（四川省第二中醫醫院，四川成都610031）
作者：華燦，女，四川省第二中醫醫院
正文：
1.病案：
2022年1月5日初診，患者李某某，男，69歲，因“雙下肢水腫20天。”就診。20余天前患者無明顯誘因出現雙下肢水腫，伴雙下肢乏力、麻木，無肢體疼痛等，無心累、氣緊、胸悶、胸痛，無咳嗽咳痰，現為尋求進一步診治，遂于我院門診就診。既往高血壓病史20余年，長期服用“厄貝沙坦氫氯噻嗪片”控制血壓。 “糖尿病”病史10+年，現規律口服“阿卡波糖咀嚼片50mg tid、吡格列酮二甲雙胍片15mg bid”，皮下注射“甘精胰島素10-15u”控制血糖，自訴血糖控制尚可。“腦梗死、高脂血癥”病史7+年，長期口服“阿司匹林腸溶片100mg qg”抗血小板聚集，“阿托伐他丁鈣片20mg qd”調脂。
入院癥見：患者神清，精神尚可，雙下肢水腫、麻木、乏力，伴頭暈，體位改變時明顯，無肢體疼痛等，無心累、氣緊、胸悶、胸痛，無咳嗽咳痰，納可，眠差，大小便可，近期體重較前未見明顯變化。舌淡，苔白，脈沉。
體格檢查：T:36.4℃ P:76次/分 R:20次/分 BP:160/64mmHg，神志清楚，精神可，全身淺表淋巴結無腫大，心肺腹無異常，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規：嗜堿性粒細胞百分比(BASO%)：1.10%、淋巴細胞絕對數(LYMPH#)：0.91*10^9/L；降鈣素原：0.056ng/ml；血脂：高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)：1.13mmol/L、甘油三酯(TG)：4.55mmol/L；腎功：尿酸(UA)：461.6umol/L；尿沉渣分析：細菌(BACT)：43.50/ul↑、結晶(XTAL)：陽性（+）異常、紅細胞(RBC)：29.00/ul↑、隱血(BLD)：+-Cell/ul異常、紅細胞（/HP）(RBC-M)：5.20/HPF↑;肝功、電解質測定、BNP均未見明顯異常。腹部及泌尿系統彩超：肝內鈣化灶。膽囊壁固醇沉積。雙下肢動靜脈彩超：雙側脛后動脈強回聲斑附著。
診斷：
中醫診斷：1.水腫 水濕內停證 2.濕腳氣 寒濕下注證
西醫診斷：1.雙下肢水腫待診 2.高血壓3級3.2型糖尿病 4.腦梗死 5.高脂血癥
初診：中醫辨證為寒濕下注、水濕內停，治以溫化寒濕，利水消腫，方選雞鳴散聯合防己黃芪湯加減
桂枝30g 干姜30g 木瓜30g 炒吳茱萸15g
紫蘇葉15g 陳皮15g 桔梗15g 防己30g
檳榔15g 黃芪100g
5劑，免煎，每天一劑，每日三次，每次150ml，飯后溫服。
二診：5劑藥服完，1月10日陳老復診，患者雙下肢水腫較前逐漸消退，但仍有輕度雙下肢凹陷性水腫，伴雙下肢乏力、麻木感，偶感頭暈不適，無心累、氣緊等，納可，眠差，大小便正常，舌淡，苔白膩，脈沉滑，改予前方聯合苓桂術甘湯加減。
桂枝30 干姜30g 木瓜30g 炒吳茱萸15g
紫蘇葉15g 陳皮15g 桔梗15 防己30g
檳榔15g 黃芪100g 茯苓30g 白術30g
炙甘草15g
6劑，煎藥機煎藥，每天一劑，每日三次，每次150ml，飯后溫服。
三診：1月17日復診，患者雙下肢水腫明顯消退，偶有雙下肢麻木感，繼續予以前方加丹參活血通脈。
桂枝30g 干姜30g 木瓜30g 炒吳茱萸15g
紫蘇葉15g 陳皮15g 桔梗15g 防己30g
檳榔15g 黃芪100g 茯苓30g 白術30g
炙甘草15g 丹參30g
4劑，煎藥機煎藥，每天一劑，每日三次，每次150ml，飯后溫服。
1月21日患者雙下肢水腫基本消退，無明顯雙下肢乏力、麻木等不適。
討論：水腫有陰水、陽水之分，陽水包括風水相博、濕毒浸淫、水濕內停、濕熱雍盛；陰水包括脾陽虛衰、腎陽衰微、瘀水互結。晉代葛洪《肘后備急方》首先發現腳氣病，又稱腳弱。認為是外感濕邪風毒，或飲食厚味所傷，積濕生熱，流注腿腳而致病。其證先見腿腳麻木、酸痛、軟弱無力，或攣急，或腫脹，或萎枯，或發熱，進而入腹攻心，出現小腹不仁、嘔吐不食、心悸、胸悶、氣喘、神志恍惚、語言錯亂等。濕腳氣為腳氣病之一，見《太平圣惠方》卷四十五，指腳膝浮腫之腳氣病。水濕之邪感受于下，經絡不得宣通而致病。證見足脛腫、麻木而重，腿膝軟弱，小便不利，脈濡緩，苔白膩；或有在脛前生臁瘡者。中醫理論認為，濕腳氣雖為皮膚病，但與人體五臟六腑、經絡及各器官有著密切聯系，所以內治方法不容忽視。本病常見有三證：濕熱腳氣、寒濕腳氣、淤血寒毒，治療當以清熱利濕、溫陽散寒、解毒殺蟲、止癢止痛為治則。
初診時，患者有雙下肢水腫、麻木、乏力、腳趾腫痛伴頭暈不適，舌淡，苔白，脈沉，辨證為寒濕下注、水濕內停、表虛不固，寒濕浸淫，肆虐肌膚營衛，導致肌膚既不得氣血所榮又被寒濕所肆虐，以此而變生為寒濕腳氣病，其治當溫化寒濕、扶正補虛、利水消腫，方用雞鳴散聯合防己黃芪湯加減。
雞鳴散是治濕腳氣的首要方，雞鳴散的來源有兩種說法，一說出自明代醫家王肯堂《證治準繩》，一說出自《類編朱氏集驗醫方》。常用于濕性腳氣初起，足腿腫重疼痛，步行困難，腳氣疼痛，風濕流注，足嵗筋脈浮腫等。但臨床觀察發現，只要下肢腫脹沉重不適，均可有用雞鳴散辨證治療。本方由檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、紫蘇葉、桔梗、生姜組成，具有行氣降濁、化濕通絡的功效。所謂“雞鳴”，是指服藥時間。五更雞鳴乃陽升之時，取陽升陰降之意。防己黃芪湯為醫圣張仲景之方，出自《金匱要略·痙濕·病脈證治第二》。張仲景用本方一治風濕、一治風水。水之與濕，異名同類，濕為水之漸，水為濕之積。因此，二者只有程度上的差異，而無實質上的不同。
陳老初診以檳榔沉重性墜為君，行氣驅濕，質重引邪下達。輔以陳皮芳香理氣燥濕，消滯開化，佐以紫蘇葉辛香宣散，桔梗開上、宣暢三焦。數藥皆以氣勝，氣勝則行速，氣化則濕亦化，取其“著者行之”之義。更用木瓜下行收濕、舒筋通絡。干姜代生姜，吳茱英溫散寒邪。加桂枝溫陽解表除濕。諸藥相合，祛濕以化濁，通絡以除滯，行氣以解郁，全方合力共奏開上、導下、疏中、溫宣、降濁、解表之功。方中重用黃芪，既可益氣固表以扶正，又可利水消腫以祛邪。《本草求真》卷五言其人肺補氣，人表實衛，為補氣諸藥之最。防已為大辛苦寒之品，可通行十二經，祛風利水，除濕止痛。《本草求真》卷四曰：防己辛苦大寒，性險而健，善走下行，長于除濕、通竅、利道，能瀉下焦血分濕熱及療風水要藥。防己與黃芪相配，一補氣，一利水，一扶正，一祛邪，邪正兼顧，使利水而不傷正，扶正而不留邪，共為君藥。兩者相合，祛風除濕而不傷正，益氣固表而不戀邪，使風濕俱去，表虛得固。同時桂枝、干姜能起到溫補衛陽、調和營衛，吳茱萸理氣溫中燥濕，木瓜舒筋活絡化濕，紫蘇葉、桔梗、檳榔行氣利水，炙甘草調和諸藥。
二診時，患者雙下肢水腫較前有所消退，但仍覺雙下肢乏力、麻木并伴頭暈不適，陳老遂考慮前方聯合苓桂術甘湯加減，治療以健脾利濕為主。苓桂術甘湯出自《金匱要略》，為祛濕劑，具有溫陽化飲，健脾利濕之功效。患者水濕停聚，久之濕滯化為水飲，阻滯氣機，氣機升降失司，清陽不升，則見頭暈目眩；本方重用甘淡之茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲。桂枝為臣，功能溫陽化氣，平沖降逆。苓、桂相合為溫陽化氣，利水平沖之常用組合。白術為佐，功能健脾燥濕，苓、術相須，為健脾祛濕的常用組合，桂、術同用，也是溫陽健脾的常用組合。炙甘草用于本方，一可合桂枝以辛甘化陽，以襄助溫補中陽之力；二可合白術益氣健脾，崇土以利制水；三可調和諸藥，功兼佐使之用。
三診時，患者雙下肢水腫明顯消退，偶有雙下肢麻木感，陳老繼續予以前方加以丹參活血通脈。結合患者高血壓病史20余年，高脂血癥7余年，故在前方基礎上加丹參活血通脈，改善循環。4劑中藥服完，患者雙下肢水腫完全消退，無明顯雙下肢麻木、乏力、頭暈不適，好轉出院。
此乃陳老用“雞鳴散聯合防己黃芪湯”治療濕腳氣醫案一則，臨床之中，老師緊抓病機，正確辨證，靈活運用經方，體現中醫的靈魂，我們應多學習老師的臨床思維、用藥思想。
