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病史摘要

患者，男性，52歲，主訴：左第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫痛2天。患者在3天前晚餐時進(jìn)食啤酒和火鍋，當(dāng)晚開始左第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫痛，起病急，癥狀迅速達(dá)高峰，自服硫酸嗎啡緩釋片（美施康定），癥狀無明顯緩解。既往有類似發(fā)作史5年，累及雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)及跖跗關(guān)節(jié)，每次均為單關(guān)節(jié)發(fā)作，夜間起病，起病急，癥狀迅速達(dá)高峰，持續(xù)1周左右，自行完全緩解，間歇期關(guān)節(jié)完全正常。有高血脂病史，未正規(guī)治療。近期無劇烈運(yùn)動和外傷史。無藥物過敏史。為企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)，嗜酒，每天白酒2～10兩。父母體健，家中無遺傳及傳染性疾病史。

體格檢查：T 37.5℃，肥胖，左第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫，壓痛明顯，皮溫升高。

輔助檢查：血常規(guī)正常，血尿酸561μmol/L，左足正斜位片未見異常。

病例分析

1.初步診斷  患者為中年男性，既往有痛風(fēng)病史，本次病程2天，早期主要癥狀為左第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫痛。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸561μmol/L。值得注意的是患者晚餐時進(jìn)食啤酒和火鍋，故考慮為高嘌呤飲食誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

2.進(jìn)一步檢查  左足正斜位片未見異常，血常規(guī)正常。

3.治療  痛風(fēng)急性發(fā)作期低嘌呤飲食、大量飲水（每天2000~3000ml）、關(guān)節(jié)限制活動，同時給予：①秋水仙堿：第1天1mg頓服，1小時后加服0.5mg，第2天起0.5mg，每日2~3次，口服，出現(xiàn)腹瀉后停藥。②非甾體類抗炎藥：美洛昔康（或雙氯芬酸、尼美舒利、依托考昔等），1片，每日1次，口服。③碳酸氫鈉2g，每日2~3次，口服；2日后疼痛緩解不明顯給予糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松15~30mg，每日1次，口服。

4.隨訪  3日后患者癥狀消失。緩解期給予苯溴馬隆50mg，每日1次，口服（排除腎結(jié)石）和（或）別嘌醇初始50~100mg，每日1次，口服，逐漸加量至300mg/d（因可能導(dǎo)致剝脫性皮炎，有條件者建議應(yīng)用非布司他40mg，每日1次，口服）。2個月后復(fù)查血尿酸420μmol/L，繼續(xù)控制尿酸、堿化尿液使尿pH維持在6.2~6.9，預(yù)防再次發(fā)作，長期大量應(yīng)用碳酸氫鈉可能引起堿血癥、低鉀血癥及低鈣血癥，建議腎功能正常時應(yīng)用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒或枸櫞酸鉀鈉合劑維持治療；6個月后再次隨訪，未出現(xiàn)類似癥狀，血尿酸降至216μmol/L。

思路拓展

1.病史詢問

（1）單關(guān)節(jié)還是多關(guān)節(jié)。新發(fā)痛風(fēng)一般為肢體遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)累及，隨著病情發(fā)展，逐漸向近端關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)蔓延，逐漸累及多關(guān)節(jié)。

（2）起病緩急和癥狀持續(xù)時間。痛風(fēng)發(fā)作起病急，癥狀迅速達(dá)高峰，發(fā)作期有自限性，為5～10天。

（3）緩解期有否癥狀，痛風(fēng)間歇期完全無癥狀。

（4）問診時還要了解其飲食喜好、近期飲食，有否外傷或劇烈運(yùn)動。

2.體格檢查

（1）病灶部位皮溫，急性炎癥通常皮溫甚高，如痛風(fēng)和感染性關(guān)節(jié)炎。慢性炎癥通常皮溫正常或略微升高，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。皮溫下降多見于動脈血栓性疾病。

（2）病灶部位皮色，痛風(fēng)發(fā)作通常呈暗紅色。

3.輔助檢查

（1）懷疑痛風(fēng)必須攝片，有時骨折和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在表現(xiàn)上無法區(qū)分。

（2）高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病基礎(chǔ)，但在診斷痛風(fēng)時并非充要條件。高尿酸血癥 關(guān)節(jié)痛=痛風(fēng)是錯誤觀點(diǎn)。尿酸正常而診斷為痛風(fēng)者并非罕見。反之，高尿酸血癥人群廣泛存在，并非一定會患痛風(fēng)。

4.美國風(fēng)濕病協(xié)會關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)

（1）滑囊液中查見特異性尿酸鹽結(jié)晶。

（2）痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查，證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶。

（3）具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項(xiàng)中6項(xiàng)者。①1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。②炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。④患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色。⑤第一跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。⑥單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)。⑦單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。⑧有可疑的痛風(fēng)石。⑨高尿酸血癥。⑩X線顯示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹。?X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)侵蝕。?關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

該標(biāo)準(zhǔn)為分類標(biāo)準(zhǔn)而非診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際臨床中，很多患者并不完全符合該標(biāo)準(zhǔn)。尤其第一和第二條標(biāo)準(zhǔn)，能檢查的醫(yī)院不多。抓住以下特點(diǎn)就可以臨床診斷：①起病急。②加重快。③單關(guān)節(jié)。④皮膚紅。⑤皮溫高。⑥痛風(fēng)石。還有一個相當(dāng)重要的特征就是緩解期無任何關(guān)節(jié)癥狀。

5.合理用藥

（1）急性期治療時不主張應(yīng)用降尿酸藥物，可能導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作時間延長和出現(xiàn)新的病灶。如果原來已經(jīng)在用降尿酸藥物，則可以繼續(xù)應(yīng)用，不必停藥。

（2）痛風(fēng)發(fā)作是急性炎癥反應(yīng)，用阿片類止痛藥并不適合。應(yīng)該使用非甾體類抗炎藥和秋水仙堿，可單用，也可聯(lián)合應(yīng)用，一種非甾體類抗炎藥 秋水仙堿，但不應(yīng)使用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥的。糖皮質(zhì)激素可作為二線藥物選擇。在非甾體類抗炎藥選擇上，各種藥物均可使用，并未發(fā)現(xiàn)各種非甾體類抗炎藥療效有顯著差別。

糖皮質(zhì)激素：潑尼松開始15~30mg/kg，用藥5～10天，停藥。因?yàn)橛盟帟r間短，腎上腺皮質(zhì)功能未受明顯抑制，可以直接停藥，無需逐漸減量。

在合并用藥方面，并不推薦糖皮質(zhì)激素與非甾體類抗炎藥的聯(lián)合，主要是考慮到這兩種藥物共同的消化道副作用。

（3）緩解期治療開始前，有條件應(yīng)檢測HLA-B5801，如陽性，避免使用別嘌呤醇，避免剝脫性皮炎。

（4）大量飲水可以減少腎結(jié)石發(fā)生機(jī)會，保護(hù)腎功能，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)。

（5）用碳酸氫鈉堿化尿液可以減少尿酸性結(jié)石形成，保護(hù)腎功能，應(yīng)長期使用。

（6）緩解期降尿酸治療開始時需用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥預(yù)防發(fā)作，持續(xù)6個月以上。

（7）大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不測尿尿酸，而90%高尿酸血癥是腎臟排泄不足導(dǎo)致，10%屬于尿酸生成過多或混合型。經(jīng)治療，在尿酸控制滿意的情況下，可以在苯溴馬隆和別嘌呤醇（或非布索坦）中選擇一個減量或停藥，大多數(shù)情況下選擇減用別嘌醇。

（8）提倡非藥物治療，但療效有限，因?yàn)橥庠葱脏堰蕦偰蛩岢氐挠绊懼徽嫉?/span>5%~20%，所以單純控制飲食和改變生活方式是很難達(dá)到治療效果的，藥物成為血尿酸達(dá)標(biāo)治療的最主要手段。

療效不佳原因與對策

臨床上經(jīng)常會遇到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在治療過程中反復(fù)發(fā)作，有以下幾種情況：

（1）在治療早期，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作，這是因?yàn)樵诮的蛩徇^程中發(fā)生了尿酸鹽的重新分布，血尿酸濃度波動越大就越容易發(fā)生，所以降尿酸治療需注意循序漸進(jìn)，平穩(wěn)下降，避免血尿酸濃度大起大落。

（2）患者飲食控制不嚴(yán)格，大量吸煙、飲酒或進(jìn)食高嘌呤食物后痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)患者應(yīng)嚴(yán)格“管住嘴”。

（3）局部寒冷導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，注意肢體保暖后可減少甚至控制發(fā)作。

（4）用藥不規(guī)律致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時用藥。

轉(zhuǎn)診建議

（1）診斷困難，似是而非，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做MRI或關(guān)節(jié)液檢查。

（2）療效不佳，治療過程中反復(fù)發(fā)作者。

（3）腎功能損害嚴(yán)重，用藥禁忌者。

（4）治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如別嘌醇導(dǎo)致剝脫性皮炎者。

（5）關(guān)節(jié)痛風(fēng)石巨大，靠藥物溶解緩慢者，可考慮請骨科做手術(shù)治療。

自我監(jiān)測

治療過程中，每3～6個月復(fù)查肝腎功能，至少3個月復(fù)查一次血尿酸，降尿酸治療目標(biāo)為：

（1）終止急性發(fā)作不等于痛風(fēng)治愈。

（2）降低升高的總尿酸池才是目標(biāo)。

（3）減少痛風(fēng)發(fā)作、消除關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶、縮小痛風(fēng)石。

（4）最低目標(biāo)：血尿酸≤360μmol/L。

（5）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作過最少一次的患者控制目標(biāo)：血尿酸＜300μmol/L。

（6）終身治療。

生活指導(dǎo)

宗旨：飲食控制，適量運(yùn)動，減輕體重，限制煙酒，保持健康生活方式。

改變生活方式同時也有利于對伴發(fā)癥（例如冠心病、肥胖、代謝綜合征、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識，提高治療依從性。

飲食：大量飲水，低嘌呤、高蛋白質(zhì)飲食，少食酒類和肉湯，少食高熱量食品、豆類，避免饑餓，增加牛奶和禽蛋蛋白的攝入，常用食物嘌呤含量見表6-7，建議見表6-8。

表6-7  常用食物嘌呤含量表（mg/100g）

注：豆腐為高蛋白質(zhì)食物，然而在形成過程中已流失大多數(shù)的嘌呤，故食用豆腐并不會顯著增加血清尿酸值。

有觀察研究發(fā)現(xiàn)，攝取富含高嘌呤的蔬菜類（豌豆、豆類、蘆筍、香菇），與痛風(fēng)發(fā)生并無顯著性的相關(guān)。

多飲水，戒煙限酒，每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好每天＞2000ml。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。

表6-8  高尿酸血癥的飲食建議

堅持運(yùn)動，控制體重。每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30分鐘以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。

（譚利民）

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