“邊讀書，邊臨證”有感之九十五
被棄之不用的良方----大青龍湯
仲景書中對于大青龍湯的臨床應(yīng)用，共有三條：
《傷寒論》第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”
《傷寒論》第39條：“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”
暫且不論38條的“太陽中風(fēng)”與39條的“傷寒”是否錯簡，也不論清初喻昌“三綱學(xué)說”提出的“傷寒六經(jīng)中，又以太陽一經(jīng)為大綱；而太陽經(jīng)中，又以風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營、風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)為大綱”，“風(fēng)傷衛(wèi)用桂枝湯，寒傷營用麻黃湯，風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)用大青龍湯”的觀點。38條有兩層意思：一是列出大青龍湯的適應(yīng)癥：脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛不汗出而煩躁，具備以上證候即可用大青龍湯；二是提出大青龍湯的禁忌癥：脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之厥逆，筋惕肉瞤。此條條文清晰明了，世人關(guān)注此條也最多，但對《傷寒論》39條及《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中大青龍湯的關(guān)注就明顯少了。
北京中醫(yī)藥大學(xué)郝萬山教授講《傷寒論》講得非常精彩，其中講大青龍湯證時，提到兩個案例，一個是服大青龍湯汗出后再服而大汗亡陽的，另一個是下水后受寒，不汗出而煩躁典型的大青龍湯證。這兩個案例都很特別，令人讀后多年仍記憶猶新。他認為大青龍湯是經(jīng)方中發(fā)汗最為峻猛的，稍有偏差則可能過汗亡陽，令人心有余悸，不敢使用，如案例一；我們平時臨床中很少碰到這么典型的大青龍湯證，如38條中提到的脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥，因而使用大青龍湯的機會幾乎沒有。
陸淵雷先生是民國時期中醫(yī)泰斗級人物，著有《傷寒論今釋》和《金匱要略今釋》，影響巨大，是公認的傷寒派大師。陸淵雷先生認為大青龍湯適應(yīng)癥有五：發(fā)熱、惡寒、不汗出、口渴、煩躁，即在38條基礎(chǔ)上再加上“口渴”，認為需具備以上五癥才能運用大青龍湯。
大青龍湯有這么可怕嗎？稍有差池就過汗亡陽？
大青龍湯適應(yīng)癥這么窄嗎？非要同時具備發(fā)熱、惡寒、不汗出、口渴、煩躁五癥才能用？
大青龍湯由麻黃、桂枝、杏仁、石膏、炙甘草、生姜、大棗共七個藥組成，可以看成是由發(fā)汗解表的麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草）和宣肺利水的越婢湯（麻黃、石膏、炙甘草、生姜、大棗）合方而成。大青龍湯中麻黃用量達6兩，是經(jīng)方中麻黃使用量最大的（越婢湯中麻黃用量也是6兩）。
1.關(guān)于大青龍湯過汗亡陽問題
中藥發(fā)汗力大不大，除看發(fā)汗藥用量以外，還要看其配伍、服法等。大青龍湯中麻黃、桂枝辛溫發(fā)汗解表，量大則發(fā)汗力強。石膏性寒，既清里熱，又可制約麻桂的發(fā)汗力。因此，如果希望增強發(fā)汗解表力度，則加大麻桂用量，減小石膏用量；如想控制發(fā)汗力度，可減少麻桂用量或加大石膏劑量。麻黃配伍蒼術(shù)、薏仁等利水藥，亦可控制發(fā)汗而使水濕從小便出。北京中醫(yī)醫(yī)院許公巖教授創(chuàng)“蒼麻丸”（蒼術(shù)、麻黃、蘇梗、萊菔子），認為如果蒼術(shù)與麻黃等量使用則發(fā)大汗，蒼術(shù)2倍于麻黃則發(fā)小汗，蒼術(shù)3倍于麻黃則有較強的利尿作用，見尿量增多，如果蒼術(shù)4、5倍于麻黃，無明顯之汗利作用，而濕邪卻能自化。
此外，仲景用大青龍湯是要“溫覆取汗”的，即吃藥后要蓋被子捂汗，得汗后即“止后服”。服大青龍湯后如果不“溫覆取汗”，發(fā)汗力會大打折扣。如桂雙喜跟師馮世綸教授時談到：“筆者有幸侍診馮世綸老師，在臨床中他多次提及：方證對應(yīng)應(yīng)用大青龍湯時，方中麻黃用量雖然多達10克、18克，如服藥后不覆被取汗，亦不能汗出；小兒外感應(yīng)用大青龍湯，方藥用成人量，每服四分之一量，每隔3~4小時服藥1次，皆須溫覆，總以汗出為度，無汗出則更進，汗出則停。”（中國中醫(yī)藥報2013年1月3日）
2.大青龍湯非要同時具備發(fā)熱、惡寒、不汗出、口渴、煩躁五癥才能用嗎？
“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”所謂溢飲，是指“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重”。溢飲的治療可用大青龍湯，也可用小青龍湯。其中溢飲夾熱用大青龍湯，溢飲夾寒用小青龍湯。
39條是講大青龍湯治療水氣病的。身體肢體浮腫，水飲泛濫于肌膚腠理之間，因此“脈浮緩，身不疼，但重”，用大青龍湯“發(fā)之”，“發(fā)之”即發(fā)散、發(fā)汗之意，使水氣從表解。“無少陰證者”，即沒有“脈微細，但欲寐”的少陰心腎陽衰表現(xiàn)。本條大意是說，只要沒有少陰證，對肢體沉重浮腫的溢飲證，是可以用大青龍湯來發(fā)散水氣的。在這種情況下，不必出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、口渴、煩躁等癥。
筆者淺見，用大青龍湯治療外寒內(nèi)熱（即寒包火）時，具備表郁而內(nèi)有熱癥即可用。表郁最大特點是無汗，不一定出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、身疼痛。內(nèi)有熱癥可以是咽干、咽痛、口干、口渴、思冷、煩躁、舌紅苔黃津少、脈洪數(shù)等，不必全部具備，有一二癥即可。用大青龍湯治療溢飲（也可看作是太陽濕郁）時，需具備外不汗出，內(nèi)有熱癥，如口干、舌紅等。臨床用藥可通過藥物配伍來調(diào)節(jié)麻黃的發(fā)汗和利水功能。因個體差異較大，加上大青龍湯發(fā)汗力大，故應(yīng)分次頻服，見汗即止后服為好。
下錄二則濟南費維光先生大青龍湯醫(yī)案：
1.患者叢×萍，女，三十歲，在自來水站工作，與筆者曾住過同樓隔壁。1989年陰歷除夕，忽敲筆者之門，自言發(fā)熱39℃，而且明日初一加班（工作人員愿意在國家規(guī)定的節(jié)假日加班，可得到優(yōu)厚補助）。診之，舌紅苔白，脈大而數(shù)，不惡寒，不自汗，無食欲，四肢無力，與大青龍湯，一劑而愈。次日正月初一，病未再發(fā)。
2.患者張×田之妻王××，50歲，患感冒，1989年11月25日經(jīng)呂姓友人介紹求治。患者發(fā)熱38 .5℃，平素身體健康，舌紅苔微黃，脈浮數(shù)，不惡寒，不自汗，惡心，無食欲。與大青龍湯三劑。后知一劑熱退，二劑食欲出，三劑痊愈。
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