導(dǎo)讀：一、半月板的生理解剖半月板位于股骨內(nèi)、外側(cè)髁與脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的關(guān)節(jié)面之間，主要由纖維軟骨構(gòu)成，分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板。半月板是膝關(guān)節(jié)中的重要結(jié)構(gòu)，具有限制股骨髁過(guò)度向前滑動(dòng)，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、吸收震蕩。
一、半月板的生理解剖
半月板位于股骨內(nèi)、外側(cè)髁與脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的關(guān)節(jié)面之間，主要由纖維軟骨構(gòu)成，分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板。半月板是膝關(guān)節(jié)中的重要結(jié)構(gòu)，具有限制股骨髁過(guò)度向前滑動(dòng)，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、吸收震蕩。分散負(fù)荷、調(diào)整壓力、潤(rùn)滑并促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等重要功能。
半月板下面平坦，中間薄周圍厚，上面凹陷，前窄后寬。半月板外緣厚，內(nèi)緣薄而凹，邊緣游離。內(nèi)側(cè)半月板大，呈“C”形，外側(cè)半月板較小，近似“O”形。在MRI成像下和解剖觀察，其橫斷面大致呈三角形。其股骨面光滑呈凹形，與股骨髁相吻合并密切接觸。脛骨面光滑而平坦，位于脛骨平臺(tái)上。每塊半月板幾乎占內(nèi)、外脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨面的2/3，外側(cè)半月板占脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨面較內(nèi)側(cè)多。外側(cè)半月板似圓形，其前后角的寬度幾乎相等，后方由腘肌腱和膝外側(cè)副韌帶分開，前角附著在髁間外突的斜坡和前交叉韌帶的后外側(cè)。后角則附著在脛骨髁間外突的后方。
半月板是一個(gè)缺少血供的組織，屬于纖維軟骨。它的血供分布并不均勻，半月板造影顯示半月板血供越靠周邊血供越佳；越靠中心直至無(wú)血供。血供區(qū)主要來(lái)自兩個(gè)部位：一是與邊緣連接的關(guān)節(jié)囊，另一個(gè)是在其前后角附著區(qū)，其血液循環(huán)特點(diǎn)關(guān)系到縫合后的愈合。
內(nèi)外膝上、下動(dòng)脈，供給膝關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊血供，在這些地方血管支構(gòu)成了半月板周圍的血管叢并由樹枝狀的血管網(wǎng)構(gòu)成，通過(guò)半月板與關(guān)節(jié)囊連接處，血管呈放射狀地進(jìn)入半月板外圍部位。膝中動(dòng)脈伴同少數(shù)膝內(nèi)外動(dòng)脈的分支，通過(guò)覆蓋滑膜，供給半月板前后角血運(yùn)。此外通過(guò)周圍滑膜的反折，可由滑膜垂懸中的血管進(jìn)入約1~3mm。內(nèi)側(cè)半月板10％~30％的寬度由周圍血管叢供血。半月板前后角附著處，可由覆蓋的滑膜供應(yīng)血運(yùn)，10％~25％的寬度由周圍血管叢供血。腘肌管周圍可由輔助血管進(jìn)入。根據(jù)半月板有無(wú)血供情況，可把半月板分成“紅區(qū)”和“白區(qū)”。對(duì)縫合后愈合的可能性來(lái)講，半月板由外向內(nèi)分為三區(qū)，最外一區(qū)叫紅-紅區(qū)，此處縫合愈合率高。中間區(qū)叫紅-白區(qū)，愈合率較差，但可以縫合。內(nèi)區(qū)稱白-白區(qū)，是不可能愈合的。
內(nèi)側(cè)半月板比外側(cè)半月板撕裂多的主要原因是其生理解剖特點(diǎn)不同，如內(nèi)側(cè)半月板的直徑和前后徑大，邊緣薄，活動(dòng)度小。半月板緊緊地和內(nèi)側(cè)副韌帶與蜂窩組織及纖維結(jié)締組織相連接。同時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板附著面積較外側(cè)大，都是容易受外傷的因素。
不少作者認(rèn)為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板的結(jié)構(gòu)具有相同的負(fù)荷，值得注意的是其外形和附著點(diǎn)不同。這種不同，在損傷的機(jī)械作用方面具有重要性。外側(cè)半月板的前角附著處呈扭曲形，故游離緣向后向上，后角纖維在其后交叉韌帶前方附著處的凸緣，向后上方附著在股骨內(nèi)髁，分別形成Humphry和Wrisberg韌帶。
半月板由致密的膠原纖維編織組成。其排列方式使其具有很好的彈性和抗壓性能。Bullough和Goodfellow用偏光顯微鏡觀察到，半月板膠原纖維的主要走向是環(huán)形的；也存在放射纖維和穿通纖維。這些膠原纖維的排列在一定程度上決定半月板撕裂的特征類型。脛骨和股骨之間的壓力使半月板從兩者之間產(chǎn)生向外滑出的力。半月板的環(huán)形張力可對(duì)抗這種向外的力。此環(huán)形作用力可通過(guò)半月板前部和后部堅(jiān)固的附著點(diǎn)傳導(dǎo)至脛骨。Shrive已證實(shí)當(dāng)單一放射狀切斷或撕裂延伸到關(guān)節(jié)囊邊緣時(shí)，環(huán)形張力就喪失了。從載荷角度講，將半月板作單一的放射狀切斷與半月板切除術(shù)有同樣的結(jié)果。
半月板與半膜肌、股四頭肌、腘肌等協(xié)同作用，在膝關(guān)節(jié)伸屈過(guò)程中起著穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。半月板與前后交叉韌帶共同對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著重要作用，特別是為關(guān)節(jié)活動(dòng)提供了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定作用。
由于關(guān)節(jié)軟骨是無(wú)血組織，其營(yíng)養(yǎng)依靠關(guān)節(jié)液。半月板起著一種刷子作用，把關(guān)節(jié)液均勻地涂在關(guān)節(jié)軟骨面上，使關(guān)節(jié)液充分滋養(yǎng)軟骨。半月板與股骨髁緊密的接觸，將滑液均勻的散布在關(guān)節(jié)軟骨面上，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的功能。半月板的存在，可增強(qiáng)關(guān)節(jié)滑潤(rùn)液體的有效面積及形成關(guān)節(jié)面的潤(rùn)滑層。半月板還具有本體感覺的作用。
外側(cè)半月板具有較大的活動(dòng)性，其前后角附著點(diǎn)很接近。外側(cè)半月板周緣缺少和韌帶的附著，相對(duì)活動(dòng)度大。弓狀韌帶和外側(cè)半月板二者牢固的附著在腘肌腱和半月板之間，保證了在屈曲內(nèi)旋脛骨時(shí)后角向前移。而內(nèi)側(cè)半月板前后角的附著點(diǎn)則分開，內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶固定在一起，活動(dòng)度相對(duì)較小，減少了內(nèi)側(cè)半月板的活動(dòng)性，故易受傷。在膝關(guān)節(jié)完全伸直的位置上，內(nèi)側(cè)半月板限制膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步過(guò)伸。而在完全屈曲時(shí)，半月板后角將限制膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步屈曲。半月板在關(guān)節(jié)間隙起到一個(gè)緩沖和吸收應(yīng)力的作用，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。半月板的自然形狀和本身的彈性以及邊緣的附著，均趨于阻止半月板進(jìn)入到關(guān)節(jié)的中心，特別是外側(cè)半月板。
當(dāng)一個(gè)猛然激發(fā)的震動(dòng)力在膝關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生時(shí)，半月板和軟骨下骨都具有吸收震動(dòng)力的作用，以避免或減少關(guān)節(jié)受損。當(dāng)從高處跳下，膝部承受了身體重力所帶來(lái)的作用力，但股骨和脛骨平臺(tái)的軟骨并沒有損傷，是因?yàn)榘朐掳宓拇嬖冢鸬搅恕熬彌_器”作用，對(duì)關(guān)節(jié)加以保護(hù)。正是由于半月板的作用，才保證了膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期負(fù)重運(yùn)動(dòng)而不致?lián)p傷。根據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生物力學(xué)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：正常半月板傳導(dǎo)了50％的力。當(dāng)膝關(guān)節(jié)極度伸直時(shí)半月板吸收力為80％，極度屈曲時(shí)半月板接受力為100％。半月板切除后，膝關(guān)節(jié)吸收震動(dòng)力的能力將減少20％，關(guān)節(jié)應(yīng)力將增加2.5倍左右。
二、半月板損傷的病理機(jī)制與類型
關(guān)于半月板損傷的機(jī)制一直存在著不同的爭(zhēng)論，損傷的原因是復(fù)雜的。根據(jù)半月板損傷病因可分為慢性退行性撕裂或急性外傷性撕裂。前者與老齡化和反復(fù)慢性損傷有關(guān)，組織學(xué)表現(xiàn)為粘液樣變性，包括糖胺聚糖基質(zhì)增加、軟骨細(xì)胞壞死、膠原纖維分離和微小囊腫形成等。隨著病程進(jìn)展，纖維軟骨分離斷裂，沿膠原纖維的方向形成水平狀的離斷層，當(dāng)其延伸到關(guān)節(jié)面時(shí)即形成半月板撕裂。
由于長(zhǎng)期的磨損和擠壓，加上老年退行性改變，積累性損傷超出了半月板的承受力，容易造成半月板損傷。特別是以從事足球、籃球、體操等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員最多見。退變的發(fā)生順序是：內(nèi)側(cè)半月板的后角和體部、外側(cè)半月板的前角、體部和后角、內(nèi)側(cè)半月板的前角。內(nèi)側(cè)半月板后角的下關(guān)節(jié)面比其他部位更容易發(fā)生退變和撕裂。急性外傷性撕裂為運(yùn)動(dòng)損傷所致，多見于青年人。相反，內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的同時(shí)如果屈曲膝關(guān)節(jié)，使股骨髁和半月板之間的關(guān)系發(fā)生改變，將使半月板向前向后離開軌道。
當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)，股骨髁使半月板移到接近關(guān)節(jié)中心，在脛骨與股骨之間絞鎖，再伸時(shí)產(chǎn)生縱裂，如縱裂延伸到側(cè)副韌帶，則半月板近中心部在脛骨與股骨髁間嵴卡住，且不能回復(fù)原位，如此再用力則產(chǎn)生典型的桶柄狀撕裂并且發(fā)生絞鎖。股骨驟然旋轉(zhuǎn)使半月板移向中心造成邊緣撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及體部擠壓于脛股關(guān)節(jié)面間而導(dǎo)致撕裂。其受傷的作用力是多方面的，如壓縮、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收或外展，以及屈或伸，實(shí)際上很多損傷是受復(fù)合力量造成的，但是必有一種優(yōu)勢(shì)的力量影響病變類型。一般認(rèn)為常規(guī)的力量是膝關(guān)節(jié)從屈到伸或從伸到屈活動(dòng)的壓力和旋轉(zhuǎn)力。半月板損傷后會(huì)失去其正常功能，可造成關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、反復(fù)絞鎖和肌肉萎縮，久而久之會(huì)引起股骨髁軟骨損傷，繼發(fā)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎，將影響患者的日常生活和運(yùn)動(dòng)生涯。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)半月板全部切除后，引起關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)不穩(wěn)。
半月板損傷是逐漸演變和發(fā)展的，病變的早期可能只是一個(gè)小的裂縫，如不及時(shí)處理，局部血運(yùn)供應(yīng)障礙，過(guò)度的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，以及任何過(guò)多增加半月板移動(dòng)的因素均可導(dǎo)致裂隙增大或病變加重。縱裂可能發(fā)展為桶柄狀撕裂，橫裂甚至可以導(dǎo)致半月板完全橫斷。值得注意的是從半月板表面看不出任何病變和撕裂，但半月板內(nèi)部有水平撕裂。依據(jù)半月板撕裂的位置類型、病因和其它因素，已有許多分類方法。為了便于術(shù)中描述半月板損傷的解剖部位，有人提出半月板分區(qū)劃分法，具體劃分方法是把半月板由外向內(nèi)分三個(gè)區(qū)，即外區(qū)、中間區(qū)、內(nèi)區(qū)每區(qū)的走向均自半月板的后角到前角，其寬度均等，即每區(qū)各得到1/3的半月板寬度。然后，再把半月板自后向前分為三個(gè)段，即后段、中段和前段。這樣就把半月板分成9個(gè)區(qū)域。根據(jù)術(shù)中所見的撕裂分為：縱行撕裂、橫行撕裂、斜行撕裂、縱行和橫行聯(lián)合撕裂、半月板囊腫撕裂和盤狀半月板撕裂。又分為縱形裂、邊緣裂、后角撕裂、前角裂和前后角完全撕裂。沿著半月板縱形纖維垂直裂縫，大都發(fā)生在半月板后段，向前后擴(kuò)展，最終可發(fā)展成桶柄狀破裂。
縱形裂的外側(cè)部分靠近外區(qū)大多是穩(wěn)定的，而內(nèi)側(cè)部份大都是移動(dòng)性的。斜裂常自半月板內(nèi)緣擴(kuò)展到半月板實(shí)質(zhì)，如裂向后方為后斜裂，而裂向前方則為前斜裂。橫形破裂自半月板內(nèi)緣垂直破裂到實(shí)質(zhì)，直達(dá)邊緣，多發(fā)生在外側(cè)半月板。有時(shí)裂口進(jìn)入實(shí)質(zhì)一段距離后，向前或向后離開，稱鸚鵡嘴狀破裂。
水平破裂在半月板的后角、中間體部裂和前角撕裂。其破裂發(fā)生在半月板脛骨面與股骨面之間，并與半月板表面平行，呈水平狀。這種破裂易發(fā)生在老年缺乏彈性的半月板。瓣形破裂類似斜形破裂，但它常為半月板股骨面部分破裂或脛骨面下層部分破裂。復(fù)合型破裂上述破裂中的幾種綜合在一個(gè)半月板上。退行性破裂主要特點(diǎn)是破裂處呈磨損狀，邊緣呈不規(guī)則。
三、半月板損傷的臨床表現(xiàn)
為了對(duì)半月板損傷作出明確的診斷，詳細(xì)了解半月板損傷的臨床表現(xiàn)，認(rèn)真采集病史十分必要。包括初次損傷的時(shí)間、原因、癥狀、疼痛的部位、有無(wú)絞鎖和膝無(wú)力、關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)彈響或撕裂的感覺、關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間及程度，作過(guò)何種處理，結(jié)合影像學(xué)檢查。值得注意的是任何一項(xiàng)檢查均不能獨(dú)立作為診斷的依據(jù)，通過(guò)多方面的信息，結(jié)合起來(lái)考慮，才能得出正確的診斷。
膝關(guān)節(jié)疼痛多伴隨絞鎖癥狀出現(xiàn)，雖然半月板本身缺少血運(yùn)及神經(jīng)纖維支配，但往往損傷時(shí)不僅限于半月板本身，而周圍附著的軟組織及關(guān)節(jié)滑膜、韌帶和髕前脂肪墊等同時(shí)受到不同程度的損傷，故臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛。
近半數(shù)半月板損傷患者出現(xiàn)絞鎖與彈響，實(shí)際上產(chǎn)生絞鎖的原因并非只限于半月板部分，亦并非只限于前角縱裂，絞鎖并不是半月板損傷的特有癥狀。膝關(guān)節(jié)游離體、骨性關(guān)節(jié)炎軟骨損傷或盤狀半月板均可產(chǎn)生絞鎖。產(chǎn)生絞鎖的原因曾有學(xué)者描述為由于部分半月板嵌入股骨或脛骨之間所致。根據(jù)我們的臨床觀察，損傷后半月板游離瓣較大或桶柄狀撕裂的患者，發(fā)生絞鎖的機(jī)會(huì)更多。關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，半月板桶柄狀撕裂，可以滑入到股骨髁間窩，如果水平撕裂的半月板折疊，當(dāng)關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，在狹窄的關(guān)節(jié)腔內(nèi)突然阻擋股骨在脛骨平臺(tái)上自由滾動(dòng)而產(chǎn)生絞鎖癥狀。
在詢問病史中往往病人訴說(shuō)絞鎖后用力搖晃膝關(guān)節(jié)后可自行解鎖，或突然聽到一響聲后解除絞鎖癥狀。這是因?yàn)榘朐掳逅毫颜郫B部分回到原位，或突然通過(guò)狹窄的股骨髁和脛骨平臺(tái)之間而產(chǎn)生的響聲。絞鎖多產(chǎn)生在膝關(guān)節(jié)半屈位再伸直的過(guò)程中，如上下樓梯時(shí)，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)在半屈位時(shí)，股骨髁與脛骨平臺(tái)接觸，此時(shí)關(guān)節(jié)間隙最窄，故易產(chǎn)生絞鎖。在充分伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，關(guān)節(jié)間隙最大，屈膝時(shí)股骨髁又滑到脛骨平臺(tái)前方故不易產(chǎn)生絞鎖。根據(jù)臨床觀察和推測(cè)，膝關(guān)節(jié)微屈將要伸直時(shí)，由于股骨髁與脛骨平臺(tái)之間夾有撕裂的半月板產(chǎn)生異常的滑動(dòng)，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生暫時(shí)的不穩(wěn)而發(fā)生軟腿或絞鎖現(xiàn)象。
膝關(guān)節(jié)檢查應(yīng)包括疼痛的部位、關(guān)節(jié)腫脹的程度、浮髕試驗(yàn)是否陽(yáng)性、屈伸活動(dòng)有無(wú)受限制、關(guān)節(jié)絞鎖、股四頭肌萎縮程度、側(cè)副韌帶和交叉韌帶的穩(wěn)定性、壓疼的部位、影像學(xué)檢查結(jié)果。為了避免給患者增加痛苦，在膝關(guān)節(jié)急性損傷時(shí)不宜作詳細(xì)全面的膝關(guān)節(jié)檢查，而只根據(jù)初步檢查進(jìn)行處理。如疑有早期半月板損傷，待膝關(guān)節(jié)腫脹消退或血腫處理后，就是外傷后2-3周方可對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)全面的物理檢查。
為防止遺漏體征，應(yīng)按照一定的程序進(jìn)行體檢。視診：膝關(guān)節(jié)有無(wú)畸形，如膝內(nèi)外翻、膝反屈、屈曲畸形；有無(wú)腫脹、象眼是否消失，股四頭肌有無(wú)萎縮、有無(wú)淤血、竇道破潰、梭形腫脹、色澤改變、毛發(fā)增生。觸診：有無(wú)壓痛，疼痛部位和程度；軟硬度和溫度的改變。叩診：局部叩擊痛及軸向叩擊痛。聽診：膝關(guān)節(jié)有無(wú)彈響，彈響為低沉、高調(diào)、細(xì)碎聲、磨擦音以及腘窩部有無(wú)血管雜音（動(dòng)靜脈瘺）。測(cè)量功能活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，受限程度、有無(wú)異常活動(dòng)。肢體的長(zhǎng)短，腫脹程度，股四頭肌萎縮和畸形等。
四、半月板損傷的物理檢查
浮髕試驗(yàn)：以左手壓髕上囊，右手壓髕骨，髕骨如同水上浮木的感覺，有撞擊股骨髁的聲響即為陽(yáng)性。陽(yáng)性說(shuō)明膝關(guān)節(jié)積血或積液。
髕骨研磨試驗(yàn)：手掌壓髕骨向前后、左右推動(dòng)，如有細(xì)碎響聲和疼痛為陽(yáng)性。陽(yáng)性說(shuō)明膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或髕骨軟化癥。
過(guò)伸試驗(yàn)：以左手壓膝上，右手握患者踝關(guān)節(jié)，向上過(guò)伸小腿，如有膝前方疼痛則懷疑半月板前角損傷，如腘窩部疼痛則疑有后關(guān)節(jié)囊損傷。
側(cè)方壓擠試驗(yàn)：陽(yáng)性說(shuō)明受壓側(cè)半月板損傷。側(cè)方張力試驗(yàn)：陽(yáng)性說(shuō)明側(cè)副韌帶損傷。
抽屜試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲位，雙手握患者小腿上方向前拉后推，如脛骨平臺(tái)向前移說(shuō)明前交叉韌帶損傷，如后移說(shuō)明后交叉韌帶損傷。
麥?zhǔn)显囼?yàn)：屈曲膝關(guān)節(jié)，小腿發(fā)生疼痛，內(nèi)旋伸直疼和彈響，說(shuō)明外側(cè)半月板前角及內(nèi)側(cè)半月板后角疑有撕裂。屈曲小腿外旋伸直疼和彈響說(shuō)明外側(cè)半月板后角可疑撕裂。
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明側(cè)方重力試驗(yàn)：令患者側(cè)臥，患肢在下方，患者自動(dòng)屈伸小腿如出現(xiàn)彈響為陽(yáng)性，說(shuō)明可疑下方外側(cè)有盤狀半月板，如不出現(xiàn)彈響亦不能除外盤狀半月板
俯臥提拉小腿旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)：如出現(xiàn)疼痛說(shuō)明兩側(cè)副韌帶或前后交叉韌帶損傷，俯臥提推小腿下壓旋轉(zhuǎn)研磨試驗(yàn)：疼痛或彈響以及細(xì)碎聲，可疑半月板損傷。
五、半月板損傷的MRI診斷
1983年Kean首先報(bào)道了MRI用于膝關(guān)節(jié)疾病的檢查，可以顯示半月板表面和內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。在所有的MRI成像序列中，周圍有血供的部分是高信號(hào)。正常的半月板MRI表現(xiàn)為低信號(hào)。但是兒童與年輕人可能會(huì)有例外，即在關(guān)節(jié)囊后角附著處可以有一些中等乃至高信號(hào)，這些信號(hào)是正常血管，不要誤診為退行性病變。因?yàn)榘朐掳逯饕衫w維軟骨組成，缺乏參與MRI成像的游離氫質(zhì)子，在所有的MRI掃描序列上，尤其在T2像冠狀位和矢狀位序列，半月板都是楔形的低信號(hào)。正常半月板表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)且形態(tài)規(guī)則，半月板在MRI矢狀面上，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角，外側(cè)半月板的前后角接近一致。內(nèi)側(cè)半月板的后角關(guān)節(jié)囊緣，距脛骨后方關(guān)節(jié)軟骨邊緣應(yīng)小干5mm。
在冠狀面上，半月板的體部顯示最清楚，半月板呈銳角三角形，直徑＜15mm，內(nèi)側(cè)橫徑較寬，長(zhǎng)度一般不超過(guò)20mm。
在矢狀位上，半月板體部表現(xiàn)為上下面略凹的條狀結(jié)構(gòu)，半月板為較長(zhǎng)的矩形或蝴蝶結(jié)形，在近中心層面，其前后角顯示為兩個(gè)相對(duì)的銳角三角形，前角略小。如果MRI掃描的層厚為4-5mm，內(nèi)外側(cè)半月板都應(yīng)該有2張連續(xù)的圖像，前后角在矢狀位序列，可以有3或4張圖像，內(nèi)側(cè)半月板后腳通常比前角大，外側(cè)半月板前后角大小基本一致，正常情況下后角大于前角。半月板周圍血管豐富，而游離緣幾乎沒有血運(yùn)，因此周邊損傷容易修復(fù),而中心不易愈合。
半月板變性和撕裂使纖維軟骨內(nèi)的關(guān)節(jié)液滲入游離氫質(zhì)子增加，在MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)高信號(hào)。如果高信號(hào)接近關(guān)節(jié)面，我們稱之為半月板內(nèi)部組織的退變。如果高信號(hào)明顯將半月板關(guān)節(jié)面分離，即為撕裂，一般是退行性變所致，而不是創(chuàng)傷。
根據(jù)MRI信號(hào)的改變，將半月板病變分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：表現(xiàn)為不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號(hào)，病理上表現(xiàn)為半月板粘液樣變性、軟骨細(xì)胞缺乏或出現(xiàn)少細(xì)胞區(qū)。Ⅱ級(jí)：表現(xiàn)為水平的、線形的半月板內(nèi)高信號(hào)，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣（圖2－3－3－6）。病理上其粘液變性范圍較Ⅰ級(jí)大，顯微鏡下軟骨基質(zhì)的的多細(xì)胞區(qū)內(nèi)可見裂隙和膠原碎片。在Ⅰ-Ⅱ級(jí)，半月板的撕裂傷80％ 在關(guān)節(jié)鏡下可無(wú)明顯異常。Ⅲ級(jí)：半月板內(nèi)球狀高信號(hào)達(dá)一個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)面。病理上可見纖維軟骨斷裂，肉眼可見損傷蔓延至表面。關(guān)節(jié)鏡下80％的半月板撕裂傷為此級(jí)；但高信號(hào)改變僅見于1個(gè)層面時(shí)則應(yīng)慎重，而對(duì)介于Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)之間的信號(hào)對(duì)半月板撕裂的診斷價(jià)值可能不可靠。半月板呈彌漫性高信號(hào)、低信號(hào)，關(guān)節(jié)面顯示模糊不清也應(yīng)歸入Ⅲ級(jí)損傷，因其在關(guān)節(jié)鏡下多表現(xiàn)為撕裂；Ⅳ級(jí)：MRI表現(xiàn)完全不同于Ⅲ級(jí)，半月板破碎，完全失去楔形。MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)90％的一致性，其他表現(xiàn)為半月板失去正常的厚度、表面不規(guī)則、銳利的半月板邊緣消失以及“雙”后交叉韌帶征等。
半月板撕裂主要分為斜形或水平撕裂，最常見的位置是內(nèi)側(cè)半月板的后角。桶柄狀撕裂，垂直的縱向撕裂，約占撕裂傷的10 ％。正常半月板體部寬約9mm，可以出現(xiàn)在連續(xù)的2張矢狀位圖像上。如果內(nèi)緣發(fā)生移位，在最外側(cè)矢狀位像只出現(xiàn)一張圖像時(shí)，桶柄狀撕裂很容易診斷。研究表明MRI識(shí)別半月板桶柄狀撕裂、移位有很高的準(zhǔn)確性。“蝴蝶結(jié)征缺失”，常常是此種撕裂傷的唯一表現(xiàn)。蝴蝶結(jié)征的缺失對(duì)于診斷半月板桶柄狀撕裂非常敏感。有時(shí)移位的部分會(huì)出現(xiàn)在髁間窩處，或緊靠近PCL的前面，稱之為“雙PCL征”，有時(shí)移位會(huì)越過(guò)撕裂的半月板前角，稱為“半月板前側(cè)跳躍征”。
放射狀或游離緣撕裂比較常見，但通常無(wú)明顯癥狀，除非撕裂范圍較大。最近一項(xiàng)200例關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)放射狀撕裂的發(fā)病率約占15 ％。半月板與關(guān)節(jié)囊分離型損傷診斷比較困難，因?yàn)槭笭蠲嫔系姆直媪Σ蛔阋钥吹桨朐掳逶陉P(guān)節(jié)囊的附著部分。半月板與關(guān)節(jié)囊分離的唯一標(biāo)志可能是半月板的移位，即當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板后角和脛骨后緣關(guān)節(jié)軟骨距離＞ 5mm時(shí)提示損傷。Fischer提出如果半月板形態(tài)不規(guī)整或信號(hào)大部分消失，也是半月板損傷的標(biāo)志。
桶柄狀撕裂在矢狀面上不易顯示，在冠狀面上顯示最佳。表現(xiàn)為半月板的游離緣變鈍，中央的“碎片”進(jìn)入髁間窩。當(dāng)半月板內(nèi)連續(xù)層面出現(xiàn)線形或不規(guī)則高信號(hào)達(dá)游離緣或關(guān)節(jié)面即可明確診斷半月板撕裂，此類患者多需手術(shù)治療。有人認(rèn)為當(dāng)一層以上圖像顯示半月板內(nèi)信號(hào)接觸關(guān)節(jié)面時(shí)，發(fā)生半月板撕裂的機(jī)率在 90％以上；而只有一層圖像顯示半月板內(nèi)信號(hào)接觸關(guān)節(jié)面時(shí)，發(fā)生半月板撕裂的機(jī)率在內(nèi)側(cè)半月板為50％，外側(cè)半月板為 33％，當(dāng)半月板內(nèi)信號(hào)與關(guān)節(jié)面無(wú)接觸或可能接觸時(shí)，發(fā)生半月板撕裂的可能性均較小。
當(dāng)半月板形態(tài)改變，大部分或全部結(jié)構(gòu)消失，局部呈彌漫性高信號(hào)伴有增生性骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)軟骨破壞缺損時(shí)，提示半月板撕裂較嚴(yán)重；當(dāng)半月板發(fā)生桶柄狀撕裂時(shí)，其撕裂信號(hào)可增高，因此不能單獨(dú)依靠半月板內(nèi)出現(xiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)診斷。
半月板的形狀和位置對(duì)半月板損傷的診斷具有重要意義。半月板損傷時(shí)，MRI表現(xiàn)為半月板寬度減小，矢狀面顯示殘余的前角和后角變小或截?cái)啵朐掳迩埃ê螅┙窃鰧挕Ｊ笭蠲嫔铣霈F(xiàn)雙前交叉韌帶征或雙后交叉韌帶征；冠狀面可見半月板內(nèi)移，位于髁間窩交叉韌帶旁。目前MRI對(duì)半月板撕裂的診斷多以矢狀面為主，同時(shí)結(jié)合冠狀面，但對(duì)半月板撕裂的具體形態(tài)和部位判斷較困難。
磁共震對(duì)半月板損傷的診斷和治療具有重要的意義。MRI 診斷半月板的準(zhǔn)確率90 ％ ，另外10％ 則很難判斷，在這種情況下臨床檢查非常重要。假陽(yáng)性可能與年齡有一定關(guān)系，不同年齡段半月板的MRI表現(xiàn)可能有差異。此外，膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血、水腫可能會(huì)對(duì)MRI診斷產(chǎn)生一定的影響。假陰性病例可能與常規(guī)斜矢狀位掃描時(shí)，靠近邊緣或體部的放射狀撕裂呈小點(diǎn)狀高信號(hào)，以及桶柄狀撕裂在常規(guī)斜矢狀面序列中表現(xiàn)不明顯有關(guān)。因此，將MRI檢查的矢狀面和冠狀面序列相結(jié)合，是提高診斷準(zhǔn)確率的有效途徑。
六 、半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
在醫(yī)學(xué)歷史上，有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)認(rèn)為半月板只不過(guò)是肌肉源性的一個(gè)無(wú)功能的殘留組織。受這一思想的影響，長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為半月板是一個(gè)可有可無(wú)的組織，對(duì)半月板切除抱著無(wú)所謂的態(tài)度。以往半月板切除以開放手術(shù)為主。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)半月板切除后，膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)股骨髁邊緣出現(xiàn)增生改變，股骨髁關(guān)節(jié)面的邊緣變的扁平，關(guān)節(jié)間隙變窄Fairbank認(rèn)為這些改變是半月板卻失后，負(fù)重功能喪失的結(jié)果。半月板切除術(shù)并伴有前交叉韌帶功能不全的患者，半月板切除術(shù)后3～10年，Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)56％～88％的膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變。在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員半月板切除術(shù)后，以膝關(guān)節(jié)不適為主訴的發(fā)生率4.5年為53％，14.5年時(shí)增加到67％。同期Ｘ線退變的發(fā)生率從40％增加到89％，且外側(cè)半月板切除術(shù)后較內(nèi)側(cè)半月板切除發(fā)生上述改變更常見。有大量證據(jù)顯示半月板切除后關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)退行性變。年來(lái)，很多學(xué)者運(yùn)用各種不同的方法對(duì)半月板的生物力學(xué)和功能進(jìn)行深入的研究，肯定了半月板在膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面的重要地位，實(shí)踐證明半月板并不是可有可無(wú)的組織。在沒有關(guān)節(jié)鏡技術(shù)之前，傳統(tǒng)的半月板切除采用開放直視下手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切口小、視野廣闊，術(shù)后炎性反應(yīng)小、痛苦小，而且術(shù)后病殘率低，術(shù)后功能恢復(fù)快，充分展示了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。如果膝關(guān)節(jié)頻繁的出現(xiàn)交鎖或慢性滲出，應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡檢查，根據(jù)損傷情況可選用不同的術(shù)式，如半月板縫合、部分切除、次全切除和完全切除。半月板部分切除術(shù)適用于柄桶樣撕裂、縱行及斜行撕裂。切除活動(dòng)的撕裂碎片，而保持穩(wěn)定的完整的半月板周邊（最少2～3mm）。等離子刀適用于半月板游離緣部分撕裂切除術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)便快捷。半月板全切除術(shù)適合于半月板橫斷或水平撕裂，半月板已不能保留的病例。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，半月板全部切除比部分切除術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重的多，半月板次全切除后，關(guān)節(jié)軟骨退變較輕。因此，應(yīng)盡量多保留半月板，只有半月板撕裂嚴(yán)重不可修復(fù)時(shí)，才行半月板全部切除術(shù)。
關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)要點(diǎn)：首先觀察半月板有無(wú)變性、撕裂或不穩(wěn)定現(xiàn)象，將探針探入半月板的脛側(cè)面，探查有無(wú)撕裂，推壓半月板股骨面有無(wú)退行性變或皺起現(xiàn)象，探查半月板撕裂深度。由半月板損傷的同側(cè)插入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行觀察，由對(duì)側(cè)入路插入手術(shù)器械，進(jìn)行鏡下手術(shù)。行內(nèi)側(cè)半月板切除時(shí)，將小腿屈曲位下垂于床下，強(qiáng)力外翻膝關(guān)節(jié)，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，以便進(jìn)行操作。進(jìn)行外側(cè)半月板切除時(shí)，屈曲膝關(guān)節(jié)60~80度強(qiáng)力內(nèi)翻位，以加大外側(cè)關(guān)節(jié)間隙。根據(jù)半月板撕裂情況及類型進(jìn)行半月板部分、次全或全切。半月板縱裂、桶柄樣斷裂、瓣?duì)顢嗔眩烧麎K切斷損傷的半月板并取出，對(duì)變性或撕裂組織可零星咬除。
縱形桶柄狀破裂：關(guān)節(jié)鏡由對(duì)側(cè)間隙進(jìn)入，器械由同側(cè)間隙進(jìn)入。遇到破裂部分移位到關(guān)節(jié)中央時(shí)，首先用探針將其復(fù)位，判定撕裂位置，決定半月板縫合還是切除術(shù)。用探針探查損傷位置，凡適合縫合者可施行縫合術(shù)，凡需切除者，可用藍(lán)鉗或剪刀沿裂縫切除前后蒂部，再用刨削器或射頻修整殘端。切除半月板時(shí)，將蒂部夾住，不然完全切斷后碎片游離到后關(guān)節(jié)腔取出困難。
非全層的縱形破裂：可用探針鑒定裂口情況，如果裂縫在脛骨側(cè)，而長(zhǎng)度不超過(guò)5mm，可暫不作處理，用射頻汽化修整創(chuàng)面。單純的半月板斜形破裂，鉗住后用籃鉗咬掉蒂部，然后用刨削器修整殘端。復(fù)雜的撕裂傷主要是如何恢復(fù)半月板的正常外形。橫形破裂一般可用咬切法修整成半月形，小裂口可用刨削器刨削邊緣。大裂口可行半月板“U”形縫合或切除術(shù)。半月板水平破裂,把已裂開的部分，用咬鉗或刨削法去除或射頻氣化。某些質(zhì)量較好的半月板，可去除上或下半的半月板組織，保留另一半。嚴(yán)重者只能作半月板全切除。
任何超過(guò)正常半月板內(nèi)緣界限的破裂片都要切除，切割后不要留下突然陡峭的邊緣。用射頻汽化修整，使之殘留的邊緣恢復(fù)柔和平坦，留下的邊緣表面不要刻意求其光滑。盡量保其半月板前部，以便力的傳導(dǎo)。盡量保留半月板與關(guān)節(jié)囊交界處2~3mm的邊緣，因它具有重要的穩(wěn)定作用。半月板切除術(shù)應(yīng)注意外側(cè)半月板前角與前交叉韌帶在脛骨的附著點(diǎn)相鄰，并有纖維走向ACL,注意切勿誤傷前交叉韌帶。切除半月板后角，注意腘動(dòng)靜脈和神經(jīng)。
半月板部分切除的原則是僅切除半月板破裂的內(nèi)側(cè)緣，保留半月板外周部分及關(guān)節(jié)囊。為了便于操作，應(yīng)牽拉撕裂瓣，使半月板切除部位處于張力狀態(tài)，以利操作。半月板撕裂瓣較大時(shí)，最好將撕裂部分整塊切除，對(duì)較復(fù)雜的撕裂可采用小塊咬除法。半月板咬除緣應(yīng)是弧形，而不要遺留三角形活動(dòng)瓣。咬除半月板時(shí)，咬鉗應(yīng)沿半月板內(nèi)側(cè)緣方向，而不能伸向邊緣部。半月板破裂不得不切除時(shí)，應(yīng)盡量采用半月板部分切除，避免半月板全部切除術(shù)，最大限度的保存半月板組織，保留半月板周邊不少于3mm寬度，基本保持半月板的外形，可起到減震和緩沖重力的作用。如果紅－白交界處損傷，可以進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)。
半月板縫合需考慮到破裂的位置、形狀、程度、年齡、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、半月板組織的質(zhì)量和順應(yīng)性、急性還是慢性損傷等。年輕人急性膝關(guān)節(jié)損傷，縱行邊緣撕裂1～2cm長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，位于紅-紅區(qū)或紅-白交界區(qū)的有血供的縱形垂直單一裂口的破裂均適合縫合，Miller、Warner和Harner 根據(jù)半月板撕裂在三個(gè)血管帶中不同的位置進(jìn)行了分類：紅－紅區(qū)損傷全部在血管區(qū)；紅－白區(qū)在有血管區(qū)的邊緣；白－白區(qū)在無(wú)血管區(qū)，建議修復(fù)紅－紅和紅－白區(qū)的撕裂。因?yàn)榇蟛糠譃闊o(wú)血管區(qū)，只有靠外側(cè)關(guān)節(jié)囊側(cè)的25一30％有血液供應(yīng)，修復(fù)后容易愈合。修復(fù)能力或愈合的可能性除了血管因素外，還取決于其它多個(gè)因素，尤其是撕裂的類型、損傷的時(shí)間、撕裂的大小及術(shù)后穩(wěn)定性。破裂越早期縫合療效越好。如果重建前交叉韌帶，可同時(shí)進(jìn)行半月板縫合。其它情況下的半月板修復(fù)指征則不那么明確。斜形、橫形和放射狀非全層破裂、水平破裂提示半月板內(nèi)退變愈合能力差。縫合應(yīng)慎重。伴有前交叉韌帶損傷者，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，在ACL重建的基礎(chǔ)上，進(jìn)行半月板縫合有助于愈合。
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
