ICD-11對上述內容進行了調整，將相關癥狀直接歸類為某種精神活性物質所致。例如ICD-11中使用'精神活性物質所致譫妄'這一診斷名稱替代ICD-10中的'戒斷所致譫妄'，將戒斷和中毒所致譫妄均包含其中。ICD-11針對精神病性障礙分類與ICD-10內容類似，只是將神經認知損害，例如遺忘綜合征歸入其他章節。
三、增加行為成癮所致障礙
大量研究證實有些行為障礙在神經生物學機制、共病特質、臨床表現、自然病程方面與物質使用障礙機制類似，因此在ICD-11中被歸為'行為成癮所致障礙'章節，包括ICD-10中被歸為沖動控制障礙章節的'賭博障礙（gambling disorder）'和'游戲障礙（gaming disorder）'。賭博障礙和游戲障礙又進一步被劃分為'以線上為主的游戲或賭博障礙'及'以線下為主的游戲和賭博障礙'2種形式。
DSM-5診斷標準中也將DSM-Ⅳ中的'病理性賭博（pathological gambling）'納入物質相關與成癮障礙章節中。由于'病理性賭博'一詞含有貶義，因此在DSM-5中改為賭博障礙，并剔除了DSM-Ⅳ中關于違法犯罪的條目（曾有過違法行為如偽造、詐騙、盜竊、挪用資金賭博）[6]。
四、細化成癮物質的分類
隨著全球濫用物質種類的急劇增加，物質濫用相關疾病的發生也呈現出逐年遞增的趨勢，并且由此導致了一系列公共衛生和社會問題。如果不及時對上述新增成癮物質進行準確歸類，則會影響研究人員對此類物質濫用模式的分析、總結，從而影響臨床工作的開展和社會應對政策的調整以及在物質濫用問題上的國際間合作。表1列出了ICD-10和ICD-11成癮物質種類的比較。
針對上述修改的原因，ICD-11專家委員會也給予相應說明：（1）由于抗焦慮藥（如苯二氮?類藥）的成癮潛質，因此在ICD-11中將其歸為鎮靜催眠藥成癮中；（2）咖啡因濫用所致的一系列公共衛生問題日益凸顯，目前市場上出售的'功能性飲料'亦含有大量咖啡因成分，因此在ICD-11中咖啡因從其他興奮劑中被單獨分列出來；（3）由于目前尼古丁濫用方式逐漸增多，例如水煙及電子煙的興起，因此ICD-10中煙草所致精神和行為障礙在ICD-11中被修改為尼古丁所致精神和行為障礙；（4）氯胺酮和苯環利定作為分離型致幻劑被列入ICD-11診斷標準中；（5）目前全球新增精神活性物質，包括合成大麻素和合成卡西酮被列入新增成癮物質。
五、有待進一步討論的問題
雖然ICD-11已經進入評審修訂階段，仍然有各國專家對本章節內容提出一些亟待考慮的問題。首先，游戲障礙的提出可能會導致假陽性診斷，尤其是針對青少年和兒童人群，而且一旦形成此疾病診斷后所導致的對醫療、公共衛生、人權及社會的負面影響也會引發系列爭議。其次，關于ICD-11在不同國家的適應性問題，作為國際疾病分類與診斷指南，需要確保ICD-11在不同國家、不同文化背景下的適應性，但是由于具體國家制度不同，因此個別國家在使用上難免會出現'水土不服'的情況，因此需要進一步進行國家間的調適。但另一方面這種適應性修訂在滿足本土文化需要后，又在一定程度上破壞了世界精神疾病統計、分析的全球化，在后期疾病統計上可能會面臨一系列問題。第三，由于使用對象和使用目的的不同，在ICD-11基礎上還需要研發配套的臨床使用指南、科研使用指南、以及適合于初級醫療機構的初級保健版本使用指南。
六、總結
ICD-11物質障礙相關章節的修訂雖然已經初步成型，但是在后期的國家間調試、不同使用指南的調整，以及后期語言翻譯等方面都需要進一步完善相關工作。為了進一步完善該診斷標準，及時發現相關問題，ICD委員會成立了ICD修訂平臺（ICD update and revision platform）,鼓勵相關人員提出修改建議，并采用醫學文獻證據支持其觀點，從而進一步滿足ICD-11的臨床適用性。
