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心臟麻醉學2017重要進展

John G. Augoustides MD

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前言

       在過去一年中，心臟麻醉學的重點始于瓣膜性心臟疾病的快速發(fā)展，尤其是經(jīng)導管瓣膜治療領域。隨著經(jīng)導管主動脈瓣置換在臨床取得成功，不僅導致該介入手段演變成一種主流療法，而且可用于低風險主動脈瓣狹窄患者。此外，用于修復和置換的經(jīng)導管瓣膜平臺的出現(xiàn)，使選擇二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣疾病患者已成為臨床現(xiàn)實。心臟麻醉學的第二重點是冠狀動脈疾病治療的進一步完善，主要研究集中在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)。心臟麻醉學的第三重點是涵蓋新的指南、新的藥物和新的儀器設備的心力衰竭的藥物和機械治療的進展。心臟麻醉學的第四重點是近期開展的一項高質(zhì)量的隨機試驗，探討了成人心臟手術(shù)中圍術(shù)期類固醇和他汀類藥物的療效。下面將進一步詳細介紹這些重點。

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心臟瓣膜病

       自2002年經(jīng)導管主動脈瓣置換（TAVR）進入臨床實用以來，已發(fā)生引人注目的變化。此后十年內(nèi)，大量臨床試驗導致這些瓣膜在歐洲、美國，隨后在全球被批準使用。目前實際用于TAVR的有兩類瓣膜：球囊擴張瓣膜和自膨脹瓣膜。這些瓣膜可通過一些動脈途徑被安全精準地傳送到主動脈瓣的位置，最常見的為經(jīng)股動脈通路。瓣膜類型和操作途徑的選擇已在其他文獻有詳細論述。

       在過去十年中，TAVR實施的演變有三種主要的模式轉(zhuǎn)變。第一種模式轉(zhuǎn)變?yōu)榇_立TAVR不僅作為圍術(shù)期極高風險的患者，而且也是圍術(shù)期高風險患者（定義為經(jīng)胸外科醫(yī)師協(xié)會評分計算的圍術(shù)期死亡率風險＞8%）安全有效的重度主動脈瓣狹窄手術(shù)主動脈瓣膜置換術(shù)的替代手段。第二種模式轉(zhuǎn)變來自近期高質(zhì)量的臨床試驗確立TAVR也是中等風險患者（定義為經(jīng)胸外科醫(yī)師協(xié)會評分計算的圍術(shù)期死亡率風險范圍為4%~8%）手術(shù)主動脈瓣置換術(shù)的安全有效替代手段。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）2017年瓣膜心臟病指南，這些臨床試驗的最新數(shù)據(jù)已將TAVR作為有癥狀的重度主動脈瓣狹窄中的IIa類推薦證據(jù)。換句話說，基于來自隨機對照試驗的中等質(zhì)量證據(jù)（證據(jù)水平：B-R），專家推薦在患重度主動脈瓣狹窄的中等風險患者中，TAVR是一種合理的治療選項。目前正在發(fā)生的第三種模式轉(zhuǎn)變，即TAVR也是一種低風險的重度主動脈瓣狹窄患者合理的治療措施（定義為經(jīng)胸外科醫(yī)師協(xié)會評分計算的圍術(shù)期死亡率風險＜4%）。目前有大量正在進行的臨床試驗評估這一指征：其結(jié)果可能將在2018年底開始提供。在2017年AHA/ACC指南中，基于非隨機對照試驗的中等質(zhì)量證據(jù)，手術(shù)主動脈瓣置換術(shù)是低風險主動脈瓣膜狹窄患者唯一推薦的干預措施（Ⅰ類推薦；證據(jù)水平B-NR）。

       TAVR進展的重要性在主動脈瓣狹窄患者亞型中持續(xù)得以體現(xiàn)。近期的大量注冊臨床試驗證實TAVR對二葉和三葉主動脈瓣是安全合理的，尤其是伴隨著最新的瓣膜技術(shù)的誕生。這是一項重要發(fā)現(xiàn)，因為主要的TAVR臨床試驗由于擔心解剖變異排除了二葉主動脈瓣狹窄。鑒于二葉主動脈瓣較常見，這一最新數(shù)據(jù)集進一步增加了TAVR在主動脈瓣狹窄中的影響。對于TAVR在中度主動脈瓣狹窄中治療作用的評估迫切性最近由一項觀察性臨床試驗在中度主動脈瓣狹窄（定義為主動脈瓣面積1cm²~1.5cm²）和左心室收縮功能不全（定義為射血分數(shù) 20%~50%）患者中重點提出。在該臨床試驗中，不良臨床結(jié)局在隨訪的4年中很常見：全因死亡或因心力衰竭住院48%；全因死亡36%；主動脈瓣置換發(fā)生率24%；因心力衰竭住院27%。這些不良結(jié)局的獨立預測因子為男性、紐約心臟協(xié)會功能分級Ⅲ/Ⅳ級、跨主動脈瓣流速較高。這些發(fā)現(xiàn)推動了TAVR UNLOAD臨床試驗中這類高風險人群的TAVR隨機評估。鑒于這種瓣膜損害在非心臟手術(shù)中增加了較高的圍術(shù)期風險，圍術(shù)期進一步臨床試驗應評估TAVR作為有明顯主動脈瓣狹窄患者擇期行大的非心臟手術(shù)前的干預措施。

       除了在二葉瓣形態(tài)和中度主動脈瓣狹窄中的進展外，TAVR的實施也聚焦于作為結(jié)局決定因素的體弱和麻醉技術(shù)的演變。體弱是一種老年性綜合征，它損害機體對應激的反應，增加有創(chuàng)操作后不良結(jié)局的風險。近期，大型臨床注冊試驗和薈萃分析顯示，體弱是TAVR手術(shù)后死亡率的重要預測因素，建議將這一健康狀況納入由多學科心臟瓣膜團隊進行的術(shù)前風險評估中。這種由多學科心臟瓣膜團隊綜合選擇患者的方法已在2017年ACC / AHA指南中得以強調(diào)（Ⅰ級推薦，C類證據(jù)）。

       TAVR的麻醉技術(shù)也穩(wěn)步發(fā)展，從全有創(chuàng)監(jiān)護的全身氣管內(nèi)麻醉向有創(chuàng)監(jiān)測較少的監(jiān)護麻醉演變。這種麻醉技術(shù)的演變是由多種因素促成的，如TAVR硬件的發(fā)展、對術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖依賴的減少、心臟團隊的經(jīng)驗和主要并發(fā)癥較少。盡管沒有大型隨機臨床試驗比較麻醉技術(shù)對TAVR結(jié)局的影響，但近期的薈萃分析顯示其主要結(jié)局是相似的。如果選擇監(jiān)護麻醉，似乎應在為這些患者設計了圍術(shù)期途徑的有經(jīng)驗團隊成熟的計劃下完美實施，包括篩選標準、鎮(zhèn)靜方案和快通道術(shù)后監(jiān)護。該領域的進展已使TAVR成為在包括麻醉醫(yī)師在內(nèi)的多學科心臟團隊模型下治療主動脈瓣狹窄的主流方法。

       鑒于在主動脈瓣疾病中成功，經(jīng)導管瓣膜療法目前已延伸到包括二尖瓣、三尖瓣以及肺動脈瓣。經(jīng)導管二尖瓣修補術(shù)已被推薦用于重度二尖瓣反流和手術(shù)二尖瓣干預圍術(shù)期風險極高的患者（推薦Ⅱb級，證據(jù)B類）。在嚴重生物瓣膜功能障礙如狹窄或反流的情況下，已推薦經(jīng)導管瓣膜疊加瓣膜手術(shù)作為高風險患者的替代方案（推薦Ⅱa級，證據(jù)B-NR類）。目前對于三尖瓣病變修復和置換的經(jīng)導管平臺的進展有相當大的興趣，尤其是功能性三尖瓣反流，因為該病變在發(fā)達國家最常見。隨著更多平臺用于臨床實踐，這些經(jīng)導管瓣膜療法的重要延伸，可能在不久的將來進一步改變心臟瓣膜病的圍術(shù)期評估和處理。心臟瓣膜病治療的這一模式轉(zhuǎn)變將在這些挑戰(zhàn)性手術(shù)期間包含作為麻醉監(jiān)護和實時超聲心動圖精確成像指導的麻醉醫(yī)師，包含作為臨床決策重要輔助手段的三維成像技術(shù)。

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冠狀動脈疾病

       對諸如乙醚麻醉（1846年10月16日）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG-1967年5月）的周年紀念提供了對醫(yī)療創(chuàng)新反思的機會。距1967年5月9日Rene Favaloro在克利夫蘭診所完成第一例CABG手術(shù)已經(jīng)50年。3年內(nèi)，F(xiàn)avaloro醫(yī)師和其同事完成了超過1000例這類手術(shù)，為缺血性心臟病的治療帶來了手術(shù)革命。之后全美采用CABG的量快速增長，每年的CABG量到1977年超過10萬例，到1997年超過60萬例。CABG在臨床實踐中的出現(xiàn)也為Andreas Gruntzig在1976年開展冠狀動脈血管成形術(shù)提供了重要先例。因為第一例是在心臟手術(shù)室進行的。盡管CABG誕生五十周年，但該手術(shù)的最佳運行仍在探索之中。

       多血管病變的經(jīng)典CABG手術(shù)方法是將左內(nèi)乳動脈與左前降支吻合，并采用大隱靜脈或橈動脈為其他冠狀動脈損害建立旁路。單支內(nèi)乳動脈移植后，血管造影顯示10年血管通暢率超過90%，而大隱靜脈移植為50%。單側(cè)內(nèi)乳動脈移植的良好預后提高了對雙側(cè)內(nèi)乳動脈移植CABG的興趣。該方法并未被廣泛采用，原因如下：增加了CABG手術(shù)的復雜性；由于胸骨血供受損，胸骨傷口并發(fā)癥風險較高；缺乏高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)支持該做法。2004年啟動的動脈再血管化臨床試驗關注了這些問題，隨機試驗在來自7個國家28所醫(yī)院超過3000例單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)乳動脈移植的CABG患者中進行。一年后，主要的臨床結(jié)局如死亡率、腦卒中、心肌梗死和再次血管化手術(shù)在兩組手術(shù)隊列中相似，除了雙側(cè)內(nèi)乳動脈移植隊列胸骨重建絕對增加1.3%。最近報道了來自該隨機對照試驗5年的臨床結(jié)果。總結(jié)為，5年時雙側(cè)內(nèi)乳動脈技術(shù)增加了胸骨傷口并發(fā)癥（3.5% vs 1.9%，P=0.005）和胸骨重建（1.9% vs 0.6%，P=0.002）的風險，死亡（風險比1.04,95%可信區(qū)間0.81~1.32；P=0.77）和其他復合結(jié)局如死亡、腦卒中、心肌梗死（風險比0.96， 95% 可信區(qū)間0.79~1.17；P=0.69）的風險相似。盡管目標是提供10年隨訪，但已經(jīng)顯示獲取雙側(cè)內(nèi)乳動脈無預后優(yōu)勢，增加了胸骨并發(fā)癥的風險。

       CABG實施中的第二個爭論點為體外循環(huán)的作用。隨機來自10個國家70所醫(yī)療中心4572例患者的體外循環(huán)或非體外循環(huán)下CABG再血管化手術(shù)研究追蹤了主要臨床結(jié)局如死亡率、腦卒中、心肌梗死、腎功能衰竭和二次冠狀動脈再血管化[CABG或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）]。在該試驗30天時，非體外循環(huán)下CABG降低了出血、輸血、呼吸并發(fā)癥和急性腎損傷風險，但增加了早期二次再血管化（風險比4.01，95%可信區(qū)間1.34~12.0，P=0.01）風險，死亡、腦卒中、心肌梗死和透析的風險相似。在該試驗1年時，非體外循環(huán)隊列二次再血管化手術(shù)風險呈增加趨勢（風險比1.66，95%可信區(qū)間0.95~2.89，P=0.07），死亡、腦卒中、神經(jīng)認知功能障礙、心肌梗死、透析和生活質(zhì)量結(jié)果相似。在該試驗5年時，與體外循環(huán)下CABG相比較體外循環(huán)下的死亡、腦卒中、神經(jīng)認知功能障礙、心肌梗死、腎功能衰竭、生活質(zhì)量和全部費用結(jié)果相似。該高質(zhì)量臨床試驗是報道體外循環(huán)對CABG較長期臨床結(jié)果影響的最大的隨機臨床試驗。盡管該試驗的進一步隨訪仍在進行，但這兩項用于CABG的技術(shù)最終與短期結(jié)果的差異相當。

       CABG實施中第三個爭論點是為了減少出血、輸血和改善主要臨床結(jié)局使用抗纖溶藥物。抑肽酶已在該情況下做過評估。盡管對氨甲環(huán)酸的擔憂包括癲癇發(fā)作和血栓性并發(fā)癥，但賴氨酸類似物氨基己酸和氨甲環(huán)酸仍持續(xù)用于經(jīng)常使用阿司匹林的CABG以減少出血和輸血。為了解決這些問題，啟動了用于冠狀動脈手術(shù)的阿司匹林和氨甲環(huán)酸多中心雙盲臨床試驗，其中接受CABG患者隨機分成阿司匹林安慰劑對照組和氨甲環(huán)酸安慰劑對照組。試驗中阿司匹林組的阿司匹林劑量為100mg，樣本量為2100例。感興趣的主要結(jié)果定義為術(shù)后前30天死亡和血栓并發(fā)癥綜合情況（非致命性心肌梗死、腦卒中、肺栓塞、腎功能衰竭和腸梗死）。在該試驗中，與安慰劑相比，服用阿司匹林既不增加主要結(jié)局的風險（相對風險0.94，95%可信區(qū)間0.80~1.12，P=0.55），也不增加需再次手術(shù)的出血風險（P=0.75）。在該重要試驗的氨甲環(huán)酸組，氨甲環(huán)酸的初始劑量為100mg/kg，隨后減至50mg/kg以降低癲癇發(fā)作的風險但仍保留有效的抗纖溶作用。體外循環(huán)下病例占大多數(shù)，為4631例（占總數(shù)的97%）。感興趣的主要結(jié)局定義為術(shù)后前30天死亡和血栓并發(fā)癥綜合情況（非致命性心肌梗死、腦卒中、肺栓塞、腎功能衰竭和腸梗死）。該試驗中，與安慰劑相比，使用氨甲環(huán)酸不增加主要結(jié)局的風險（相對風險0.92，95%可信區(qū)間0.81~1.05，P=0.22），但確實增加了癲癇發(fā)作的風險（0.7% vs 0.1%，P=0.002）。此外，氨甲環(huán)酸降低了需再次手術(shù)的大出血風險，包括心包壓塞（1.4% vs 2.8%，P=0.001）。

       盡管最近有很多這類高質(zhì)量隨機試驗明確了CABG的實施，但在這種情況下探索最佳器官保護仍在繼續(xù)。近期一項大型薈萃分析（N = 37720例，13項研究）顯示，對高危患者而言，CABG中最大程度減少對主動脈的操作可顯著降低腦卒中的風險。進一步試驗將可能探索高危患者手術(shù)這方面的情況。與CABG成熟過程中的創(chuàng)新和質(zhì)量改進方式相類似，在采用PCI冠脈再血管化中探索改善結(jié)局是顯而易見的。最近將回顧該領域的重大試驗，以更好地理解PCI在其第五個十年的變化，因為它與圍手術(shù)期實踐的動態(tài)關系對于心臟和非心臟手術(shù)都至關重要。

       目前關于復雜冠狀動脈再血管化術(shù)的爭論涉及CABG與PCI在亞疾病人群如冠狀動脈左主干病變和非ST段抬高的急性冠脈綜合征中的理想適應證。盡管CABG已是冠狀動脈左主干病變的標準手段，但已在某些高風險亞組中評估PCI的作用，包括解剖復雜的疾病。近期實施的一項薈萃分析（N = 4700例，8項隨機試驗）提出這種情況下的最佳策略。在其分析中，有趣的隨機試驗臨床結(jié)果根據(jù)既定的SYNTAX評分和隨訪時間（早期：1年；后期：3~5年）進行左主干解剖復雜性分類。主要結(jié)局定義為綜合全因死亡率、心肌梗死或腦卒中（主要心臟不良事件）。次要結(jié)局定義為主要心臟不良事件和二次再血管化手術(shù)的復合。盡管該薈萃分析的綜合結(jié)果總體上相似，但CABG與早期腦卒中風險較高有關，而PCI與復雜左主干解剖時隨訪后期的次要結(jié)局風險較高有關。總之，該假設生成薈萃分析建議，假定在合理的圍術(shù)期風險下，CABG在高度復雜的左主干病變中更為可取。基于該分析，在低或中等解剖復雜度的左主干病變情況下，PCI似乎是CABG一個合理替代手段。

       近期實施的第二項薈萃分析（N=1246例，3項隨機試驗）研究了在左主干或多支冠脈病變情況下，患者表現(xiàn)為非ST段抬高的急性冠脈綜合征時CABG和PCI間的結(jié)果差異。在該分析中，主要結(jié)局定義為綜合全因死亡率、腦卒中或心肌梗死。在5年的中位隨訪期，盡管PCI使用藥物洗脫支架，但CABG的主要結(jié)果顯著下降（風險比0.74，95% 可信區(qū)間0.56~0.98，P=0.036）。而且，CABG與二次再血管化相對較低的風險有關（風險比0.56，95%可信區(qū)間0.41~0.75，P<>

       鑒于冠狀動脈疾病的臨床表現(xiàn)和解剖病變范圍，這些薈萃分析提供了定義PCI最佳適應證的指南。在穩(wěn)定性冠狀動脈疾病情況下，PCI可能并不總是適用的，尤其是中度病變（40%~80%狹窄）的情況下。多個隨機臨床試驗已證實，PCI用于穩(wěn)定的冠狀動脈疾病期間測量血流儲備分數(shù)（FFR），可增強對血液動力學影響顯著的冠狀動脈狹窄進行干預的檢測，隨之改善臨床結(jié)果。FFR值來自冠脈導管植入期間，靜息狀態(tài)和使用擴血管藥如腺苷藥物誘導充血期間跨目標冠脈病變節(jié)段測量的壓差。目前證據(jù)顯示，F(xiàn)FR正常的冠狀動脈狹窄可以用藥物治療，無不良后果風險。盡管支持的數(shù)據(jù)有力，但臨床采用FFR仍很少，因為擔心費用、增加手術(shù)時間和明顯的副作用如心動過緩和擴血管藥引起的心臟傳導阻滯。最近已被評估的瞬時無波比（iFR）作為替代FFR的參數(shù)，因為其測量跨冠脈病變節(jié)段期間不需要使用擴血管藥。iFR采用特制的冠脈壓力導絲，在舒張晚期的無波相，測量跨冠狀動脈病變的壓差。最近兩項大型隨機試驗（N = 4529例）在PCI治療中度冠狀動脈病變1年時采用FFR或iFR評估都已顯示相似的結(jié)果。這些試驗中iFR的主要優(yōu)勢與操作不良反應的顯著降低有關，且由于無需使用擴血管藥，操作時間較短。在穩(wěn)定的冠脈疾病情況下，PCI通常用于控制心絞痛：在這種情況下，這些試驗建議在中度病變中，iFR可以替代FFR指導PCI。但這項技術(shù)不適用急性冠脈綜合征PCI，目前證據(jù)支持基于病變嚴重程度的解剖評估的早期PCI。未來的試驗將可能探索冠脈造影期間無創(chuàng)技術(shù)是否可替代iFR，同時評估冠脈病變的解剖和生理狀況，從且避免使用冠狀動脈導管。

       自1976年Gruntzig醫(yī)師首例冠狀動脈成形術(shù)以來，經(jīng)過50年的PCI冠脈支架的變化有了重大進展。金屬裸支架和藥物洗脫支架顯著降低了球囊成形后冠脈再狹窄的風險。盡管優(yōu)勢眾多，但目前二代的藥物洗脫支架也存在局限性，如遲發(fā)血栓形成風險、阻止最佳動脈重構(gòu)和影響將來的CABG手術(shù)。這些缺點主要是由于金屬結(jié)構(gòu)導致需永久性冠脈植入物。第一代可吸收生物支架的誕生提供了克服這些局限性的可能，因為它們隨時間在冠脈內(nèi)降解而不留殘余植入物。盡管可吸收性生物依維莫司洗脫冠脈支架在證明與傳統(tǒng)藥物洗脫支架效果相當后已獲得商業(yè)許可，但近期來自隨機試驗和薈萃分析的數(shù)據(jù)表明存在顯著的遲發(fā)性血栓形成風險。鑒于與第一代可吸收生物藥物洗脫支架與血栓形成的較高風險有關，因此在進一步設計改進保持冠脈通暢同時仍在進行最終生物再吸收之前，不提倡在臨床實踐中進一步使用該技術(shù)。在過渡期，在門診和圍術(shù)期情況下，植入這些冠脈支架的患者可能受益于延長的雙重抗血小板治療。總之，今年自從1967年CABG和1976年PCI誕生以來，冠狀動脈疾病的介入治療持續(xù)發(fā)展演變。在CABG的實施中，近期高質(zhì)量的臨床試驗已優(yōu)化了血管通路方法如內(nèi)乳動脈、體外循環(huán)的作用、抗纖溶藥物的應用和高危腦卒中患者主動脈操作的影響。在PCI的實施中，高質(zhì)量的數(shù)據(jù)也優(yōu)化了PCI在復雜冠脈疾病中的適應證、中度冠脈病變的功能評估和第一代可吸收生物冠脈支架的整合。所有這些進展可能有助于降低非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌缺血風險的降低，盡管進一步的試驗應持續(xù)研究圍術(shù)期保護，不僅針對心肌，而且應針對大腦：雖然有些陰霾，但大部分充滿陽光。

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心力衰竭

       最近對心力衰竭認識的進展促使2017年ACC/AHA指南更新了對心力衰竭的管理。該指南中突出強調(diào)的第一項管理更新為鈉尿肽生物標志物的測定如B型鈉尿肽（BNP）、N末端前B型鈉尿肽（NT-proBNP），可有助于心力衰竭的預防、診斷，嚴重程度分級和預后。由于這些生物標志物臨床應用的成熟，更多的試驗將可能探索BNP和NT-proBNP在圍術(shù)期心力衰竭管理中的作用。2017年指南中的第二項管理更新為以系統(tǒng)性的方式對腎素-血管緊張素系統(tǒng)進行抑制可顯著降低射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭（HF-rEF）的發(fā)病率和死亡率。抑制作用可以通過滴定血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或ARB聯(lián)合腦啡肽酶抑制劑（ARNI）如纈沙坦、沙庫比曲起效。腦啡肽酶是一種降解血管活性肽如BNP、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素的酶。使用ARNI治療的風險包括低血壓、腎功能不全和血管性水腫。心力衰竭患者使用ACEI、ARB和ARNI防止腎素-血管緊張素系統(tǒng)全面抑制可能增加圍術(shù)期低血壓的風險，需要精心管理。

       指南中第三項管理更新為在接受指南導向管理治療的有癥狀的慢性HF-rEF患者中，加入伊伐布雷定能顯著降低心力衰竭惡化的住院時間。伊伐布雷定是一種新藥，可選擇性抑制竇房結(jié)中的If電流降低心率，且無負性肌力作用。指南中第四項管理更新包括心力衰竭中的三個合并癥，即貧血、高血壓、睡眠呼吸障礙。在貧血和心力衰竭的情況下，是靜脈內(nèi)的鐵而非促紅細胞生成素能改善患者的功能狀態(tài)。在高血壓和心力衰竭的情況下，擴血管藥的滴定應使收縮壓低于130mmHg，假定容量超負荷已解決。在心力衰竭伴睡眠呼吸障礙或白天過度嗜睡的情況下，需要進行合理的睡眠監(jiān)測評估。此外，如果患者存在心血管疾病或阻塞性睡眠呼吸暫停，持續(xù)氣道正壓通氣治療有助于提高睡眠質(zhì)量和減少白天嗜睡。

       心力衰竭的最佳管理包括指南推動的管理和治療，正如2017年ACC/AHA指南所描述的。除了最佳藥物治療，難治性的心力衰竭可能需要機械支持或心臟移植。自從1967年12月3日由Christian Barnard醫(yī)師帶領的心臟團隊在開普敦成功實施首例心臟移植的第50個年頭。1967年，使用有限的設備、監(jiān)護和藥物成功實施心臟麻醉的能力證明了Joseph Ozinsky醫(yī)師帶領的麻醉團隊的相當高的技能。19世紀70年代，心臟移植仍局限在世界各地少數(shù)幾個醫(yī)療中心，但隨著20世紀80年代環(huán)孢霉素的引入，心臟移植隨后被推廣并成熟為晚期心力衰竭的主流治療選項。

       盡管心臟移植在全球范圍取得了巨大的臨床成功，但是對機械替代品的需求促使左心室輔助裝置（LVAD）不斷完善。盡管與較老的搏動式LVAD技術(shù)相比，軸流設計提供了改善的臨床結(jié)果，但LVAD血栓形成的顯著風險促使不斷探索第三代技術(shù)以進一步提高LVAD的安全性和有效性。最近一項隨機試驗評估了以軸流LVAD為研究對照的新型離心血流LVAD。第三代裝置較小，且由于其包含內(nèi)部轉(zhuǎn)子的磁懸浮無軸承設計，可將其置于心包腔內(nèi)。這一多中心試驗將446例患者以2:1的比率隨機分配到研究組（離心式）和對照組（軸流式）。這一非劣效性試驗的主要終點被定義為2年內(nèi)免于腦卒中致殘或裝置故障取出。總之，在兩個研究組中主要終點被認為是非劣效（非劣效性P=0.01），盡管研究組中有更多腦卒中患者（29.7% vs 12.1%），而對照組中有更多患者出現(xiàn)嚴重裝置故障需要替換（16.2% vs 8.8%）。

       第二項隨機試驗與軸流式HeartMate 2 LVAD比較評估了離心血流HeartMate 3 LVAD。離心血流HeartMate 3 LVAD的工程特點包括血流通道寬、無機械軸承、摩擦小和固有模擬脈沖。選擇這些特征是為了降低血液成分的剪切應力，并將泵血栓形成的風險降至最低。該試驗將294例患者隨機分配到HeartMate 3組和HeartMate 2組，試驗的主要終點定義為6個月內(nèi)免于腦卒中致殘或裝置故障取出或置換。總之，主要終點在HeartMate 3組顯著較低（76.8% vs 86.2%，風險比0.55，95%可信區(qū)間0.32~0.95，優(yōu)越性P=0.04），HeartMate 3組因泵故障再次手術(shù)的風險顯著較低（風險比0.08，95%可信區(qū)間0.01~0.60，P=0.002）。綜上所述，假定有利的臨床結(jié)局果在中長期持續(xù)，這兩項標志性試驗可能開啟離心血流LVAD時代。

       在歐洲和美國每年超過一百萬例患者接受體外循環(huán)心臟手術(shù)后，心力衰竭的發(fā)生率約為10%。左西孟旦是一種鈣增敏正性肌力藥，目前在全球超過60個國家臨床應用以預防和治療心臟手術(shù)后的低心排綜合征。近期兩項標志性隨機試驗評估了左西孟旦預防這一并發(fā)癥的效果。第一項試驗在體外循環(huán)心臟手術(shù)期間，隨機將882例EF≤35%的患者分配至左西孟旦組或安慰劑組。第一主要終點由四項結(jié)果組成：30天內(nèi)死亡、30天內(nèi)腎替代療法、5天內(nèi)心肌梗死和5天內(nèi)機械循環(huán)支持。第二主要終點由兩項結(jié)果組成：30天內(nèi)死亡和5天內(nèi)機械循環(huán)支持。總之，使用左西孟旦并不降低四組分主要結(jié)果（校正比值比1.00，99%可信區(qū)間0.66~1.54，P=0.98）和二組分主要結(jié)果（校正比值比1.18，96%可信區(qū)間0.76~1.82，P=0.45）的風險。第二項隨機試驗在體外循環(huán)心臟手術(shù)期間納入506例左心室衰竭患者，分別接受左西孟旦或安慰劑治療，主要終點為30天死亡率。該試驗因無臨床價值而被終止。使用左西孟旦并不降低主要終點的風險（絕對風險差異0.1，95%可信區(qū)間-5.7~5.9，P=0.97）。此外，在發(fā)生低血壓、心律失常、機械通氣持續(xù)時間和在ICU或住院時間無顯著差異。綜上所述，這兩項隨機試驗不支持應用左西孟旦來改善心臟手術(shù)后心力衰竭患者預后。

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類固醇和他汀類藥物

       類固醇和他汀類藥物在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應用效果一直具有吸引力，因為其抑制了圍術(shù)期全身炎癥反應。在使用類固醇的情況下，兩項大型多中心安慰劑對照隨機試驗證實這些藥物并不能改善成人心臟手術(shù)結(jié)局。第一項在全荷蘭8家醫(yī)療中心進行的試驗（N=4494例）評估了大劑量地塞米松（1mg/kg，最大劑量100mg）在成人心臟手術(shù)中的作用。主要結(jié)局定義為30天內(nèi)多因死亡、心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭或呼吸衰竭。使用地塞米松不能降低主要結(jié)局風險（相對風險0.83，95%可信區(qū)間0.67~1.01，P=0.07）。第二項在18個國家80家醫(yī)療中心進行的試驗（N=7507例）評估大劑量甲潑尼松（總劑量500mg）在成人心臟手術(shù)中的作用。定義的主要終點為30天內(nèi)多因死亡、心肌梗死、腦卒中、呼吸衰竭或腎功能衰竭。使用甲潑尼松不能降低30天死亡風險（相對風險0.67，95%可信區(qū)間0.70~1.07，P=0.19）或復合結(jié)果的風險（相對風險1.03，95%可信區(qū)間0.95~1.11，P=0.52）。綜上所述，這些標志性的隨機試驗不支持在成人體外循環(huán)心臟手術(shù)中常規(guī)應用類固醇。更多的高質(zhì)量的試驗用于評估類固醇在小兒體外循環(huán)心臟手術(shù)中的作用。

       在使用他汀類藥物的情況下，近期一項心臟手術(shù)中的大型隨機試驗薈萃分析（N=5102例，23項試驗）證實他汀類藥物對死亡率、腦卒中、心肌梗死、心房顫動和感染無保護作用。此外，這項薈萃分析顯示，他汀類藥物可能與急性腎損傷的風險增加有關（比值比1.25，95%可信區(qū)間1.05~1.52，P=0.01）。隨后的大型薈萃分析也證實他汀類藥物對圍術(shù)期無益處。目前的證據(jù)表明，他汀類藥物并不是改善成人心臟手術(shù)后主要臨床結(jié)局的靈丹妙藥。更多的試驗應探索這些藥物在圍手術(shù)期情況下的安全性和最佳管理方式。

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結(jié)論

       在圍術(shù)期心血管實踐中心臟瓣膜病、冠狀動脈疾病、心力衰竭和全身炎癥反應的藥物處理領域最近已取得顯著進展。總的來說，這些進展將可能提高患者的安全性和臨床結(jié)局。

（吉棟 譯；朱文忠 校）

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