《中國2型糖尿病膳食指南》以2型糖尿病患者為對象，通過檢索20021120175 31Pubmed、Cochrone、Embase、CNKI四大數據庫，收集匯總了國內外已經開展的針對各類食物與糖尿病發生、發展關系的循證醫學研究成果，并采用GRADE系統對研究證據強度及等級進行了評價，提出推薦意見；旨在將食物與血糖控制相關問題的科學證據，用簡短易懂的語言，為糖尿病患者合理膳食提供科學指導。
鑒于不同類型糖尿病的營養治療原則有一定的共性部分，因此其他類型糖尿病患者也可參考借鑒。
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1 核心推薦及依據
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確診糖尿病后，就要做好長期血糖控制的準備。影響血糖控制的因素很多，其中患者可自我調控的因素均與生活方式息息相關，如飲食、運動、作息、情緒等。學習并掌握科學的飲食、運動方法， 培養良好的生活方式是控制血糖、預防并發癥的重要保證。
科學飲食是所有類型糖尿病治療的基礎，也是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制不可或缺的措施。糖尿病患者的飲食要遵循平衡膳食的原則，在控制總能量的前提下調整飲食結構，滿足機體對各種營養素的需求，并達到平穩控糖、降低血糖波動、預防糖尿病并發癥的目的。
規律運動對糖尿病的預防和治療均有作用，不但能增強體質，還能顯著降低2 型糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C水平，提高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。不同時間運動對餐后血糖影響不同，餐后散步對降低餐后血糖更有效[1]。相比較而言，高運動強度對餐后血糖控制的效果更好，如快走或慢跑比散步降低餐后2h血糖效果更顯著[2]。不恰當的運動方式或強度易造成糖尿病患者心血管事件發生（心絞痛發作、猝死等、代謝紊亂以及骨關節韌帶損傷，因此糖尿病患者應注意運動安全。運動方案的調整應遵循由少至多、由輕至重、由疏至密等原則調整適合自己的運動方案。糖尿病患者的運動應以中等強度、有氧運動為主，每周至少3次，每次不少于 20 min[3]。
吃動平衡是指能量的攝入與能量的消耗保持平衡狀態。吃動平衡既是維持健康體重的重要因素， 也是調節和控制血糖的重要因素。能量的攝入大于能量的消耗，短期可能導致血糖的升高，長久則會引起超重和肥胖，導致胰島素抵抗，使血糖更加難以控制。反之，能量的攝入小于能量的消耗，則會導致體重下降甚至消瘦及營養不良的發生。
肥胖尤其是中心型肥胖（腹型肥胖）是引發胰島素抵抗的主要因素，是2 型糖尿病及其心腦血管并發癥發生的主要危險因素。我國糖尿病患者中超重和肥胖的比例分別為 41%24.3%，即約有三分之二的糖尿病患者處于超重和肥胖狀態,其中中心型肥胖患者高達 45.4%[4]。減輕體重可以改善胰島素抵2型糖尿病患者減重3%～5HbA1c、甘油三酯、血壓均顯著降低，并且提高生活質量。減重 5%～7%直至恢復正常體重獲益更大。
消瘦與營養不良也是影響糖尿病患者預后的不利因素，低體重的老年2 型糖尿病患者全因死亡率顯著增高[5]。老年2型糖尿病患者更容易出現骨骼肌流失，其肌肉衰減綜合征的發生率顯著高于健康對照者[6-7]。骨骼肌是人體最大的攝取和利用葡萄糖的器官，骨骼肌的胰島素抵抗是導致2型糖尿病發生發展的重要病理基礎。橫斷面研究發現，肌肉衰減與肥胖及非肥胖患者的胰島素抵抗均密切相關；隨著肌肉量的增加，發生胰島素抵抗的風險則降低[8]。因此，糖尿病患者應維持健康體重。
醫學營養治療是糖尿病的基礎治療。應先確定飲食治療方案，積極實施飲食配餐、吃動平衡，以利血糖調節。當飲食治療和運動不能使血糖控制達標時應及時采用藥物治療或調整藥物治療方案。合理營養治療有助于減少口服降糖藥或胰島素用量，改善患者生活質量和臨床結局，節約醫療費用[9-10]。
實施血糖監測可以更好的掌控患者自身的血糖變化，預防低血糖的發生，對飲食、運動以及合理用藥都具有重要的指導意義，并可及時調整治療方案，改善患者治療狀況。
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主食是膳食中占主要地位的食物，是大米、面粉及各種雜糧的總稱。谷物作為主食是我國居民主要食物來源，也是影響糖尿病患者能量攝入及餐后血糖控制的最重要因素。糖尿病患者主食攝入量因人而異，應綜合考慮患者的生理狀況、營養狀況、體力活動強度、血糖控制水平、胰島功能以及用藥情況等因素，在營養醫師/營養師的專業指導下，進行個體化設計，制定定量的飲食治療方案。
全谷物是未經精細加工或雖經碾磨/粉碎/壓片等方式處理后，仍保留了完整谷粒所具有的胚乳、胚芽、麩皮等組成及其他天然營養成分的谷物。雜豆類是富含淀粉的豆類食物，指包括紅小豆、綠豆、蕓豆、花豆等除大豆以外的豆類。全谷物和雜豆類較精制谷物含有更多的膳食纖維、B 族維生素、植物化學物及較低的血糖指數。
橫斷面研究顯示，每日飲食中用糙米替換50g白米可顯著降低糖尿病的發病風險[11]。隨機對照研究顯示，用50g或100g燕麥分別代替部分谷物主食可顯著降低肥胖的2型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 小時血糖、HbA1c、甘油三酯、膽固醇以及體重[12-13]。每日攝入2餐糯糙米（glutinous brown rice） 有助于降低糖尿病患者的餐后血糖、HbA1c和甘油三脂水平，并增加胰島素敏感性，有利于控制體重[14]。
單獨或隨餐攝入雜豆類可降低膳食GI，增加膳食纖維的攝入，增加飽腹感，減少食物攝入量，從而有助于改善中長期血糖控制和體重控制[15-16]。與單純攝入白米飯相比，分別用斑豆、黑豆或紅腰豆替換三分之一的白米飯后，可顯著降低2型糖尿病患者餐后血糖水平[17]。隨機交叉對照研究顯示，每周3 d用1份雜豆代替2份紅肉可以顯著降低2型糖尿病患者空腹血糖、胰島素、甘油三酯及LDL-C水平[18]。隨機對照研究顯示，與等能量等膳食結構的高谷物纖維組相比，低GI雜豆組（211g/d雜豆類）可顯著降低2型糖尿病患者的HbA1c及冠心病發病風險[19]。
在選擇主食時，可參考血糖指數（glycemic index，GI）與血糖負荷（glycemic load，GL）兩個參數。提倡選擇低GI的主食。高GI 的食物或膳食，進入胃腸后消化快，吸收完全，葡萄糖迅速進入血液。而低GI的食物在胃腸內停留時間長，釋放緩慢，葡萄糖進入血液后峰值低，下降速度慢，可減少餐后血糖波動，有助于血糖控制。將攝入碳水化合物的“質”和“量”結合起來，所提出的 GL值更能客觀反映一餐食物對餐后血糖的影響。
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不同種類、顏色的蔬菜和水果的營養特點不同，綠色葉菜、黃色蔬菜、十字花科蔬菜和漿果類水果中含有多種抗氧化維生素，包括類胡蘿卜素、維生素C、維生素E等；以及植物化學物，包括多酚類
（如類黃酮等、硫化物等。高血糖引起的氧化應激是糖尿病的重要發病機制，蔬菜水果中的抗氧化營養素有助于降低2型糖尿病發病風險[20]。蔬菜、水果攝入量與2型糖尿病患者的HbA1c水平呈負相關[21]。蔬菜能量密度低，膳食纖維含量高，礦物質含量豐富。增加蔬菜攝入量可以降低膳食的血糖指數，后者與2型糖尿病患者的HbA1c呈顯著正相關，膳食血糖指數越高，患者血糖控制水平也越差[22]。注意蔬菜烹調方式的選擇，避免烹調油攝入過量。
研究顯示，在平衡膳食中，隨著每日蔬菜攝入總量的增加，HbA1c 水平呈現降低的趨勢[21]。蔬菜攝入量≥200g/d 的糖尿病患者的HbA1c、血清甘油三酯以及腰圍均顯著低于攝入量低于100g/d 的患者。進一步分析發現，隨著綠色蔬菜攝入量的增加，患者的 HbA1c 水平也呈下降趨勢，每日綠色蔬菜攝入量≥70g 的糖尿病患者的 HbA1c 顯著低于每日綠色蔬菜攝入量小于 50g 的患者[23]。
《中國居民膳食指南（2016》推薦健康成年人每日蔬菜攝入量為300～500g1/2應為黃綠色等深色蔬菜，糖尿病患者的每日蔬菜攝入量不應低于健康成年人，每日蔬菜攝入量不宜低于500g[24]。
能否吃水果、怎樣選擇水果是糖尿病患者十分關心的問題。在中國人群中進行的 1 項對近 50 萬名參與者跟蹤了7年的隊列研究結果顯示，攝入新鮮水果較多的人群2 型糖尿病的發病風險、死亡風險以及發生微血管和大血管并發癥的風險明顯下降[25-26]。觀察性研究發現食用富含類黃酮水果較多的糖尿病患者的視網膜病變發生風險也較低[27-28]。
低 GI 水果攝入與糖尿病患者 HbA1c 水平呈顯著負相關[26]。臨床研究顯示，與食用一個或不吃水果相比，每天食用兩個中等大小的低熱量水果可以降低糖尿病患者的空腹血糖，餐后血糖和 HbA1c 水平。這可能與水果中富含抗氧化營養素有關。該研究顯示，每天食用兩個中等大小的低能量水果可以降低機體脂質過氧化的產物丙二醛(malondialdehyde,MDA)的水平[29]。
因此，糖尿病患者可選擇GI較低的水果，注意合理安排食用水果的時間，可選擇兩餐中間或者運動前、后吃水果，每次食用水果的數量不易過多。
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魚、禽、肉、蛋是優質蛋白的良好來源，也是糖代謝的重要調節因素。長期高蛋白飲食尤其是高動物蛋白飲食可增加2型糖尿病發病風險[30-31]。孕期研究顯示孕前高蛋白質飲食也增加妊娠期糖尿病患病風險[32]。不同類型動物蛋白對糖尿病發病風險影響作用不同。畜肉，尤其是肥瘦肉含有較多飽和脂肪酸，紅肉攝入量與未來體重增加風險呈正相關。紅肉攝入量與糖尿病風險之間的關聯可能部分通過體重增加和肥胖來解釋，而禽肉類攝入與2型糖尿病發病風險之間未見顯著相關[33-36]。在一定范圍內減少紅肉的攝入，可以降低2型糖尿病的發病風險[34]。關于魚類攝入與糖尿病關系研究尚無一致結論，脂肪含量較高魚類的攝入與 2 型糖尿病發病風險呈負相關[37-38]。
雖然未經加工和加工的畜肉類含有相似數量的飽和脂肪，但加工肉類中的其他成分，特別是食鹽和亞硝酸鹽，可能是加工紅肉與更高的糖尿病風險相關的原因。亞硝酸鹽和硝酸鹽經常用于加工肉的保存，并且可以通過與胺類化合物在胃中或在食品中的相互作用而形成亞硝胺。亞硝胺可損傷實驗動物胰島β細胞，血液中亞硝酸鹽濃度與內皮功能障礙和胰島素反應受損有關。研究顯示，過多攝入加工肉類（包括加工畜禽肉類，可增加2型糖尿病發病風險[39]。觀察性研究顯示，食物來源及飲用水中硝酸鹽及亞硝酸鹽含量與兒童1型糖尿病的發生有關[40-41]。另外，高鹽攝入也是2 型糖尿病的獨立危險因素[42]。
蛋類是膳食中優質蛋白質的良好來源，富含卵磷脂、膽堿、甜菜堿、硫醇、類胡蘿卜素、維生素及礦物質等，所含微量營養素主要集中在蛋黃中。Meta分析結果顯示每天吃一個雞蛋與2型糖尿病的發病風險無關。每天吃1～22型糖尿病患者膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C及血糖水平沒有顯著影響[43-45]；但與從不吃雞蛋或每周少于一只雞蛋者相比，每天超過1 個雞蛋會增加糖尿病患者心血管疾病的發病風險[46-47]。
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蛋白質是牛奶中含量最豐富的營養素，與其他動物來源蛋白質不同，牛奶及其制品可降低 2 型糖尿病發病風險[48]。酸奶經過發酵，更容易被人體消化吸收。干預研究顯示，與普通酸奶相比，每天補充強化益生菌的酸奶 300g，2 型糖尿病患者的空腹血糖、HbA1c、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平顯著降低[49-53]。但也有一項隨機、雙盲、安慰劑對照的為期 12 w 的干預研究顯示僅空腹血糖水平降低，HbA1c 未見降低[49]。選擇酸奶時應選擇不含蔗糖和蜂蜜的原味酸奶。
大豆及豆制品的蛋白質含量高達35～40%，屬于優質蛋白，其脂肪以不飽和脂肪酸為主，含有豐富的B族維生素、維生素E和鈣、鐵等，還含有大豆異黃酮、大豆低聚糖、大豆卵磷脂等其他有益健康的成分。
海女性健康研究結果顯示，大豆及其制品的攝入與中年女性2型糖尿病發病風險呈負相關[54]。
Meta分析結果顯示每日豆制品攝入量占蛋白質攝入總量35%以上，2型糖尿病患者的空腹血糖、HbA1c 及空腹胰島素水平顯著降低[55]。每日攝入20g以上大豆及其制品2型糖尿病患者的血清總膽固醇、甘油三酯及LDL-C水平顯著下降， HDL-C水平顯著升高 [56]。
堅果營養豐富，脂肪含量高，以不飽和脂肪酸為主，還含有植物固醇、精氨酸、膳食纖維及鉀、鈣、鎂等礦物質，適合作為零食加餐食用。研究顯示，在攝入白面包的同時搭配混合堅果（開心果、扁桃仁、核桃等六種堅果等比例混合）可以降低2型糖尿病患者餐后血糖反應[57]。與等能量對照組相比，每日膳食中包含50～56g堅果有助于降低糖尿病患者空腹血糖、HbA1c水平、總膽固醇、甘油三酯水平，降低冠心病發病風險[58-60]。隨機交叉對照研究顯示，每日飲食中加入扁桃仁，用以替代20%的膳食總能量可降低糖尿病患者空腹血糖、總膽固醇及LDL-C水平 [61]。用扁桃仁代替等能量的黃油，可降低餐后血糖且更有助于糖尿病患者長期血糖控制[62]。
因此，應將奶類、豆類、堅果類納入到2型糖尿病患者的每日飲食中，每日攝入相當于液態奶250～300ml的奶及奶制品、大豆及堅果類30～50g。零食加餐可選擇開心果、扁桃仁等堅果。
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烹調油攝入過多會導致膳食總能量過高，從而引起超重及肥胖，對血糖、血脂、血壓等代謝指標不利。因此，糖尿病患者應注意選擇少油的烹調方式，每日烹調油使用量宜控制在 30g 以內。高鹽飲食增加糖尿病發病風險，糖尿病患者要注意降低食鹽用量，培養清淡口味，食鹽用量每日不宜超過 6g。同時，注意限制醬油、雞精、味精、咸菜、咸肉、醬菜等含鹽量較高的調味品或食物的攝入。
水是膳食的重要組成部分，推薦飲用白開水，也可以選擇淡茶與咖啡。研究證實飲茶和咖啡可以降低 2 型糖尿病的發病風險。飲茶還有利于 2 型糖尿病患者的血糖、血壓控制，改善胰島素抵抗，降
低糖尿病視網膜并發癥的發生[63-65]。飲用茶和咖啡對 2 型糖尿病患者也具有一定保護作用，包括降低空腹血糖、糖化血清蛋白、減少糖尿病患者的總死亡率和心血管疾病的死亡率等[65-66]。
酒精也會增加口服磺脲類藥物的糖尿病患者發生低血糖的風險。對于藥物治療的糖尿病患者應避免酗酒和空腹飲酒。酒精可能會掩蓋低血糖癥狀，促進酮體生成。過量飲酒還會增加肝損傷、痛風、心血管疾病和某些癌癥發生的風險。因此，不推薦糖尿病患者飲酒。
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定時定量進餐，有助于糖尿病患者尋找自身餐后血糖變化規律，以及餐后血糖與飲食之間的關系， 有利于醫生對糖尿病患者的藥物劑量進行調整。
在等能量等膳食結構的前提下，少量多餐能夠顯著降低非胰島素依賴型糖尿病患者餐后血糖的波動，有助于預防餐后高血糖及餐間低血糖的發生[67]。在限制飲食能量的前提下，與一日六餐相比，一日兩餐更能顯著降低肥胖 2 型糖尿病患者的空腹血糖、C 肽、胰高血糖素水平及體重[68]。
因此，糖尿病患者的餐次安排應綜合考慮患者的病情、運動情況、飲食習慣等因素進行個體化的安排。
研究顯示，大米的餐后血糖反應與咀嚼次數呈正相關，與進餐時間呈負相關[69]。咀嚼次數會影響富含碳水化合物食物的血糖指數，與咀嚼 15 次相比，咀嚼 30 次所測得的大米的血糖指數更高[70]。攝
入同樣食物，細嚼慢咽（一口飯咀嚼 40 下與咀嚼 15 下相比）會促進富含碳水化合物食物的消化吸收，
餐后血糖在 15 min 之內快速升高，但是隨后血糖趨于平穩，與咀嚼 15 下沒有顯著性差異[71]。在超重受試者中所進行的隨機交叉對照研究結果表明，與正常進食速度相比，減慢進餐速度，餐后血糖水平略有升高，但餐后胰島素水平在 60 分鐘之內略低于正常進餐速度者，60 min 之后略有升高，差異無顯著性。
在超重和肥胖的 2 型糖尿病患者中所進行的隨機交叉研究結果顯示，減慢進餐速度可以增加采用視覺模擬量表（visual analog scales，VAS）評估的的飽腹感，降低饑餓感[73]。因此，細嚼慢咽可能有助于患者減少進食量。
觀察研究顯示，進食速度與體重指數、腰圍增加呈正相關，細嚼慢咽，減慢進食速度可降低糖尿病發病風險[74-77]。綜合考慮，建議糖尿病患者減慢進餐速度，細嚼慢咽。
與傳統的食物交換份法相比，改變進餐順序是一種簡單、易行、有效的利于糖尿病患者長期血糖控制的方法[78]。在糖尿病患者中所進行的干預研究顯示與先吃主食后吃蔬菜（500g/d）/葷菜的進餐順序相比，先吃蔬菜/葷菜后吃主食，其餐后血糖、胰島素水平顯著降低[79-80]。進一步研究顯示，按照蔬菜-葷菜-主食的順序進餐可降低餐后血糖波動[80-81]。長期堅持，還可使2型糖尿病患者餐后血糖及
HbA1c水平顯著降低[81]。因此改變進餐順序，按照蔬菜-肉類-主食的順序進餐，有利于糖尿病患者短期和長期血糖控制。
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糖尿病的有效控制很大程度上取決于患者的自我管理行為。糖尿病患者的自我管理行為水平會直接或間接影響血糖的控制2型糖尿病防治指南（2013年版》指出：需重視糖尿病患者的自我管理，使患者能夠將自我管理行為融合到日常生活中。2000年，美國糖尿病協會指出糖尿病自我管理主要包括飲食控制、規律鍛煉、遵醫囑用藥、監測血糖、足部護理以及高低血糖預防和處理六方面的自我管理行為。
根據需要有目的地進行血糖監測，可以幫助了解飲食、運動和藥物對血糖的影響，從而有針對性地調整治療方案。血糖監測也可及時發現高血糖及低血糖，長期高血糖及血糖波動增加糖尿病微血管病變、大血管病變的風險，也可造成b-細胞功能的進一步下降。糖尿病患者在治療過程中也要注意預防低血糖發生，低血糖可導致不適甚至致命，要注重預防低血糖的發生。
個體化營養指導是糖尿病自我管理教育重要內容之一。個體化營養指導的實施應包括：個體化膳食和營養狀況評估；個體化營養咨詢、營養處方的制定；適度的咨詢-隨訪頻率等。多中心隨機對照研究顯示若有專職營養(醫)師提供每年4~12次的隨訪觀察，可使糖尿病患者的 HbAlc獲得12月甚至更長時間的顯著改善。除能有效改善臨床結局外，個體化營養指導還有助于糖尿病患者以健康的方式最大限度地繼續享受喜愛的食物。如果需要應用藥物降低血糖，亦應與飲食和運動習慣相互配合。
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2.指南應用及相關問題
本指南編寫過程中所檢索的文獻是各類食物與2型糖尿病患者血糖控制相關的臨床研究證據。對于1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病以及糖尿病并發癥(如糖尿病腎病)的患者，在使用本指南指導飲食的同時，還應向專業的營養醫師或營養師咨詢，尋求個體化的營養治療幫助。
顧 問 楊月 欣賈 偉平
組 長 葛聲 張片紅
成 員 馬愛勤 王竹 史琳娜 孫文廣 劉曉軍 楊劍 鄭錦鋒 常翠青 韓磊
秘 書 馮曉慧 胡海英 竇攀
評閱專家 楊月欣 楊曉光 郭長江 包玉倩 劉芳 李光偉
