《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》編寫組
中華醫學會男科學分會
【關鍵詞】精索靜脈曲張；診斷與治療；專家共識
精索靜脈曲張(varicocele，VC)是男科臨床常見疾病之一，因其相關的陰囊疼痛不適、不育與睪丸萎縮等，尤其是對生育的影響，受到廣泛關注，但其診斷與治療中的某些問題至今仍缺乏統一意見。為規范精索靜脈曲張的診斷與治療，中華醫學會男科學分會組織部分臨床專家，依據最新的循證醫學資料以及各自的臨床診治經驗，共同研究并制定本共識，旨在為醫生在臨床實踐中提供指導和參考。
1 定義
精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，可導致疼痛不適及進行性睪丸功能減退，是男性不育的常見原因之一。
精索靜脈曲張通常見于左側，約占77% ～92%，雙側為10%(7% ～22%)，單純發生于右側的少見(1%)[1]。
精索靜脈曲張按年齡可分為成年型(年齡>18歲)和青少年型(10～18歲)。按病因可分為原發性和繼發性。原發性多見于青壯年，病因不明，直立或行走時明顯，平臥休息后可緩解；繼發性少見，是由于左腎靜脈或下腔靜脈病理性阻塞、外在壓迫等造成精索靜脈回流障礙所致，平臥后不能緩解。
2 流行病學
精索靜脈曲張的患病率根據評價方法不同而有所區別，在普通男性人群中患病率約10% ～15%，在原發性男性不育中為30% ～40%，在繼發性男性不育中為69% ～81%[1-2]，精液異常男性中約占25.4%[3]。
精索靜脈曲張患者的一級親屬共患病的概率顯著增加，有21.1%父親和36.2%兄弟可能均出現精索靜脈曲張[4]。
本病在青春期前的患病率為9% ～26%[5]。國內報道，6～19歲青少年精索靜脈曲張總患病率為10.76%[6]。
3 病因學
睪丸及附睪靜脈匯集成蔓狀靜脈叢，經三條徑路回流：①在腹股溝管內匯成精索內靜脈，沿腹膜后上行，左側精索內靜脈呈直角匯入左腎靜脈，右側精索內靜脈在右腎靜脈下方約5cm處呈銳角匯入下腔靜脈，直接匯入右腎靜脈者約為5% ～10%；②經輸精管靜脈匯入髂內靜脈；③經提睪肌靜脈至腹壁下靜脈，匯入髂外靜脈。
原發性精索靜脈曲張發生與下列因素有關：①靜脈瓣有防止靜脈血返流的作用，當精索靜脈瓣缺如或功能不良時可導致血液返流。②精索靜脈壁及其周圍結締組織薄弱或提睪肌發育不全。③人的直立姿勢影響精索靜脈回流。左側精索靜脈曲張較右側常見，可能原因為：①左側精索內靜脈行程長，呈直角匯入左腎靜脈，靜脈壓力較大；②左腎靜脈在腸系膜上動脈與腹主動脈之間受壓，影響左側精索內靜脈回流甚至導致返流(稱為“胡桃夾”現象)；③精索內靜脈瓣缺如更常見于左側(左側約40%，右側約23%)[7-8]。
繼發性精索靜脈曲張可見于左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等[9]。
4 病理生理學
4.1 對生育的影響 目前認為，精索靜脈曲張導致男性不育的機制與精子質量異常、睪丸體積縮小、睪丸灌注減少及睪丸功能障礙等方面有關。但引起不育的確切機制迄今尚未完全清楚，一般認為可能與下列因素有關：①睪丸內溫度增高；②缺氧；③腎和腎上腺代謝物逆流；④活性氧損傷；⑤睪丸微循環障礙；⑥一氧化氮(NO)機制；⑦其他：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子結合免疫球蛋白、抗精子抗體等綜合病理生理學變化，可能最終導致睪丸生精障礙及睪丸功能逐漸減退，從而導致不育癥[10-13]。
綜上所述，精索靜脈曲張所致的睪丸生精功能異常是一個錯綜復雜的病理過程，很可能是多種因素共同作用的結果。
此外，精索靜脈曲張還可能損害附睪功能，影響精液質量[14-16]。
4.2 對疼痛的影響 精索靜脈曲張陰囊疼痛發生率為2% ～10%[17-18]。其發生機制尚不清楚，可能與曲張的靜脈牽拉壓迫髂腹股溝神經和生殖股神經的感覺支、血液停滯在精索靜脈中引起溫度升高和組織缺血等有關，這些因素使傷害感受器(nocireceptor)激活產生神經沖動由脊髓內的神經通路傳到脊髓后角，又通過中后側的脊髓丘腦束向上傳到大腦而引起疼痛[19-22]。
4.3 對雄激素的影響 精索靜脈曲張對雄激素的影響存在爭議，有研究認為精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平降低[23]，也有研究結果持不同意見[24]。多個研究報道精索靜脈曲張患者經手術治療后可提高血清睪酮水平[17-18，25-27]，也有作者報道手術并不能提高患者血清睪酮水平[28-29]。
5 診斷
5.1 診斷
5.1.1 病史詢問(medical history)(推薦) 精索靜脈曲張患者可出現患側陰囊部持續性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛，站立及行走時明顯，平臥休息后減輕。多數患者在體檢時發現陰囊內無痛性蚯蚓狀團塊，或因為不育就診時被發現。
對有陰囊疼痛的患者可用視覺模擬評分表(VAS評分)或疼痛數字評分等評分量表來進行半定量評估；同時注意詢問既往史及婚育史。
5.1.2 體格檢查(physical examination)(推薦)體格檢查需在溫暖舒適環境中進行。除全身檢查外，應重點對陰囊及其內容物等進行檢查，包括站立位和平臥位檢查，并行Valsalva試驗(Valsalva試驗是令患者行強力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸內壓、腹壓來影響血液循環和自主神經功能狀態，進而達到診療目的的一種臨床生理試驗。具體到精索靜脈曲張體格檢查，主要是增加腹壓來達到明確診療的作用。方法：患者取站立位，深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，必要時可以輔以用手壓患者腹部，以增加腹壓，達到更好的效果。)以了解患者是否存在迂曲、擴張的靜脈團。檢查內容包括睪丸大小與質地、附睪、輸精管、精索及其血管等。睪丸變小、變軟是睪丸功能不全的征象。
應注意鑒別瘦長體型患者可能存在的胡桃夾綜合征。
5.1.3 影像學檢查(imaging examination)
5.1.3.1 彩色多普勒超聲檢查(color doppler ultrasonography)(推薦) 彩色多普勒超聲檢查對精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價值[30]，其診斷的敏感性及特異性均較高，還可以在不育患者中發現更多的亞臨床型精索精脈曲張患者。
彩色多普勒超聲檢查既能了解組織器官的解剖結構，包括精索、睪丸及附睪等；又能了解相應部位的血流狀況，清楚地顯示靜脈內有無血液返流，返流部位、程度及與呼吸、Valsalva動作的關系等，成為精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段。
其檢測項目及診斷方法如下[31]：①陰囊根部縱斷掃查：可見精索、附睪頭部附近出現迂曲的管狀結構，或似多數小囊聚集成的蜂窩狀結構；管壁薄而清晰；管腔內呈無回聲或見煙霧狀活動的低回聲；管徑增寬。② 測定平靜呼吸試驗時的精索靜脈內徑(DR)(推薦)；Valsalva動作時的精索靜脈內徑(DV)和直立體位的超聲檢查(可選)。③返流：靜息時和Valsalva動作時的返流持續時間(TR)(推薦)。有些研究認為返流比內徑更有意義[32]，而有些研究則認為僅測內徑就足夠了[33]。④睪丸、附睪(推薦)。⑤左腎靜脈、下腔靜脈(僅在平臥位后精索靜脈曲張不緩解、高齡或青少年中重度精索靜脈曲張時考慮)。
目前國內外有關精索靜脈曲張的彩色多普勒超聲診斷還缺乏統一標準，國內普遍認同診斷精索精脈曲張的CDFI參考標準為[31]：(1)亞臨床型：①平靜呼吸時精索靜脈的最大內徑(DR)≥1.8mm。②Valsalva試驗出現返流，返流時間≥1秒(推薦)。(2)臨床型：平靜狀態下，精索靜脈叢中至少檢測到3支以上的精索靜脈，其中1支血管內徑大于2mm，或增加腹壓時靜脈內徑明顯增加，或做Valsalva試驗后靜脈血流存在明顯返流(推薦)。
5.1.3.2 CT、MRI(可選) 一般不推薦，僅對繼發性精索靜脈曲張尋找病因及鑒別診斷時可選。
5.1.3.3 血管造影(可選) 精索內靜脈造影有助于減少高位結扎手術的失敗率和分析手術失敗原因。
5.2 精索靜脈曲張的分度
5.2.1 按體格檢查分度 ①臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時無異常，但患者屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)時可捫及曲張的精索靜脈。②臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。③臨床型Ⅲ度：視診可以看見陰囊內曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯增大、曲張的靜脈團。
5.2.2 彩色多普勒超聲(CDFI)分度 CDFI診斷精索精脈曲張的分度標準[34]：按照臨床及超聲診斷可將精索靜脈曲張分為臨床型與亞臨床型，其中臨床型分為3度。①亞臨床型精索靜脈曲張：臨床觸診陰性而超聲平靜呼吸檢查：DR1.8～2.1mm，但無返流，在Valsalva動作時有返流，TR1～2s。②臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.2～2.7mm，在Valsalva動作時有返流，TR2～4s。③臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.8～3.1mm，在Valsalva動作時有返流，TR4～6s。④臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR≥3.1mm，在Valsalva動作時有返流，TR≥6s。
對于程度較輕或可疑精索靜脈曲張患者，宜采用立位超聲檢查以提高超聲檢出率。中度和重度患者可采用平臥位超聲掃查，對于觀察靜脈返流及其程度有幫助。
5.2.3 精索內靜脈造影下的分度 根據精索內靜脈造影的結果可分為3度[35]：①輕度：造影劑在精索內靜脈內逆流長度達5cm；②中度：造影劑逆流至腰椎4～5水平；③重度：造影劑逆流至陰囊內。
5.3 睪丸功能評價
5.3.1 睪丸的大小、質地 睪丸大小、質地易受主觀因素影響，睪丸大小可通過Prader睪丸測量器[36]或彩色多普勒超聲測量，但前者易高估睪丸容積，特別是在小睪丸的情況下[37]。一般認為，彩色多普勒超聲測量更精確，睪丸容積的計算公式[38]：睪丸容積(ml)=睪丸長度(mm)×寬度(mm)×厚度(mm)×0.71，通常認為：生精功能正常的雙側睪丸超聲下總容積至少20ml以上，而用Prader睪丸測量器總容積至少為30～35ml以上[39]。對于青少年精索靜脈曲張患者，可使用游標卡尺和彩色多普勒超聲測量睪丸大小并計算睪丸萎縮指數。通過睪丸萎縮指數(AI) >15%來判定睪丸是否有萎縮，萎縮指數=(右側睪丸容積-左側睪丸容積)/右側睪丸容積×100%。
5.3.2 精液檢查 對不育患者或有生育要求者推薦精液檢查，鑒于精液質量存在波動，建議在3周內連續兩次精液檢查，檢測項目應包括：精液量、液化時間、pH值、精子濃度、形態學、活動率等[40](推薦)。
精子DNA碎片，精子功能檢測，精漿生化、微量元素(如鋅)、中性α-葡糖苷酶等檢測(可選)。
5.3.3 血清睪酮[27](推薦) 建議行血清總睪酮檢查，有條件的單位還可行血清游離睪酮或生物活性睪酮檢測。
5.3.4 血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌激素(E)[41]，血清抑制素B[42，43](可選) 血清FSH是評價睪丸生精功能較好的指標，較低的血清FSH水平提示較好的睪丸生精功能，也預示著較好的治療效果[44]。有研究認為FSH、LH與青少年精索靜脈曲張患者睪丸生精功能相關性大，可用于評價其睪丸生精功能[45]。
有研究顯示血清抑制素B相對于FSH能更準確評價睪丸生精功能，可作為預測術后生精功能改變的指標[46]。
5.3.5 睪丸活檢 一般不推薦，僅在使用上述方法后仍不能充分評價睪丸生精功能時使用。
5.4 鑒別診斷 精索靜脈曲張通過體格檢查、彩色多普勒超聲檢查基本上可以確診。但由于其與陰囊不適、疼痛、生育、雄激素之間的關系具有不確定性，所以應注意鑒別是否有精索靜脈曲張合并有引起上述癥狀的其他疾病如慢性骨盆疼痛綜合征，特別注意與以軀體癥狀為主要表現的心理疾患進行鑒別。
在做出精索靜脈曲張診斷時需鑒別是原發性還是繼發性。
6 治療
原發性精索靜脈曲張的治療應根據患者是否伴有不育或精液質量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他并發癥等情況區別對待。治療方法包括一般治療、藥物治療和手術治療。
繼發性精索靜脈曲張應積極尋找和治療原發病。
6.1 一般治療 包括生活方式和飲食的調節、物理療法等。生活方式和飲食的調節[47-49]：如控制煙酒、飲食清淡、回避增加腹壓的運動，能一定程度上改善精液質量。物理療法包括降溫療法[50]和陰囊托法[51]等。
6.2 藥物治療
6.2.1 針對精索靜脈曲張的藥物 ①七葉皂苷類：代表性藥物為邁之靈(經薈萃分析證實呈現最佳量效關系[52])，具有抗炎、抗滲出、保護靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等[53-55]。有文獻報道可同時改善慢性前列腺炎合并精索靜脈曲張患者的相關癥狀，如前列腺痛、會陰部疼痛等，以及減輕患者炎癥反應，改善排尿癥狀[56]。也有文獻顯示能改善部分精索靜脈曲張患者的精液質量[57-59]。②黃酮類：代表性藥物為愛脈朗，為微粒化純化黃酮，其小腸吸收率是非微粒化黃酮類藥物的2倍[60]，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫[61-62]。可改善臨床型精索靜脈曲張引起的疼痛癥狀[63]，并且能延緩亞臨床型精索靜脈曲張向臨床型發展[64]。
6.2.2 改善癥狀的其他藥物 針對局部疼痛不適患者，可以使用非甾體類抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、辛諾昔康等。有研究表明，這類藥物能夠在一定程度上緩解由精索靜脈曲張引起的相關癥狀，對部分患者還可能改善其精液質量[65-67]。
6.2.3 改善精液質量的藥物 對于合并生殖功能損害且有生育要求的精索靜脈曲張患者，可使用促進精子發生、改善精液質量的藥物(具體用藥參考男性不育指南)。
6.3 手術治療
6.3.1 手術適應證
6.3.1.1 成年臨床型精索靜脈曲張 (1)同時具備以下3個條件[68-71]：① 存在不育；② 精液質量異常；③ 女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關疾病，但可能治愈(推薦)。注：女方患有明確不孕疾病，男方精液質量異常伴有精索靜脈曲張者，經過1～2個輔助生育周期未成功，其原因為精卵結合異常導致者，可以考慮行精索靜脈曲張手術，等待男方精液質量改善后再繼續輔助生育(可選)。有文獻報告，精索靜脈曲張術后，可能提高輔助生育的成功率[72-74]。(2)雖暫無生育要求，但檢查發現精液質量異常者[69，71](可選)。(3)精索靜脈曲張所伴發的相關癥狀(如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴重，明顯影響生活質量，經保守治療改善不明顯，可考慮行手術治療[19，68，75-80](可選)。(4)Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者(可選)。
6.3.1.2 亞臨床型的精索靜脈曲張 對于亞臨床型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦行手術治療[69-70]；但對于一側臨床型，另一側為亞臨床型的精索靜脈曲張患者，有手術指征時，可行雙側手術治療[81-82](可選)。
6.3.1.3 青少年型精索靜脈曲張[38，45，69-70，83-88] ①Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張；②患側睪丸容積低于健側20%者；③睪丸生精功能下降(具體見睪丸功能評價部分)；④由精索靜脈曲張引起較嚴重的相關癥狀者；⑤雙側精索靜脈曲張。兒童期及青少年期精索靜脈曲張應積極尋找有無原發疾病。在考慮進行手術治療、把握手術指征時，應加強與患者的溝通，充分尊重患者的治療意愿。
6.3.2 手術方式 精索靜脈曲張在男性不育中的意義、外科治療的價值、各種治療方式的優劣尚存異議，但精索靜脈曲張的外科治療仍是目前最常見的男性不育外科治療手段之一。精索靜脈曲張的外科治療方法包括手術治療和介入技術(順行或逆行)。手術治療包括傳統經腹股溝途徑、經腹膜后途徑、經腹股溝下途徑精索靜脈結扎術，顯微技術腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結扎術，腹腔鏡精索靜脈結扎術等。雖然多項薈萃分析顯示近年來顯微手術越來越受到關注，但在選擇治療方式時應該充分考慮疾病的具體情況、醫院的條件、術者的擅長和經驗等因素，需要與患者做充分的溝通并尊重患者的意愿。
6.3.3 手術并發癥 精索靜脈結扎術后常見的并發癥主要有鞘膜積液、睪丸動脈損傷、精索靜脈曲張持續存在或復發等。
6.3.3.1 鞘膜積液 鞘膜積液是精索靜脈結扎術后最常見的并發癥，發生率為3% ～39%，平均為7%，淋巴管損傷或被誤扎是引起鞘膜積液的主要原因。
6.3.3.2 睪丸動脈損傷 術后睪丸萎縮的發生多數是由于手術時結扎或損傷睪丸動脈引起，總體睪丸萎縮的發生率約為0.2%。
6.3.3.3 精索靜脈曲張持續存在或復發 精索靜脈曲張復發的原因被認為在于精索內靜脈結扎術后新建立的側枝循環靜脈功能異常，漏扎精索內靜脈的屬支、精索外靜脈以及引帶靜脈等。文獻報告精索靜脈結扎術后復發率為0.6% ～45%[89]。
6.3.3.4 其他 腹腔鏡手術可能導致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴重并發癥。
6.3.4 手術復發的判斷與處理 精索靜脈曲張患者無論采取何種外科治療方式，都可能復發。判斷精索靜脈曲張是否復發的標準并不統一，歐美有些學者仍然以“觸診”作為診斷標準，僅在部分患者采用彩色多普勒超聲檢查[89]。一般認為應綜合術后6個月以后體格檢查和彩色多普勒超聲檢查結果，當兩者都達到臨床型精索靜脈曲張的診斷標準時[90-91]，考慮存在復發；必要時可采用靜脈造影術[92]。
復發性精索靜脈曲張的治療必須遵循精索靜脈曲張的一般治療原則，再次手術的指征需要符合手術適應證，根據患者及疾病的具體情況、手術史、醫院條件、術者擅長，并在與患者或/和家屬充分溝通后，可以選擇傳統開放手術、顯微手術、腹腔鏡手術和精索內靜脈造影同時行栓塞治療等[89-90，93-94]。
6.3.5 預后 對于臨床型精索靜脈曲張且有明顯睪丸疼痛的患者，手術對疼痛的完全緩解率為50%～94%[95-97]。這主要與疼痛性質、持續時間和精索靜脈曲張程度有關[96]。但術后有部分患者在未檢測到精索靜脈曲張復發的情況下仍有疼痛，可能原因為精索靜脈曲張不是引起睪丸疼痛的唯一病因；因此術前需要詳細的詢問病史及檢查來排除其他病因，而針對此類睪丸疼痛，首選為保守治療[97]。
精索靜脈曲張手術對精液的改善及自然生育率的提高程度文獻報道不一，但大部分研究認為手術能顯著改善患者精液質量，包括精子濃度、精子總數及活動能力[98-101]，甚至逆轉精子DNA損傷[102]。有文獻報道精索靜脈曲張手術對精液質量的改善率為60% ～76%[103]；而較新的薈萃分析表明未手術患者自然受孕率為11.8% ～20%，手術后自然生育率能提高至31.8% ～36.2%[104-107]。
6.4 隨訪 針對精索靜脈曲張的各種治療都應進行隨訪。隨訪的目的是評估療效、盡早發現與治療相關的并發癥并提出解決方案。
隨訪內容：病史詢問、體格檢查、陰囊內容物B超、精液分析、疼痛評分等[69，71，108]。
①未行手術治療的成年患者，精液質量正常，有生育要求者，至少應每1～2年隨訪1次。未行手術治療的青少年患者，若睪丸大小正常，至少應每年隨訪1次[69，71，88，108]。②接受藥物治療的患者，隨訪時限為3～6個月，第一次隨訪可在用藥后2～4周進行，3～6個月再進行療效評估，若無確切療效，精液分析示精液質量仍異常、相關疼痛癥狀仍較為嚴重，可推薦手術治療。③接受手術的患者，第一次隨訪可在術后1～2周進行，主要檢查有無手術相關并發癥；第二次隨訪在術后3個月進行，此后每3個月隨訪1次，至少隨訪1年或至患者配偶成功受孕。④對精索靜脈曲張伴有不育患者的治療和隨訪過程中，不僅要關注男性患者的情況，同時還要關注女性伴侶的情況，如女方年齡、生育能力狀況等因素，并充分考慮夫婦雙方在生育方面的需求和意愿[69-71，108-111]。
