編者按：
2018年11月，美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協會(AHA)以及心律協會(HRS)共同發布了心動過緩和心臟傳導延遲患者的評估和管理指南，指南主要目的是為臨床醫師在管理心動過緩或與心動過緩有關的癥狀以及心臟傳導系統疾病時提供指導建議。
新指南概述了心動過緩或傳導疾病患者的臨床表現和臨床評估方法，重新定義了心動過緩，具體為心率低于50次/分鐘（與正常心率50~100次/分鐘相比），并指出心動過緩通常分為三類：竇房結功能障礙、房室傳導阻滯（AV）和傳導障礙。
起搏在線特別將指南十大要點解讀如下：
心動過緩概述和評估
心動過緩的兩大原因
竇房結功能障礙
傳導延遲
1.房室傳導阻滯
2.束支阻滯（房室傳導保持1:1）
心動過緩的機制
關鍵信息 1
竇房結功能障礙主要與竇房結及其周圍心房組織的進行性纖維化改變相關，呈年齡依賴性。引起竇房結和心房沖動形成和傳導異常
致心動過緩的藥物
癥狀性心動過緩
心動過緩的同時，出現與其直接相關的臨床癥狀，如黑朦暈厥，頭暈，乏力，活動耐量下降，意識模糊，心力衰竭等
主要機制為心動過緩所致的腦血流低灌注
指南定義的更新
竇性心動過緩：竇性心律<>
竇性停搏：PP大于3秒
變時性功能不全：廣義上定義為心率的增加不能達到滿足機體代謝需求的水平（運動時心率儲備小于預計值的80%）
臨床評估
睡眠呼吸評估和治療
關鍵信息 2
睡眠呼吸障礙和夜間心動過緩相對常見，治療睡眠呼吸暫停不僅能減少心律失常的發作，還能帶來心血管獲益。如果存在夜間心動過緩，應考慮篩查睡眠呼吸暫停。而夜間心動過緩本身并不是永久性起搏的指征
心電圖評估
無創心律監測設備
影像學評估
關鍵信息 3
心電圖上有LBBB顯著增加潛在結構性心臟病和左室收縮功能障礙的可能性。超聲心動圖通常是結構性心臟病和左室收縮功能障礙最合適的初始篩查方法。
實驗室檢查評估
有創評估
竇房結功能障礙的管理
竇房結功能障礙的管理
急性期治療
1.可逆性因素的處理
2.藥物治療
3.臨時起搏治療
永久起搏治療
起搏方式選擇
SND的急性期治療
常見致SND的可逆性原因
1.急性心肌梗死或心肌缺血
2.藥物（β受體阻滯劑，鈣拮抗劑等）
3.電解質紊亂
4.高迷走神經張力
5.甲減
6.低體溫
7.低氧血癥，酸中毒
8.感染
SND的急性期治療-藥物治療
SND的急性期治療-臨時起搏治療
SND的長期治療-處理原則
SND的長期治療-永久起搏治療
關鍵信息 4
對于竇房結功能障礙的永久性起搏適應證，沒有最小心率或暫停持續時間的規定。確定癥狀與心動過緩之間明確的時間相關性非常重要。
SND的起搏方式選擇
心臟傳導延遲的管理
心臟傳導延遲的管理
急性期治療
1.可逆性因素的處理
2.藥物治療
3.臨時起搏治療
永久起搏治療
起搏方式選擇
心臟傳導延遲
房室傳導阻滯(AVB)
1.一度AVB
2.二度I型AVB和二度II型AVB
3.高度AVB
4.三度AVB
束支阻滯(房室傳導仍保持1:1)
AVB的急性期治療-可逆因素處理
AVB的急性期治療-藥物治療
AVB的急性期治療-臨時起搏治療
AVB的長期治療-永久起搏治療
關鍵信息 5
非可逆或生理原因引起的獲得性二度II型AVB、高度或三度AVB, 無論有無癥狀均建議植入永久起搏器。其他類型AVB，在無進行性房室傳導異常的情況下，通常只有在出現相關癥狀時才應考慮植入永久起搏器
AVB的長期治療-永久起搏治療（續前）
AVB的起搏方式選擇-1
關鍵信息 6
LVEF 36%～50%的AVB患者，如果有永久起搏的指征，預計心室起搏比例＞40%，能夠提供更多生理性心室激動順序的技術（如心臟再同步化治療、希氏束起搏），在預防心衰方面優于右心室起搏
AVB的起搏方式選擇-2
束支阻滯處理流程（房室傳導保持1:1）
特殊人群心動過緩的管理
特殊人群心動過緩
圍手術期人群
非心臟手術：
1.多為SND，僅有少數是AVB
2.高齡和低基礎心率是圍手術期心動過緩的危險因素
圍手術期人群
心臟手術：
1.常規植入臨時心外膜導線，縫于心室的心外膜，頭端留置于體外，可從體外直接拔除
2.術后需臨時起搏器工作的情況約0-24%，與手術類型、年齡、既往手術史、腎功能不全、房顫史等情況相關
CABG術后出現的心動過緩：2%-58%
AF外科術后出現的心動過緩：單中心研究表明瓣膜+AF外科術后11%的患者需要永久起搏治療
主動脈瓣置換術后永久起搏治療：3-8.5%
二尖瓣手術后永久起搏治療：1-9%
三尖瓣手術后永久起搏治療：1-9%
TAVR術后：新發LBBB高達19-55%,新發高度AVB達10%，預計50%的束支阻滯和高度AVB可恢復
關鍵信息 7
TAVR術后傳導延遲常見，本指南提出了術后監測和永久起搏器植入的建議
外科心肌切除術后AVB：3-4%
酒精消融術后AVB：10-33%
成人先天性心臟病合并心動過緩
急性心肌梗死后心動過緩
癲癇患者
癲癇患者出現突發的心動過緩，常常與來源于顳葉的癲癇病灶有關，可引發竇性停搏和AVB1.一度AVB
評估室性心律失常風險
共同決策
關鍵信息 8
對于有心動過緩和心臟起搏器植入指征的患者，本指南支持并強調共同決策和以患者為中心的管理。應根據現有的最佳證據和患者的治療目標及意愿進行治療決策
關鍵信息 9
根據共同決策和知情同意/拒絕原則，具有決策能力的患者或其法定代理人有權拒絕或要求撤除起搏器，甚至是起搏器依賴的患者，這應該被視為臨終關懷，而不是醫生協助的死亡。但是任何決策都很復雜，應該涉及所有的利益相關者，并且始終是針對患者的。
停止起搏器治療
展望和方向
希氏束起搏目前是起搏治療領域的熱點，主要適用于心室起搏比例高的患者。然而希氏束起搏患者的長期預后仍有待大規模臨床研究驗證
心臟再同步化治療能否使LVEF＞35%的心衰患者獲益尚不明確
對AVB患者，希氏束起搏、心臟再同步化起搏以及其他旨在保護和提高左室功能的起搏治療策略的價值尚不清楚
對反射性暈厥患者的一過性心動過緩，起搏器治療的作用尚不明確
無導線起搏技術已經逐漸應用于臨床，無導線起搏器在真實世界的應用和對其他心臟植入器械的影響有待進一步深入研究
在將來，起搏治療可能會向更為長期的、甚至終生的治療方向發展
關鍵信息 10
希氏束起搏，無導線起搏等新技術已經應用于臨床，而哪些患者人群能從新的起搏技術中獲益最大，尚需進一步研究
