劉渡舟教授醫案：
李某，男，52歲。患糖尿病，口渴多飲，飲后復渴，似有水不解渴之感。尿糖陽性，血糖超出正常范圍。其人渴而能飲，但食物并不為多，大便亦不秘結。問其小便則黃赤而利，然同飲入之水量比則少。脈來軟大，舌紅無苔。
辨證：為肺胃熱盛而氣陰兩傷之證。此病當屬“上消”。治以清上中之熱而滋氣陰之虛為宜。處方：生石膏40g，知母10g，甘草6g，粳米一大撮，人參10g，花粉10g。此方共服五劑，則口渴大減，體力與精神均有好轉。化驗血糖與尿糖，程度減輕。轉方用沙參12g，麥冬30g，花粉10g，太子參15g，甘草6g，知母6g。此方服10余劑，病情明顯好轉，后以丸藥鞏固療效。（《傷寒論十四講》）
我們先不看是什么西醫疾病，要看具體的癥狀表現。
本案的主要癥狀：口渴、喜飲、小便黃赤、脈大、舌紅，能看出是里熱證的陽明病。陽明病又分為無形之熱和有形之熱，也就是陽明經證和陽明腑證。劉渡舟教授問其二便，大便亦不秘結，除外了有形之熱的陽明腑實證，說明是一個無形之熱的陽明經證。本案一個突出的癥狀表現是口渴多飲，飲后復渴，似有水不解渴之感，是口大渴。同時飲水多而小便利、小便同飲入之水量比相對少，說明津液被熱邪所耗傷，也除外了飲一斗小便一斗的陽虛或水飲內停的口渴。
本案在里熱的基礎上，見到口大渴、脈軟，說明是無形熱盛的同時伴有津氣兩傷，所以是白虎加人參湯，而不是白虎湯。最終劉渡舟教授開了一個白虎加人參湯，加了花粉10g來清熱益氣生津以止渴。
經常有人為問，在很多陽明病的醫案中，患者有口渴的癥狀，只是給予白虎湯，并無人參，亦獲痊愈。是否說明，白虎加人參湯證，給予白虎湯亦可治療？
我們要明白二者之間的鑒別，里實熱證的陽明病，或多或少都會傷津耗氣，假若傷津耗氣的程度不重，只是用白虎湯去清熱，熱去則津氣不再耗傷，耗傷的津氣也能逐漸恢復，同時白虎湯中的粳米、甘草也有一定的健胃生津作用。白虎湯證的基礎上見到口大渴（津氣兩傷的明顯），注意不是一般的口渴，而是大渴。此時只是清熱，不加人參，不去健胃益氣生津的話，津氣是不能生成的。所以白虎加人參湯證的口大渴的時候，必須加人參。
陽明經證，只是輕度的口渴，說明津氣耗傷輕或不明顯的時候，可以不加人參。但對于較為嚴重的口大渴，必須加人參健胃生津。正如劉渡舟教授曰：白虎加人參湯，清熱之中兼能益氣養陰，功用全在人參一物，能大補元氣而生津止渴。
本方與白虎湯的主要區別在于津液匱竭，而又元氣大傷，口中燥渴程度特別嚴重，《傷寒論》描述為“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者”。若只用白虎湯清熱止渴不足以治其本，還必須加用人參益氣生津方能達到治療目的。
石膏清熱解凝在于其辛寒
《神農本草經》：生石膏，味辛，微寒。主治中風寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產乳，金創。
胡希恕先生認為生石膏有解凝作用。其實就在于生石膏味辛，辛能透散，清熱的同時有利于氣機的透散。太陽陽明合病的時候，用石膏配伍麻黃，也體現了石膏辛寒的優勢。對于熱邪所致的凝結，如紅腫熱痛、淋巴腫大等，都可應用。如急性腮腺炎常用小柴胡湯加生石膏60-90g；急性化膿性扁桃體炎常用小柴胡湯加生石膏、公英、桔梗等；急慢性睪丸腫大常用小柴胡湯加生石膏、陳皮、生苡仁等，所用治例皆收捷效。民國時期張錫純認為“石膏之性，又善清咽喉之熱”，遇“其頜下連項，囊腫異常”之蛤蟆瘟，用生石膏四兩主治而愈。都體現了生石膏辛寒清熱的特點，對于無形之熱，也能體現火郁發之的用藥特點。
白虎加人參湯的病機在于熱盛和氣陰兩傷
22、形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之；脈芤甚者，白虎加人參湯主之。
26、手太陰暑溫，或已經發汗，或未發汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之；脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之；
溫病學派的吳鞠通認為，白虎湯的癥狀是“脈洪大而數、脈洪大有力者”，而白虎加人參湯證的脈象是“脈芤、脈洪大而芤者”。芤為不足，以此突出說明津氣兩傷。
我們前面提出，白虎加人參湯方證=白虎湯證+口大渴。其實口大渴背后的病機是津氣兩傷，津氣兩傷除了表現為口大渴，還可以表現為脈芤。因此，陽明經證的無形熱盛，用清法，以石膏、白虎湯為代表，在白虎湯基礎上，因熱盛耗傷氣陰，氣陰兩傷明顯的，加人參，就是白虎加人參湯。氣陰兩傷常表現為口大渴、脈洪大中有虛像如脈芤或弱。前面劉渡舟教授的醫案就是脈來軟大，反應了氣陰兩傷的特點。
《續名醫類案》 翁具茨感冒壯熱，舌生黑苔，煩渴，勢甚劇。諸昆仲環視揮淚，群醫束手。繆以大劑白虎湯加人參三錢，一劑立蘇。或問繆，治傷寒有秘方乎？繆曰∶熟讀仲景書即秘方也。
這個醫案，壯熱、舌生黑苔、煩、渴，是陽明里熱，沒有大便難的癥狀，確定是陽明經證的無形之熱。此時煩渴、勢甚劇，渴的程度重，不單是熱盛，而且津氣兩傷明顯，故用白虎加人參湯，一劑立蘇。
陽明病是病位在里的陽證，包含熱證、實證。治法是吐、下、清。下法的代表藥物是大黃。清法的代表藥物就是生石膏。見到陽明里熱的時候，先看是否有大便難，有大便難，就是陽明腑實證（有形之熱），用大黃類方。無大便難，就是陽明經證（無形之熱），首選生石膏類方。若以無形之熱為主，用白虎湯，若津氣兩傷明顯，則加人參，即白虎加人參湯。
竹葉石膏湯
397．傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。
竹葉二把 石膏一斤 半夏半升，洗 麥門冬一升，去心 人參二兩 甘草二兩，炙 粳米半斤
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內粳米，煮米熟，湯成去米，溫服一升，日三服。
從竹葉石膏湯的藥物劑量來看，雖然去了知母，但生石膏劑量一斤，和白虎湯、白虎加人參湯的劑量一樣，還加了竹葉二把，所以竹葉石膏湯的里熱也重。所以這里的傷寒解后，不應當理解為疾病緩解，而是傷寒表證解，里熱依然明顯。
虛羸、少氣，是熱盛津氣兩傷的表現，胃氣不足，氣逆欲吐。在白虎湯清熱的同時，一方面要健胃益氣生津，加人參，一方面照顧到氣逆欲吐的胃氣上逆，加半夏和胃降逆止嘔。去知母，加竹葉。為何將知母替換成竹葉，竹葉相對輕清，清心除煩的同時，相比較知母而言，苦寒傷胃的弊端要小一些。
在白虎加人參湯的時候，只是加入人參。若津液損傷明顯，在人參的基礎上，也可適當加入滋養津液的藥物，生地、麥冬、元參這些滋陰養津的藥物，但盡量不要滋膩以防止礙脾，如前面劉渡舟教授的白虎加人參湯醫案也加入了天花粉。
所以，熱病氣陰兩傷的時候，人參是要藥，在加入人參的基礎上，才可適當合入養津液的藥物。缺少了人參的健胃作用，缺少了陽氣的運化，加入再多的麥冬，也不能真正化生出津液來。所以仲景關注陽氣，即使在白虎湯伴見傷津的時候，也只是加人參，而不是加生地、麥冬。
白虎湯類方方證鑒別
治療的是逐漸深入的。陽明里熱初期，只是白虎湯清熱，見到氣陰兩傷，加人參。在氣陰兩傷基礎上，出現了虛羸少氣、氣逆欲吐，氣陰耗傷更加明顯，在人參基礎上再加麥冬增強生津，也有后世生脈散的意思。加半夏有和胃降逆。
《金匱要略》的麥門冬湯，主要癥狀也是上氣、咽喉不利，應該是胃氣上逆，止逆在于半夏的降逆，所以這里的咽喉不利是胃氣上逆所致。竹葉石膏湯里面包含有麥門冬湯。也可以認為在麥門冬湯基礎上去大棗，加竹葉、石膏就是竹葉石膏湯。因此我們也順便掌握了麥門冬湯，就是氣陰兩傷，導致了胃氣上逆，虛羸少氣，氣逆欲吐，咽喉不利，就是麥門冬湯。如果熱重，可再加竹葉、石膏。就是竹葉石膏湯。熱不重，去竹葉、石膏，就是麥門冬湯。
麥門冬湯與竹葉石膏湯方證鑒別
火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。
麥門冬湯方
麥門冬七升 半夏一升 人參二兩 甘草二兩 粳米三合 大棗十二枚
上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。
這三個方證，可以認為是以白虎加人參湯為核心的。大熱、大汗、大渴、脈洪大是白虎加人參湯方證，大熱、大汗、脈洪大是熱盛的表現，大渴反映了熱盛傷津耗氣的病機，若津氣耗傷不明顯，沒有大渴的時候，去人參，用白虎湯就行。若津氣耗傷明顯的同時，胃氣損傷，表現為虛羸少氣，氣逆欲吐，用竹葉替代知母配合石膏清熱，在人參、粳米、甘草健胃益氣生津的基礎上，再加麥冬養陰，有了胃氣上逆，再加半夏和胃降逆，就是竹葉石膏湯。如果沒有里熱亢盛，只是津氣兩傷，胃氣上逆，咽喉不利，可以用麥門冬湯。熱病后期肺胃津液不足的咳嗽，多見麥門冬湯方證。
疾病具有動態演變，如一個體質強壯人的外感，常表現為麻黃湯證，若里有熱，則是大青龍湯證。給予解表后，傳變為陽明病，有大便難，就是承氣湯，沒有大便難就是白虎湯。過了幾天，氣陰耗傷，就成了白虎加人參湯方證，再過幾天，氣陰進一步耗傷，就成了竹葉石膏湯。經過治療，邪去熱清，以津氣兩傷為主、胃氣虛弱的，就成了麥門冬湯。單純的氣陰兩傷，也可以用后世的生脈散。以單純津傷為主的，也可以考慮后世的沙參麥冬湯等。
所以我們一定要有一個體系，有一個整體觀，站在高處，來看這些方證的鑒別和臨床應用。
黃偉毅 田東縣中醫醫院腎病風濕病內分泌科主任 副主任醫師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業于廣西中醫學院（現為廣西中醫藥大學），第七批全國名老中醫藥專家李振東學術經驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫優秀臨床人才；
師從全國基層老中醫藥專家李振東副主任醫師；
師從全國名中醫龐國明教授；
師從廣西欽州市名中醫、胡希恕經方醫欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫師。
2021年加入首都醫科大學附屬北京中醫醫院馬家駒老師線上私塾班學習至今。
擅長中西醫協同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發癥、糖尿病及其并發癥、痛風病及并發癥、類風濕性關節炎等本專科疑疑難雜病。
崇尚仲景醫學，六經八綱辨證，運用經方治療常見病、多發病如失眠、咳嗽、胃痛、關節疼痛等，善于經方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經方傳人。
