糖尿病以多飲、多食、多尿、身體消瘦，即所謂“三多一少”為特征，小便或濁或甘，中醫(yī)稱之為“消渴”、“三消”等。先人多以陰虛燥熱論其病機(jī)，鄒滋九所言：“三消一癥，……其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”此類觀點(diǎn)對(duì)后人影響頗深，致使滋陰清熱成為消渴證治中的根本之法，然而實(shí)際上往往如桑景武老先生所言：“久施養(yǎng)陰清燥之品罔效。”結(jié)合臨床與先哲的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為糖尿病辨證以陽虛為本，陽損及陰，而導(dǎo)致百病叢生，故對(duì)糖尿病病機(jī)、證治作如下探討，以冀拋磚引玉。

　　1 病機(jī)總論

　　1.1 氣不攝津致使小便頻多 臨證中追訴病史，多數(shù)糖尿病患者素食肥甘厚味，而致體態(tài)臃腫，平日動(dòng)則易汗、易喘。病之初多見舌淡胖嫩、舌邊有齒痕，小便量多且清長(zhǎng)，口渴不需涼飲，而燥熱之象難見。仲景《金匱要略》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”綜觀腎氣丸其方，有溫補(bǔ)腎陽之功。陽虛，氣化無力，清陽不升，則上無以蒸騰津液，下無力攝水，致由胃入之水液，難以氣化成津，而排出體外，成為尿液，故小便反多。腎陽虛，諸陽皆虧，致脾虛，精不能散，復(fù)因腎虛，固攝無權(quán)，精微隨小便而出，故尿甘。脾虛，肌肉久失所養(yǎng)，使人消瘦。由于津丟液失，體內(nèi)精微不足，反饋性地引起多飲、多食。

　　1.2 小便反多致使津液干涸 由于腎氣虧虛，固攝無權(quán)，膀胱失約，清陽下陷，小便頻數(shù)清長(zhǎng)，水液頻失，脾腎兩虛，津液無以從生，導(dǎo)致體內(nèi)津液干涸，臟腑、組織器官失去津液的濡潤(rùn)滋養(yǎng)，內(nèi)燥證由此而成。內(nèi)燥之證，既有脾腎陽虛所致的津液生成不足，又有氣虛固攝無權(quán)失液過多形成。燥證既成，水虧于下，則火升于上，津液再傷，如此循環(huán)，津液日益干涸。

　　1.3 津涸液干致使氣滯血瘀 津載氣而行，津涸則氣虛而行氣難；津液干涸，臟腑、組織器官皆失滋養(yǎng)，氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)失司，使氣機(jī)升降出入失常。津虧則血澀、氣虛而瘀生，氣滯則血難行。由于津液的干涸，從而導(dǎo)致全身性的氣滯血瘀癥狀。《血證論·發(fā)渴》云：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故不相通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。”血渴雖不完全等同于消渴，但說明了因瘀致渴的病機(jī)。

　　1.4 氣滯血瘀，變證百出 《素問·舉痛論》說“百病生于氣”，此氣雖有陰氣、陽氣之別，但不管是陰氣或陽氣，一旦發(fā)病，無不反映為氣機(jī)的出入升降失調(diào)。津液不足，百臟干涸，諸腑氣機(jī)難暢，血脈難行，百病莫不由此變生：津液不足，燥證內(nèi)成，燥易傷肺，《儒門事親·劉河間三消論》：“夫消渴者，……或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽。”津液不足，血液化生隨之而少，陰血虛，內(nèi)熱成；津液不足，氣機(jī)不暢，氣滯于內(nèi)，則濕聚成痰，或郁熱內(nèi)生；氣滯血瘀，血脈阻滯與痰結(jié)則為疽，痰瘀熱結(jié)，則為癰，如《圣濟(jì)總錄·消渴門》所言：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽。”津液不足，陰血自虧，筋失所養(yǎng)，則虛風(fēng)內(nèi)生；肝失所養(yǎng)，則目盲；腎失所養(yǎng)，則耳聾等等，足以百而論。

　　1.5 陽損及陰，陰陽俱虛 陰陽雙方是互為存在的前提和條件，陽根于陰，陰本于陽；陽為陰之用，陰為陽之基。本病的陽氣虛損，使陰精失于統(tǒng)攝，而大量丟失，陽虛同時(shí)不能化生陰液，造成嚴(yán)重陰虧，稱之為“獨(dú)陰難生”；陰虧，使陽氣失于依附，陽氣不得化生，進(jìn)一步損耗陽氣，稱為“孤陽難長(zhǎng)”。如此往復(fù)，機(jī)體必陰陽皆挫，而致陰陽俱虛。

　　如上所論，腎陽虛衰是糖尿病的基本病理，若把它作為第一階段，那么，津涸液干的內(nèi)燥證，便是本病的第二階段，由此所引發(fā)的氣滯血瘀則是本病的第三階段，變證的出現(xiàn)，成為糖尿病發(fā)展中的第四階段，陰陽俱虛則是該病發(fā)展中的最后階段。

　　2 治療原則

　　前人常把該病分為主、中、下三消論治，然如上述，無論上消、中消還是下消，它們的病機(jī)緊密相連，環(huán)環(huán)相扣，癥狀雖有差異，但只是表現(xiàn)于疾病發(fā)生、發(fā)展的不同階段，因此在治療上要依據(jù)疾病表現(xiàn)的不同情況，辨其病機(jī)，制訂相應(yīng)的治療原則。

　　2.1 小便頻多，治宜溫補(bǔ)腎陽，固精攝津 《景岳全書》云：“若陽虛而陰無以生，氣虛而精無以化者，使非水火并濟(jì)，何益之有。”又云：“善補(bǔ)陽者，必陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”該階段的主要矛盾是脾腎陽虛，水液不攝，精微不散，致使津精流失。治以溫通脾腎，斂津止遺，方用十補(bǔ)丸加黃芪、蒼術(shù)、桑螵蛸等。

　　2.2 津液干涸，治宜益氣斂陰，生津潤(rùn)燥 該階段的主要矛盾是臟腑組織器官失于滋養(yǎng)而成內(nèi)燥證，治以益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥，方用生脈飲合沙參麥冬湯加葛根、烏梅。二方共奏益氣養(yǎng)津之效，葛根生津除煩止渴，烏梅斂陰生津，使邪熱得清，清陽得升。《侶山堂類辨·消渴說》記載：“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道，而為消渴者……以燥脾之藥治之，水液上升即不渴也。”這一階段既要解決津液生成不足，又要設(shè)法緩解人體水液內(nèi)存不足，同時(shí)需要防止體液的繼續(xù)流失。

　　2.3 氣滯血瘀，治宜理氣解郁，活血養(yǎng)血 這一階段主要矛盾在于全身組織由于缺少津液的潤(rùn)澤，而使氣機(jī)處于澀滯狀態(tài)，或病久不治導(dǎo)致瘀血內(nèi)滯。前者，治以行氣解郁，佐益氣斂津，方用芎術(shù)丸合生脈飲加減；后者，治以補(bǔ)氣行血，方用補(bǔ)陽還五湯加玄參。

　　2.4 變生百證，治宜隨證加減 糖尿病的并發(fā)癥出現(xiàn)決不是孤立的，它們是在上述病理變化的基礎(chǔ)上發(fā)生、發(fā)展而成的，因而在治療時(shí)，根據(jù)其原有的病理及癥狀加減運(yùn)用，如氣郁化火者，在解郁基礎(chǔ)上加用丹皮、山梔、赤芍等，降氣瀉火而不傷陰；血瘀重者，加桃仁、紅花、白茅根、丹參、血竭等活血養(yǎng)血之品；目盲加枸杞子、杭菊花、石斛等以養(yǎng)肝明目；肢體麻木加雞血藤、豨簽草等以養(yǎng)血活絡(luò)；陰虛內(nèi)熱加地骨皮、銀柴胡、知母、玄參等養(yǎng)陰清熱；虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，用地黃飲子加減；血糖不降重用白術(shù)、附子以補(bǔ)脾土助化源，使氣復(fù)津還；尿糖不降加知母、山藥、黃芪運(yùn)脾氣，散精微；見酮癥者加干姜、細(xì)辛等通陽之品，隨癥而治。

　　2.5 陰陽俱虛，治宜滋補(bǔ)陰陽 本階段的主要矛盾表現(xiàn)為正氣嚴(yán)重受損，病情由陽損及陰，復(fù)因陰損及陽，從而表現(xiàn)為陰陽俱虛，治宜溫腎壯陽、填精補(bǔ)血，方用右歸丸加減。

　　3 結(jié)語

　　糖尿病以陽虛為本，以陰虛、氣滯、血瘀為標(biāo)，所謂本一而標(biāo)三。發(fā)作時(shí)，虛實(shí)交錯(cuò)，病機(jī)不外乎陽氣不足，脾陽不振，精微不散，中氣下陷，精氣下泄；腎陽虛，膀胱失約，使小便頻數(shù)，津精遺失，導(dǎo)致機(jī)體津涸液少，臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織、器官失去津血滋養(yǎng)，而成內(nèi)燥證，使氣機(jī)失暢，誘發(fā)氣血瘀滯，百病由此引發(fā)，最終致陰陽俱虛。在治療時(shí)以調(diào)運(yùn)氣機(jī)為主，慎用苦寒、甘寒以滋陰降火，避免影響脾的運(yùn)化功能。早期以補(bǔ)氣運(yùn)氣為主，正確運(yùn)用酸甘斂陰、化陰，以冀陰中求陽，水火并濟(jì)，并要注意保護(hù)肝的疏泄功能和藏血功能，充分發(fā)揮肝的氣血調(diào)節(jié)中心的作用。