良性陣發性位置性眩暈（BPPV），又名“耳石癥”，是最常見的周圍性眩暈。目前臨床研究顯示，耳石復位治療是BPPV患者最為安全且有效的治療方法，多數患者在復位治療后，都能獲得良好的治療效果。但臨床上我們經常發現，不少耳石復位成功的患者，雖然體位變化后眩暈及眼震消失，但仍殘余非特異性頭暈、走路不穩、抬頭或低頭時出現視物漂浮感等癥狀。面對這種情況，我們該如何為患者進行解釋及進一步的處理呢？本期微信內容，我們就耳石癥復位成功后殘余頭暈的可能原因和機制，及相關的治療策略為大家做進一步地解析。
復位成功后殘余頭暈的臨床特征常表現為連續的頭昏目眩感、走路不穩感，視物漂浮感，轉頭或抬頭時頭暈感加重。癥狀不同于耳石癥發作時的眩暈，即無明顯的視物旋轉感、無明顯體位改變后眩暈及眼震的出現，不伴惡心、嘔吐等癥狀。目前關于耳石復位成功后殘余頭暈的原因及可能涉及的機制尚不十分清楚，本文結合國內外相關學者的研究報道，歸納考慮為以下幾種可能的機制與假說。
1. 耳石復位不徹底 由于耳石復位不徹底，半規管長臂內或管壁上粘附著少許細小顆粒，或嵴帽上黏附有殘余的細小耳石顆粒。由于細小耳石的持續輕微重力牽拉，但輕微重力的牽拉不足于誘發明顯的位置性眩暈及眼震，而只是單純表現出頭暈不適感。
圖1所示： 在半規管的長壁內或管壁上，或嵴帽上黏附的細小耳石顆粒，耳石的拉力作用和黏附耳石的重力作用對壺腹部的持續牽拉作用，導致殘余頭暈和走路不穩感的發生
2.耳石器官存在病變 部分患者由于耳石器官存在病變，從而并發耳石的脫落至半規管內，引發功能的紊亂，進而出現眩暈。患者半規管內的耳石雖然成功復位后，但由于耳石器官病變所致功能的紊亂，其恢復需要一定時間，目前有研究表明，耳石器官損傷后在3個月內多數可恢復。
圖2所示：耳石器官本身因各種原因存在病變，繼發位覺砂膜上的耳石顆粒的脫落，引發耳石癥。即使將半規管內的耳石顆粒成功復位后，患者仍可能因耳石器官病變導致前庭功能障礙，從而出現殘余頭暈、走路不穩等癥狀
3. 伴發其它前庭系統的病變 部分患者可能同時伴發其它前庭系統功能的疾病，而該功能的障礙又無法通過現有的檢查方法檢測出來，或由于既往病史回憶、追溯的不確切, 從而與耳石癥的癥狀混淆。
4. “中樞適應”的特殊性 有些患者由于自身特殊的體質，耳石從橢圓囊斑上脫落后，打破了耳石器官自身的功能平衡，引發不適應的頭暈反應，這種反應即使在成功復位治療后仍需要有較長一段時間的“中樞適應”過程。
5. 精神心理因素引發殘余頭暈 在發病后許多患者發現如果避免頭部或體位的快速變化可以避免或減輕眩暈的發生, 所以日常活動（抬頭、轉身、躺下或坐起）時 采取強迫體位, 出現緊張型頭痛、頸肩背痛、焦慮和緊張, 同時對正常體位變化的反應增強。一些研究也證實, 在急性前庭周圍性眩暈發作后, 持續的非前庭性頭暈癥狀與原發的器質性病變無關, 而與心理精神因素關系密切；并且如果耳石癥造成的眩暈癥狀越嚴重, 患者的恐懼感就越明顯, 其成功復位后殘余頭暈持續的時間就越久。
圖3：耳石癥患者因早期未能得到及時的診斷及針對性的復位治療，在耳石癥引發激烈的眩暈癥狀持續一段時間后，患者常常會產生精神緊張、焦慮等精神問題。即使在耳石成功復位后，由于上述因素引發精神性眩暈，導致患者持續一段時間出現殘余頭暈的不適癥狀。臨床上通過一些抗焦慮藥物治療，其殘余頭暈的癥狀能得到很好的緩解
6. 耳石診斷及復位的延遲性 國外Seok等學者的研究發現如果患者病程越長, 復位成功后殘留的頭暈癥狀就越明顯。同時部分學者的研究還發現女性及復位次數越多的患者，其復位后殘留的頭暈癥狀也更明顯。相關學者對上述臨床現象的可能機制考慮為女性的“中樞適應”時間需要更久、更容易合并焦慮等心理精神因素有關。同時復位次數越多的患者, 說明其原始的耳石及眩暈癥狀更嚴重，所以需要多次復位，在復位的過程中和發病期間導致患者恐懼心理更明顯，精神應激壓力越大，從而更容易出現精神性頭暈的殘余癥狀。耳石癥伴發較重眩暈癥狀的患者，容易出現精神性頭暈殘余癥狀的機制可能是前庭功能障礙造成海馬、杏仁體、皮質下等結構神經環路功能的障礙， 影響單胺類和去甲腎上腺素類神經遞質的作用，從而導致焦慮和抑郁。
7. 神經元的變性造成殘余頭暈癥狀 Inagakit對5例耳石癥成功復位后長時間殘余頭暈不適癥狀的患者的顳骨解剖及病理生理特征，提出耳石復位后殘存頭暈的病理生理機制可能是神經元的變性，而并非由于耳石器官感受器的機械刺激所致。
目前臨床上，針對耳石癥患者成功復位治療后，殘余頭暈的可能發病原因和機制，提出了以下幾種臨床上常用的治療藥物及康復方法：
1. 倍他司汀藥物
倍他司汀是組胺類藥物，其作用機制是對組胺H 1 受體的部分激動作用以及對H3受體的強拮抗作用。
（1）H1受體激動劑能有效擴張椎 - 基底動脈系統及其內耳、前庭、迷路微循環系統血管，從而增加耳蝸和前庭血流量；
（2）倍他司汀作為 H 1 受體激動劑還能有效抑制血小板聚集反應，有效降低血小板粘附率及紅細胞粘附性，從而顯著增加腦血流量和內耳、前庭、迷路血流量；
（3）增加毛細血管通透性，促進細胞外液（如內淋巴液）的吸收，減輕淋巴內水腫；
（4）通過抑制中樞 H 3受體，能有效抑制組胺的自身負反饋機制的作用，使已分泌組胺的作用時間得到有效的延長；
（5）能夠直接影響前庭神經核，抑制其神經沖動向前庭外側多突觸 1型神經元傳導，從而減輕癥狀。
目前已有較多研究表明，倍他司汀可有效縮短 BPPV 患者殘余頭暈的持續時間，一些研究推薦的劑量最大可達到48mg/d。通過藥物輔助治療能盡早、且及時恢復該類BPPV患者的日常活動能力，減輕耳石成功復位后造成其心理及生理的不適癥狀，從而提高其生活質量。
2. 抗焦慮藥物
目前相關研究表明，BPPV 患者耳石成功復位后的殘余頭暈可能和患者的焦慮顯著相關。盡管臨床診療指南認為，BPPV 患者不應常規使用前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮卓類藥物，但目前沒有關于抗焦慮藥和耳石復位聯合治療的效果的報道。依替唑侖是使用最廣泛的抗焦慮藥物之一，其藥理學特性苯二氮卓類相似。依替唑侖具有遺忘、抗焦慮、抗驚厥、催眠、鎮靜以及肌肉松弛的特性，目前國外有研究推薦針對耳石癥患者殘余頭暈癥狀，可采用的劑量為0.5 mg，1 次/d，睡前服用，連續使用2周【該劑量小于推薦的日常劑量(1 ～4 mg/d)，從而盡可能減少了并發癥的發生】。研究結果同時也表明抗焦慮藥和耳石復位聯合治療，有效改善了患者復位后殘余頭暈所導致的焦慮和日常活動能力，提高了患者的生活質量。
3. Brandt-Daroff習服訓練
Brandt-Daroff習服治療最早是基于嵴頂耳石提出的家庭自我訓練方法，后來證實對各種半規管結石均有效。目前較多研究發現采用Brandt-Daroff習服訓練能有效改善常規手法成功復位后殘余頭暈的不適癥狀，研究表明其機制可能為體位變換的機械力使耳石分散溶解，同時增強前庭中樞的代償功能，從而緩解眩暈癥狀，減輕殘留頭暈。目前關于Brandt-Daroff習服治療的持續時間和次數仍值得進一步探討，以獲得更佳的治療效果。
圖4所示：Brandt-Daroff習服治療。操作方法：首先讓患者迅速向患側側臥位，眩暈消失后再停留30秒；然后坐起再等待眩暈消失。患者再向對側重復以上運動，停留30秒，坐起 (如圖所示)。整個治療練習重復10－20遍，每天3次，連續2天無眩暈，則治療停止
