29．傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和譫[]語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。
傷寒、脈浮、汗出、惡寒，可見于表證，有桂枝湯方證的特點，與桂枝湯解表。但醫(yī)生并未詳細四診，辨證錯誤，因為患者自汗出、微惡寒的同時，還存在小便數(shù)、心煩、腳攣急，說明不是單純的桂枝湯方證。
自汗出，導致津液損傷，出現(xiàn)了腳攣急、心煩，說明津液損傷明顯，出現(xiàn)了津液虧虛不能濡養(yǎng)而腳攣急、心煩。腳攣急類似于第20條桂枝加附子湯的四肢微急。心煩類似于第102條小建中湯的心中悸而煩。
20．太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
102．傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
從自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，看出津液損傷明顯，即使表證未解，也不能單純應用桂枝湯了，避免更傷津液陽氣。故曰“反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥”。厥就是四肢厥逆，更發(fā)汗損傷津液陽氣、不能溫煦所致。
如何治療呢？仲景并無給出答案，仿照仲景思維，有以下可能：
1、陽虛（津液虛）并不急迫。因本方證屬于陰證，但表未解，屬于少陰病。陽虛不急迫，可加入附子溫陽，用桂枝加附子湯，從少陰論治；
2、陽虛（津液虛）急迫。避免汗出更傷津液、陽氣，去桂枝。若腳攣急明顯，可用芍藥甘草附子湯。若心煩明顯，津液虛損不能養(yǎng)心，可用小建中湯；陽虛（津液虛）急迫更重，仿舍表救里思路，用桂枝去桂加附子湯（傷寒論中無本方），甚則直接用甘草干姜湯、四逆湯溫陽救逆。
68．發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。
323．少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。
咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。
本身就津液不足，給桂枝（湯）解表發(fā)汗后，津液陽氣更虛，出現(xiàn)了咽中干、煩躁、吐逆者，看似陽熱證。實際上，津液虛損的時候也可以出現(xiàn)咽中干，但必然伴有舌淡苔潤、不喜飲或喜熱飲的情況。如小建中湯也有咽干口燥。此處用甘草干姜湯治療，以方測證來看，此處的咽中干，屬于津虛、陽虛的陰證。
煩躁也不見得都是陽證，如干姜附子湯的“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺保瑓擒镙菧摹盁┰暧勒摺薄Ｍ履嬉膊灰欢ǘ际菬幔柼撍媰?nèi)停，也可以吐逆。后面有“若厥愈足溫者”，說明此處當有足冷、厥逆的癥狀。
《金匱要略》虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。
61．下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之
309．少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。
本條應是津液虛損，又錯誤發(fā)汗（反與桂枝）更傷津液陽氣，陷入于陰證，出現(xiàn)了津虛失養(yǎng)的咽中干、煩躁、吐逆。仲景是重陽思想，先顧護陽氣，因為陽氣是機體功能的外在表現(xiàn)，以保胃氣為要。胃氣存則津液自生，這就是脾胃為后天之本的生理意義。陽氣是功能，需當急固、津液血液是物質(zhì)不能速生，所以用甘草干姜湯辛甘化陽，以復其陽，陽氣恢復則津液自生。
更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸，說明存在其腳不伸的癥狀。前面作甘草干姜湯，以復其陽，陽氣回復，厥愈足溫者，但其腳不伸，津液不足不能濡養(yǎng)所致，可用芍藥甘草湯養(yǎng)津液，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。如果仍然陽虛明顯，也可以再加入附子，即芍藥甘草附子湯。
若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。
不是說服甘草干姜湯、芍藥甘草湯后的胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。而是反與桂枝攻表后，出現(xiàn)了胃氣不和譫語，是津液傷，胃腸津液不足，入里化熱所致的陽明病的胃氣不和、譫語，故少與調(diào)胃承氣湯清解里熱，少少與之，中病即止。
若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。
反與桂枝，已屬于誤治，傷津液傷陽氣，如果重發(fā)汗，或復加燒針，雪上加霜，津傷陽虛重癥，甘草干姜湯力量略弱，更加附子，就是四逆湯。
回顧本條，是少陰病，反與桂枝的誤治，分為三種情況：1、陽虛更重，咽中干，煩躁，吐逆者，陰陽兩虛，先服甘草干姜湯救陽，陽氣回，厥愈足溫，陽氣雖復，但津液仍虛，若腳攣急、其腳不伸，再用芍藥甘草湯養(yǎng)津液，津液恢復則其腳即伸。2、假若服桂枝湯后，又錯誤辨證、錯誤治療，重發(fā)汗，復加燒針，用四逆湯回陽救逆。3、津液損傷，化熱傳入陽明，津傷熱盛，出現(xiàn)了胃氣不和譫語，可少少的給予調(diào)胃承氣湯清熱治譫語。
其實反應了反與桂枝，可傳入太陰、陽明的兩種情況。陰證的厥逆、咽中干、煩躁、吐逆、其腳不伸，陽證的胃氣不和譫語。如何鑒別，離不開之前講的辨陰陽的五個要點。
如果是陰證，則往往伴見有精神狀態(tài)差、口中和、不喜飲或喜熱飲、便溏、小便清長、舌淡苔潤、脈細弱等。
如果是陽證，則往往伴見有精神亢奮、口干口渴喜冷飲、便干、尿黃、舌紅苔黃燥、脈滑大有力等。
為了更好理解，本條調(diào)整順序為
29．傷寒脈浮，自汗出（看似桂枝湯證），小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。（第一種情況）得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。（第二種情況）若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。（服甘草干姜湯或四逆湯后）若厥愈足溫者，（其腳不伸）更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。（第三種情況）若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。
甘草干姜湯方
甘草四兩，炙 干姜二兩
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
芍藥甘草湯方
白芍藥 甘草各四兩，炙
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
調(diào)胃承氣湯方
大黃四兩，去皮，清酒洗 甘草二兩，炙 芒消[]半升
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒消，更上火微煮令沸，少少溫服之。
四逆湯方
甘草二兩，炙 干姜一兩半 附子一枚，生用，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，干姜三兩。
甘草干姜湯、芍藥甘草湯、四逆湯，之前都講過了。這里不再重復。關于甘草干姜湯，還要結合《金匱要略-肺痿肺癰篇》的條文。
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。
30.問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸，后如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。
本條可以看做是對第29條的進一步解釋。陽旦指的是桂枝湯證。在《輔行訣》中，桂枝湯被稱之為小陽旦湯。證象陽旦（桂枝湯），但有小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，津液虛損明顯，給予桂枝湯（按法治之）后癥狀加重，出現(xiàn)了厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。
師生問答來解釋。寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，即脈浮虛，病形象桂枝（小陽旦湯）方證。桂枝發(fā)汗，令汗出。本來就是汗出、津虛，增桂令汗出，增加桂枝的劑量就是桂枝加桂湯了，是不對的。如果津液虛損明顯，避免汗出津傷，甚則可桂枝去桂加附子湯（論中無本方證）。附子溫經(jīng)、溫陽。之所以加附子，因為亡陽（亡津液）故也。
厥逆，咽中干，煩躁，即第29條的“得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者”，先服甘草干姜湯復陽，再用芍藥甘草湯滋陰養(yǎng)津，治療脛尚微拘急，體現(xiàn)了重陽氣的治療思想。如果厥逆，咽中干，煩躁，伴見有陽明內(nèi)結，譫語煩亂，屬于陽明病，肯定不能用甘草干姜湯了。所以此處條文有誤。
若發(fā)汗后，陽明內(nèi)結，譫語煩亂，用（調(diào)胃）承氣湯使大便微溏，治療陽明病的譫語。
上述2條，體現(xiàn)了仲景的臨床思維：
1、表證的時候，要鑒別是單純的表證（太陽病），還是表證兼夾其他情況，如表里合病，還是陷入于陰證的表證（少陰病）。如果錯誤辨證導致了錯誤治療，就會導致變證、誤治、壞證，病情加重。
2、解表需要發(fā)汗，發(fā)汗就會一定程度上傷津液，因此反復強調(diào)，對于表證解表的時候，一定要關注表證的輕重和津液的虛實。如本條津液不足、陽虛，就不能單純用桂枝湯。若未考慮，用了桂枝湯，即使發(fā)汗力量弱，也會導致津液損傷而變證百出，需要后面甘草干姜湯、芍藥甘草湯、四逆湯、承氣湯等糾偏或急救。
雖然津液、陽氣虛，陰陽兩虛的時候，治療也有先后，先用甘草干姜湯、后用芍藥甘草湯，先恢復陽氣再救津液，體現(xiàn)了陽氣（功能）的重要性，即重陽思想。陰證的虛，主要指的是陽虛，需要溫陽，以附子、四逆輩為代表。常用藥有姜、桂、附、吳茱萸。
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學術經(jīng)驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；
師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；
師從全國名中醫(yī)龐國明教授；
師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學習至今。擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風病及并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。崇尚仲景醫(yī)學，六經(jīng)八綱辨證，運用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
