田可為 副主任醫(yī)師
中國中西醫(yī)結合學會骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會骨關節(jié)病學組委員中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會微創(chuàng)專委會委員河南省中西醫(yī)結合學會骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會委員從事骨科臨床工作20余年，具備豐富的臨床診療經驗，擅長髖部損傷和疾病的診治。主持河南省中醫(yī)藥科研課題兩項，參與研究的“仿手法器械輔助復位在股骨骨折微創(chuàng)治療中的應用研究”的課題獲得2018年河南省科技成果一等獎。摘要：骨關節(jié)炎（OA）是老年人慢性疼痛和致殘的主要原因，最常累及膝、髖和手關節(jié)。迄今為止，還沒有效果確切的干預措施能夠阻止或逆轉OA病情的進展。因此，治療的重點是減輕疼痛并維持或改善身心功能。在許多病例中，康復比完善的藥物干預措施更安全有效，因此，康復作為OA的一線治療被廣泛推薦。在本文中，我們描述OA的疼痛癥狀，概述其癥狀的外周和中樞機制。然后回顧OA疼痛治療的最新康復技術，包括自我管理計劃、鍛煉、減肥、認知行為療法、輔助療法以及輔助工具和設備的使用。接下來探索臨床實踐中的幾個熱點問題，包括針對疾病認知和治療信念的教育策略，增強運動干預效果的方法和創(chuàng)新的大腦定向療法。最后，我們討論未來該領域的潛在研究，例如針對OA疼痛的治療依從性和個性化康復。
關鍵詞：骨關節(jié)炎；肌肉骨骼疼痛；康復醫(yī)學；理療；心理學；非藥理學1.簡介
骨關節(jié)炎（OA）是關節(jié)炎的最常見形式，并且是導致慢性疼痛和殘疾的主要原因，全世界約有2.5億人受到影響[1]。OA可以發(fā)生在任何滑膜關節(jié)中，但是膝，髖和手部的關節(jié)最常見[2,3]。OA發(fā)生的重要危險因素包括年齡增長、女性、既往的關節(jié)創(chuàng)傷和（到目前仍未確定的）遺傳因素[2,4]。另外，諸如關節(jié)不匹配[2]、體重增加[5,6]和體力勞動[7-9]等因素引起的關節(jié)機械應力的增加也起著重要的作用。OA的特征是關節(jié)軟骨的喪失，但是很明顯，隨著疾病的發(fā)展，關節(jié)的許多其他結構也會受到影響，包括軟骨下骨、纖維軟骨、關節(jié)囊、韌帶、滑膜和關節(jié)周圍的肌肉[10]。疼痛是促使OA患者尋求醫(yī)療服務的主要癥狀，并且與功能受限[11-13]、情緒困擾[14,15]、對運動的恐懼[16-18]、睡眠問題[15,19]]相關，容易疲勞[15,20]和生活質量總體顯著降低[21,22]。關節(jié)痛也可能直接造成神經肌肉系統(tǒng)的不良表現(xiàn)，包括肌肉無力[23]肌肉力量控制受損[24]和步態(tài)改變[25]，其中一些可能會影響關節(jié)負荷[26,27]并進一步加重疼痛和關節(jié)結構退化的風險[28-30]。有癥狀的OA病人通常會描述出日常生活活動所引起的疼痛，涉及受影響關節(jié)的運動或承重，例如在房間中走動，從坐位站起時[31]。休息痛和夜間痛也經常被提及[31]。疼痛的關節(jié)通常被描述，對觸摸和壓力更敏感[32]，在某些情況下，對溫度的變化也敏感[33,34]。患者通常描述有兩種明顯不同的關節(jié)痛癥狀，一種無具體疼痛部位的鈍性疼痛，呈搏動性，另一種是劇烈但刺痛的疼痛，這種疼痛是間歇性的，但癥狀往往更為嚴重[31,35]。具體而言，在膝骨關節(jié)炎中，這種間歇性的劇烈疼痛通常會難以預測地出現(xiàn)，并且是與屈膝或膝關節(jié)絞索有關[31]。少數(shù)患有OA的人[36-38]表示疼痛的性質，例如灼傷，射擊或電擊感，而最近的證據(jù)表明，有些人還描述了知覺障礙，包括感覺到他們痛苦的四肢形態(tài)大小有所改變[39-41]，肢體缺如[32,42]或肢體難以控制[39,42]。OA患者的疼痛癥狀描述往往千變萬化，甚至在幾天之內和幾天之間是疼痛強度都會出現(xiàn)波動[43-45]。從長遠來看，OA疼痛的自然過程也因人而異。經過數(shù)月或數(shù)年的重新評估，許多OA患者（35-60％）表現(xiàn)出或多或少的持續(xù)性關節(jié)痛，并沒有隨著時間的推移而明顯改變[46-48]。對于另外一部分患者，疼痛被描述為持續(xù)加重惡化，從主要由承重負荷決定的間歇性疼痛發(fā)展為更持續(xù)的嚴重疼痛[35,49]。相反，約12–30％的人表示數(shù)年來疼痛強度持續(xù)減輕[47,50,51]。因此，盡管傳統(tǒng)上認為OA是一種進行性疾病，但有證據(jù)表明，長期疼痛加重并非不可避免。從組織學上看，OA疼痛被視為一種由于關節(jié)的結構損傷從而激活傷害感受器響應所誘發(fā)的癥狀[52,53]。盡管關節(jié)傷害感受應答是導致OA疼痛的重要因素，跨學科研究表明，OA的疼痛在生物心理社會框架內會被更好理解[54-56]--它的發(fā)生受一系列復雜的相互作用的因素影響。值得注意的是，關節(jié)軟骨是無神經的，因此不能產生傷害感受[57]。相比之下，其他關節(jié)結構，例如軟骨下骨、骨膜、韌帶、關節(jié)囊、滑膜、半月板的一部分卻富含傷害感受器[58,59]。盡管如此，想要證明關節(jié)結構惡化和OA疼痛之間存在緊密的聯(lián)系仍然是遙不可及的。患有OA的患者，從X射線觀察到的結構變化與疼痛的強度之間似乎沒有明確的關系[60,61]。有明確關系存在的患者，往往是那些X射線觀察到存在嚴重結構變化的OA患者，他們更容易表現(xiàn)出頻繁的疼痛[57,62,63]。但是，多達75~80％的患者，即使X線確診OA，而患者卻沒有經歷過頻繁的關節(jié)痛[64,65]，反之，只有10~15％的經歷過頻繁的關節(jié)痛的人有明確的關節(jié)痛骨關節(jié)炎的放射學證據(jù)[60,64,65]。此外，OA的放射學進展可能與關節(jié)痛的變化不一致[48,66]。X線片與OA疼痛之間相對較差的關系可以部分解釋為X射線對關節(jié)結構變化缺乏敏感性，特別是在軟組織和軟骨下骨中[56,67]。因此，一些學者進行了關節(jié)MRI特征和OA疼痛之間的關系研究。在最近的一項對經放射學確診的膝骨關節(jié)炎患者的研究的系統(tǒng)評價中，[68,69]兩項MRI發(fā)現(xiàn)，關節(jié)疼痛的發(fā)生和OA疼痛的癥狀的加重與骨髓病變（BML）和滑膜炎相關。BML于軟骨下區(qū)域骨髓內的異常信號改變,其在T1加權像(T1weighted image,T1WI)中表現(xiàn)為低信號,而在T2加權像(T2 weighted image,T2WI)和短時反轉恢復像(Short time inversion recovery,STIR)中表現(xiàn)為高信號[70,71]。雖然機理尚不清楚，但人們認為BML可能通過軟骨下骨的微骨折，骨內壓升高和/或伴隨血管生長的新神經支配而引發(fā)傷害感受[71-73]。關于滑膜炎，一些炎癥分子直接激活關節(jié)中的化學敏感性傷害感受器，而其他一些炎癥分子也會使傷害感受器的發(fā)射閾值長期有效降低，并增加其自發(fā)放電，這一過程被稱為外周致敏[58,59]。因此，在靜止和運動過程中，滑膜炎及其伴隨的周圍致敏作用可顯著增加關節(jié)傷害感受器放電。雖然曾經被認為是非炎癥性疾病，但現(xiàn)在有令人信服的證據(jù)表明滑膜炎是OA的共同特征[74]。盡管我們對關節(jié)傷害感受的重要來源有了新的了解，但很明顯，關節(jié)MRI特征也可能與疼痛不協(xié)調。例如，至少一項關節(jié)MRI異常超過80％的無痛社區(qū)居民可以找到這種功能[67]。值得注意的是，MRI鑒定出的滑膜炎可能存在于約30~35％的無痛患者中[67,75]，而BML可能出現(xiàn)在約30~50％的無痛患者中[75–77]，甚至在那些已經確診的OA中，滑膜炎的進展或消退[78]和BML [79]并不總是與疼痛的改變有關。這些發(fā)現(xiàn)表明，其他因素在確定OA疼痛嚴重程度的個體差異方面也起著重要作用。在這方面，大量的臨床前證據(jù)表明，在進行關節(jié)炎的動物模型中，在持續(xù)的關節(jié)傷害感受存在下，脊髓和大腦中的中央傷害感受途徑中神經信號的適應不良性增加[80-83]這被稱為中樞敏化。重要的是，中樞敏化導致感覺輸入在到達脊髓和大腦水平的傷害感受途徑時被強烈放大[84]，從而增加了疼痛的發(fā)生頻率，嚴重程度和擴散[85-87]。近幾十年來，來自人類研究的越來越多的證據(jù)表明，至少在一部分OA患者中，中樞敏化是明顯的[88]，是疼痛嚴重程度的重要驅動因素[85,87]，至少部分解釋了疼痛之間的不一致。強度和關節(jié)結構的變化[89]。此外，一些神經影像學研究表明有癥狀的OA患者的大腦結構和大腦激活模式發(fā)生了改變。通常，無論是在靜息狀態(tài)還是在正常狀態(tài)下，OA患者的大腦邊緣區(qū)域都比對照組更活躍[90-94]。對標準化疼痛刺激的反應。此外，灰質體積[93,95,96]和白質完整性[96]的變化已在傷害感受重要的幾個大腦區(qū)域中顯示。現(xiàn)已確定，社會心理和生活方式因素（例如睡眠）在擴大或減輕疼痛經歷中起重要作用[97,98]，并可能參與中樞敏化（傷害性刺激的輸入增強中樞神經系統(tǒng)感知疼痛反應的現(xiàn)像，是脊髓或脊髓上位傷害性感覺神經元對外周刺激過度興奮或過度反應的狀態(tài)）的啟動和維持[98-102]。這些因素也可能對致殘也產生重要影響，而與它們對疼痛的影響無關[103-106]。例如，至少50％的OA病人存在睡眠問題，如入睡困難或維持睡眠困難[19,107]。在過去的二十年中，睡眠與疼痛之間的相互關系已得到很好的描述，流行病學，實驗和臨床研究為睡眠與疼痛的雙向關系提供了廣泛的支持[98]。與這些發(fā)現(xiàn)一致，許多研究將睡眠問題與OA患者疼痛的增加和疼痛敏感性增加聯(lián)系在一起[108-112]，這意味著改善睡眠可能是減輕OA疼痛的重要治療目標-盡管目前臨床試驗還不支持該假設[113]。多達40％的OA患者患有焦慮癥，抑郁癥或同時患有焦慮癥和抑郁癥，而在普通人群中則只有5-17％[114]。OA疼痛和抑郁癥狀以遞歸周期相互作用，每一種都會加劇疲勞和殘疾，這可能導致疼痛隨時間而惡化[20]。此外，在對在大量無痛成人OA患者進行超過12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)高度焦慮可能預示著關節(jié)會出現(xiàn)疼痛[115]，并且這與患者疼痛敏感性增加相關[115]。同樣，患有心理困擾和疼痛警惕性高的OA患者普遍表現(xiàn)出疼痛敏感性增加[116]，而更高水平的疼痛災難化發(fā)生與OA疼痛的長期惡化相關[117]。相反，性格堅韌可能會抵消那些因不適應社會而帶來的不良的心理因素。例如，膝骨關節(jié)炎患者積極情感影響的增加預示著較低的關節(jié)痛強度，較短的疼痛時間總和[118]。同樣，OA患者性格樂觀與抑郁癥狀減輕和的生活滿意度相關[119]，而更高的自我效能感（自信心）或與OA疼痛的長期穩(wěn)定改善有關[117]。在患有慢性疼痛的患者中，更多的社會支持會使疼痛強度降低，痛苦減輕，活動水平提高[120,121]，特別是在OA患者中[122]，而在存在社會支持的情況下，OA疼痛和抑郁癥狀之間的相關性也較小[119] ]。 OA疼痛涉及復雜的機制相互作用，其中一些與潛在的關節(jié)病理有關，而另一些則與眾不同，這與中樞神經系統(tǒng)中傷害感受的處理和整合有關。迄今為止，還沒有建立可以阻止或逆轉OA相關軟骨喪失或疾病進展的干預措施。因此，治療的重點是減輕疼痛和維持或改善身心功能。在臨床循證指南中，普遍的建議是將康復治療作為OA的一線治療方法[123-125]，因為在許多情況下，比起減輕疼痛更有效最完善的藥理干預措施，康復是安全性更高[126,127]。本文提供了針對OA疼痛的康復干預的最新技術概述。在以下各節(jié)中，我們回顧了康復的最佳證據(jù)，包括自我管理計劃，鍛煉，減肥，認知行為療法，輔助療法以及使用輔助工具和設備。接下來，我們討論幾種臨床實踐指南熱點問題，包括針對無助疾病和治療信念的新穎教育策略，增強鍛煉功效的方法以及創(chuàng)新的腦引導療法。最后，我們討論潛在的未來研究領域，例如治療依從性和OA疼痛的個性化康復。在本節(jié)中，主要分析綜合國際治療指南的證據(jù)，這通過薈萃分析、系統(tǒng)回顧、最新隨機對照試驗，在PubMed、Scopus和Google Scholar中使用以下內容搜索文獻關鍵詞：康復、運動、非藥物、保守、骨關節(jié)炎和疼痛，在適當?shù)那闆r下，我們使用“系統(tǒng)回顧”、“薈萃分析”和“隨機對照試驗”過濾器。此外，來自在過去的十年里，我們找到并利用了一些康復治療指南或共識。重要的是，本節(jié)討論的大部分證據(jù)來自膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的研究，髖關節(jié)和手關節(jié)炎的比例較低。根據(jù)OA影響的不同關節(jié)，因部位不同其所采用的最佳康復治療策略可能存在關鍵性差異。在可能的情況下，我們會根據(jù)不同關節(jié)，根據(jù)證據(jù)或建議的強度來提供試例說明。然而，在對非膝關節(jié)OA患者進行了足夠數(shù)量的高質量研究發(fā)表之前，有必要從現(xiàn)有文獻中進行一些推斷。此外，必須強調的是，證據(jù)的總體質量在不同干預措施之間有很大差異（表1）。在可能的情況下，我們試圖強調證據(jù)的質量如最近的系統(tǒng)性評論和國際治療指南所示。最后，所討論的許多治療方法的性質意味著干預的有效盲法很難實現(xiàn)或在某些情況下不可能實現(xiàn)。因此，與任何干預措施一樣，所描述的部分治療效果可能在性質上是非特異性的。鑒于OA是一種慢性病，其癥狀需要進行長期的習慣性治療。如果采用被動的應對方式，人們會變得行為壓抑，在自我管理疼痛方面的積極作用無法實現(xiàn)，這樣與各種慢性疼痛障礙較差的結果相關[128–130]，包括OA[131-132]。一些指南建議，自我管理干預措施應作為有效管理OA的核心內容[123，133，134]。在自我管理的概念里，患者的期望、信念和動機及其伴隨的行為對慢性疼痛變?yōu)檫m應還是發(fā)展為殘疾，是至關重要的。自我管理干預是以教學為目的的課程，通過行為改變和心理社會應對技能等各種教育的結合，使人們在管理自身狀況方面發(fā)揮積極作用[135]。例如，這些干預措施可以包括提供有關健康狀況、醫(yī)療資源利用率、壓力管理技巧，體育鍛煉，人際問題解決能力。這些戰(zhàn)略的實施，一般可以嘗試具體化對疾病和治療毫無幫助的信念，并傳授可轉移的技能，使個人能夠長期有效地管理他們的癥狀[136]。現(xiàn)有的關于OA患者自我管理項目有效性的證據(jù)顯示了混合的結果。一項匯總了13項試驗結果的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，自我管理項目對減輕疼痛總體上有較小的有益作用，但對生活質量或身體功能沒有顯著影響[137]。然而，作者發(fā)現(xiàn)包含運動項目的自我管理項目在減輕疼痛和改善生活質量方面具有特殊的綜合效應，這表明后者可能是OA的關鍵組成部分。此外，Kroon和他的同事研究了29項研究，比較了針對成人OA的教育特定自我管理干預措施與其他干預措施。研究人員發(fā)現(xiàn)，與其他治療方法相比，專注于疾病教育的自我管理項目總體效果較弱[138]，這表明當前的教育策略可能不太理想。兩項研究都得出結論，自我管理計劃的內容（例如，關注OA癥狀與整體健康狀況）、持續(xù)時間（例如，單次治療與持續(xù)治療、每周與每周治療相比）各不相同。每月一次），以及分娩方式（例如，面對面與遠程醫(yī)療，個人與團體，非專業(yè)領導與醫(yī)療專業(yè)人員），限制了其療效的確鑿證據(jù)。有規(guī)律的運動鍛煉被認為是骨性關節(jié)炎的一個核心治療方法，被推薦給所有的OA患者[126，139，140]。鍛煉有很多潛在的好處，包括改善疼痛[126，141，142]、生理功能[143]和情緒[144]，以及降低繼發(fā)性心臟病的風險健康問題，包括心血管、代謝、神經退行性疾病和骨骼疾病[145]。運動可能通過幾種不同的機制減輕OA疼痛，包括增加中樞神經系統(tǒng)抑制[146，147]，局部[148]和系統(tǒng)[149]減少炎癥，心理社會影響[150]，以及受影響關節(jié)的生物力學效應[151]。OA的運動可能包括低沖擊有氧運動，如步行或騎自行車、抵抗力鍛煉肌肉，伸展和其他形式的鍛煉，如太極拳或瑜伽。重要的是，運動幾乎沒有副作用[152]，似乎不會加速關節(jié)退化[152-154]，與一般情況相比，運動對OA疼痛的影響大小相似或更好使用止痛藥，如對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（NSAIDS）[126]。目前，沒有足夠的證據(jù)來確定是否有一種運動是優(yōu)秀的，有系統(tǒng)的評估表明幾種不同類型的鍛煉對于OA是有效的[125，127，155]。抵抗力訓練是研究最多的一種運動。疼痛緩解和功能改善的最有力證據(jù)存在于膝關節(jié)和髖關節(jié)OA[141，142]，手部OA的高質量研究較少[156]。阻力訓練干預措施可在家或診所進行，且應在使臨床效益最大化[157]。有氧運動在治療中被廣泛推薦指南[123，124，126，133，134，158，159]，有效緩解OA疼痛[127]，并且可能有額外的好處，如促進心血管健康和減肥。然而，大多數(shù)RCT在OA人群中進行的干預措施不僅是有氧的，而且不同程度的加強和延伸[158]。因此，他們的發(fā)現(xiàn)可能是被視為支持有氧運動納入更廣泛的運動計劃。其他形式運動，如太極拳，瑜伽和全身振動，目前支持的證據(jù)較少他們的證據(jù)質量低到非常低，既有正面影響也有負面影響[125，160]。一些指導方針[124，126]對基于陸地和基于水的干預措施提出了有條件的建議。總的來說，基于隨機對照試驗的影響程度和證據(jù)質量，更多支持陸基鍛煉。但是，有些人對于髖關節(jié)或膝關節(jié)OA可能更適合或更喜歡水性運動作為他們康復計劃的一部分[124]。為了達到最佳的運動效果，必須有足夠的運動量進行適應，從而減輕壓力疼痛和改善身體機能。關于阻力訓練，指南[157]強調無論使用何種設備（測功機、砝碼、帶），或運動（如等速、等速）和肌肉動作（即等長、偏心-同心）。盡管有這樣一系列的選擇，但在整個計劃中應考慮到這些更接近模擬工作任務中使用的肌肉活動類型的訓練和/或個人日常生活中需要的活動。其他參數(shù)，如負載、數(shù)量一組內的重復次數(shù)，每節(jié)課執(zhí)行的集數(shù)，每組之間的休息間隔，每周的會議頻率都應該仔細考慮。有氧運動，運動強度、運動類型、運動方式（如連續(xù)或間歇）和頻率每周都很重要。對于有氧運動和強化運動，ACSM公共衛(wèi)生指南建議[161]對這些培訓參數(shù)進行了詳細描述，其中最近的臨床指南[162]建議將這些水平的運動納入標準關注OA患者。具體來說，建議每周進行至少150分鐘中等強度或75分鐘高強度有氧運動（每次至少10分鐘）。對于抗阻訓練，建議每周進行兩次訓練，每次8到12組，每次訓練負荷為最大重復量的60%到70%[161]。為了優(yōu)化肌肉肥厚，建議在每次阻力訓練之間休息48小時[161]。需要因人而異、個性化的鍛煉計劃，同時考慮人們的鍛煉偏好[124，163]，因為這些被認為更有可能實現(xiàn)長期堅持[164]。另一個與依從性有關的關鍵點是，通常需要進行教育，強調適當程度的鍛煉是安全的，雖然有時會出現(xiàn)疼痛加劇，但在訓練過程中疼痛加劇會減少[165]，OA病人將繼續(xù)從持續(xù)的鍛煉中獲益。關于鍛煉計劃的總體持續(xù)時間，有人可能會說，鍛煉應該被視為一種生活方式的改變，并應長期進行。強化訓練也可能有助于促進長期堅持鍛煉[167]。
體重增加被認為是骨關節(jié)炎疼痛發(fā)生和進展的一個重要的、可改變的危險因素，尤其是膝關節(jié)和髖關節(jié)。在有癥狀的膝關節(jié)骨關節(jié)炎中，體重指數(shù)每增加3~4kg/m2，風險就增加1倍[168]。此外，肥胖與全身促炎癥狀態(tài)有關，可能加速關節(jié)退化，增加傷害性系統(tǒng)的敏感性，從而加重OA疼痛。因此，幾個國際治療OA指南建議采取減肥的干預措施，作為超重或肥胖的膝和/或髖患者核心治療的一部分[123,124,126,133,134,140,159,169,176-180]。雖然對于確定減肥人群的體重指數(shù)降低到何種程度缺乏共識，但對于出現(xiàn)癥狀的OA和體重指數(shù)≥25 kg/m2的人來說，減肥是經典的建議。老年人(65歲以上)減肥時應注意保持骨密度[124,182]。最近，還觀察到減重可以使全身炎癥生物標志物減少[186]。理想情況下，減肥干預應該包括飲食建議和鍛煉的結合[124,177,184,187-190] ，包括明確的個人減肥目標和關于如何達到這些目標的解決措施[159,184,191,192]。減肥干預的好處是減肥量越大，收益越大，減重的最小目標是體重的5~7.5% [124,184,185,193]。因此，減肥原則很可能適用于髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者，也可能適用于其他關節(jié)骨關節(jié)炎患者[123,176]。2.4.認知行為療法(cognitive behavioral therapy，cbt)認知行為療法越來越多地被認為是對疼痛的一種有價值的干預手段。最近的一份指南[124]推薦cbt適用于特定的膝關節(jié)和/或髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者，特別是那些有心理、社會并發(fā)癥的患者。另一個特別關注關節(jié)炎疼痛的管理的指南[125]得出結論，現(xiàn)在有適度的證據(jù)支持認知行為療法治療OA疼痛，并建議選擇的病人應該適當接受心理和睡眠干預。最近的一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析確定了12個隨機對照試驗，用于檢驗對OA人群的心理干預[195]。總的來說，這些研究表明，患者的疼痛和疲勞程度有所減輕，自我恢復能力和疼痛應對能力有所改善。有趣的是，盡管注意力集中在非疼痛癥狀上，一些涉及認知行為干預的rct也顯示出緩解oa疼痛的適度效果。例如，一項針對有膝關節(jié)炎和并發(fā)抑郁癥的抑郁癥患者的在線認知行為干預顯著降低了抑郁癥狀，但也顯示了相對于正常治療而言，oa疼痛和功能的中等程度影響[196]。史密斯等人[197]證明，對失眠的認知行為療法可以改善患者入睡后的覺醒狀況，這是老年人睡眠中斷的一個關鍵因素。越來越多的證據(jù)表明，認知行為療法的干預，無論是針對疼痛還是其他問題，如抑郁癥或睡眠，都能產生臨床效益，應該考慮在適當?shù)娜巳褐羞M行。一些治療指南提及了關于使用輔助治療的建議，如手法治療、熱療、針灸和電療[123,124,126,133]。在形成這些建議時所使用的證據(jù)質量普遍較低，而且存在偏見的風險較高，顯然，在得出強有力的結論之前，還需要進行更多涉及這些干預措施的研究。手法治療(包括關節(jié)活動/手法和按摩)一般不推薦作為獨立治療[123,124,133,178] ，但是一些指南[123,124,178]建議作為一種輔助治療，可能比單獨運動更能減輕疼痛[201]。一些治療指南建議使用針灸療法，特別是針灸膝關節(jié)骨關節(jié)炎，但其他人不建議使用針灸療法[123,124,133] ，而且通常進行的系統(tǒng)評估表明，與安慰劑相比，針灸療效很小，其具有的臨床重要性是值得商榷的[202,203]。對于針灸治療有積極期望的OA患者來說，可能有比常規(guī)治療更重要的價值，盡管大部分臨床療效可能是由于非特異性效應[204]。有限的低質量的研究和短期隨訪提示電療的效果是混雜的。最近的一個系統(tǒng)綜述[205]表明，干擾性高頻電療可能有一些好處，但證據(jù)普遍缺乏。一些治療指南建議使用作為輔助治療[123,124,163,178]。電療的便攜性、相對較低的成本，作為自我管理策略的一部分或與鍛煉結合使用的能力，使這種形式的方法特別具有吸引力。
可用于OA患者使用的大范圍的帶活動度的關節(jié)矯形器（支具）、鞋墊和夾板被廣泛銷售。一般來說，這些裝置的設計是為了產生機械效應，減少受損關節(jié)的負荷，或額外的感覺輸入以提高本體感覺和關節(jié)穩(wěn)定性。一般來說，支持其使用的證據(jù)很少，臨床上用來確定哪種設備可能適合某個人的信息也很少[164]。免負荷支架有金屬和軟質材料，這些材料位于或定位于減少步態(tài)活動時的關節(jié)力，特別是膝關節(jié)。最近的治療指南[124]建議對于內側間室OA的患者不要使用外翻免負荷支具。對于外側間室OA患者，無法決定是否推薦使用內翻免負荷支具。這些發(fā)現(xiàn)類似于其他治療指南[123,125]。患有下肢肌肉骨骼疾病的人長期使用拐杖，基于低和非常低的證據(jù)水平，這些裝置可能對一些膝關節(jié)和/或髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者有用，并且它們是由一些治療指南有條件地推薦的[123,124]。關于下肢骨關節(jié)炎的鞋子，最近的治療指南[124]建議，由于支持其效果的證據(jù)有限，此時不應該向膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者提供免負荷康復鞋、矯形鞋和足底弧形康復鞋。此外，應避免選用高跟鞋，但亦可建議部分人士選用具減震功能的鞋。對鞋墊的支持是混合的，最近的治療指南[124,125] 發(fā)現(xiàn)很低的證據(jù)支持外側楔形鞋墊用于內側間室OA，內側楔形鞋墊用于外側間室OA，效果從不明到正面不等。3.1 改進教育策略，以解決與適應不良痛苦相關的信念最近的Cochrane評論[207]強調了髖關節(jié)和膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者所持有的許多有助于塑造這些行為的無益信念。許多人描述他們對痛苦的原因感到困惑，對痛苦的多變性和不可預測性感到困惑。此外，隨著運動頻繁增加疼痛，他們擔心這可能會對他們的關節(jié)造成進一步的傷害，因此描述為避免體力活動和鍛煉[207]。這些發(fā)現(xiàn)表明我們需要一些策略來解決這些不適應的信念和行為。疼痛神經科學教育是一種以認知為基礎的干預手段，旨在通過不強調病理解剖學內容，而重點關注其他因素，如影像表現(xiàn)與疼痛之間的不一致，周圍和中樞敏感化、認知、情緒和生活方式因素，從而有助于疼痛的發(fā)展和持續(xù)，所有這些都在生物心理社會框架內。有證據(jù)表明，當前針對oa的教育策略成效有限[138] ，疼痛神經科學方法可能提供一種替代的、更有效的方法來針對無益的疾病和治療信念，特別是在康復計劃的開始階段。這可能有助于減輕疼痛和心理痛苦，并促進參與和堅持基于運動的干預。關節(jié)周圍肌肉肌力下降是骨性關節(jié)炎的共同特征。日常生活中的許多活動都需要肌肉力量，肌肉無力是造成OA相關功能障礙的一個重要因素。在下肢，在步態(tài)和其他活動中肌肉可發(fā)揮保護作用以減輕OA關節(jié)的機械負荷[27,219]。有一些證據(jù)表明，較高的股四頭肌肌量可以減緩膝關節(jié)疼痛和正在進行的軟骨損傷[29,30] ，最近的研究結果表明，股四頭肌力量的增加程度部分介導了膝關節(jié)OA阻力訓練的疼痛緩解效果[220]。不幸的是，在抗阻訓練過程中，肌肉力量的增強往往受到關節(jié)源性肌肉抑制的影響，這是一種由于關節(jié)融合、傷害性感受和感覺喪失等因素導致的肌肉活動的持續(xù)性神經抑制[23,221-223]。這個問題在膝關節(jié)[224]中被廣泛認識，盡管關節(jié)源性肌肉抑制也可能導致其他關節(jié)的持續(xù)肌無力[225-228]。重要的是，在OA患者中已經顯示了輔助的去抑制干預，如冷凍療法，經皮神經電刺激和非甾體抗炎藥，可以用來減少關節(jié)原性肌肉抑制[229,230] ，并且，當與抗阻訓練結合使用時，與單獨的抗阻訓練相比，可能會增強肌肉力量[230-232]。另一種可能提高阻力訓練效果的方法是限制血流量訓練。血流限制訓練利用充氣袖帶或束帶部分阻塞運動肌肉中的血流。重要的是，限制血流量使得負荷非常低的運動可以顯著提高肌肉力量和體積[233] ，這似乎是因為在部分閉塞的情況下訓練肌肉時，新陳代謝的壓力過大所致。迄今為止，限制血流訓練已經在健康人群中廣泛應用[233] ，但它對OA是一種有吸引力的干預措施，因為它有可能加速肌肉肥大和力量增強，同時顯著減少訓練期間放在受損關節(jié)上的機械負荷，從而可能減少運動引起的關節(jié)疼痛。與OA相關的人群中的初步證據(jù)表明，限制血流訓練與運動中較少的疼痛有關[234-236] ，并且可能產生類似[234-237]或更大的肌肉力量增益[238] ，而不限制血流的抗阻訓練則可能產生類似的增益[234-237]。有越來越多的證據(jù)表明，OA患者存在大腦感覺運動網(wǎng)絡功能障礙，觀察到普遍的觸覺減退[239]，觸覺靈敏度降低[240]，體型扭曲[41]，忽視樣癥狀[42]，改變初級軀體感覺皮質體積[96]，內隱運動想象表現(xiàn)[42,241]，以及初級運動皮質的去抑制和重組[242]。雖然這些變化的臨床意義尚未完全闡明，但有證據(jù)表明，其中一些可能是骨性關節(jié)炎疼痛的重要治療靶點。例如，最近的RCT提供的初步證據(jù)表明，對初級運動皮質的非侵入性腦刺激可以減輕OA疼痛，無論是單獨使用還是與其他干預措施結合使用。研究表明，出現(xiàn)關節(jié)伸展或收縮疼痛的多感官錯覺，可以立即產生疼痛，在某些情況下，可以大幅度減輕疼痛[40,252] ，而且這種干預可以部分糾正受損肢體的扭曲大小感知[41]。雖然仍處于初級階段，但針對受損感覺運動神經網(wǎng)絡的腦定向治療是一個很有前途的臨床方向，可能對未來OA疼痛的康復具有重要意義。近年來，許多研究試圖從更大的人群中鑒別出幾種不同的骨痛表型或亞型。這種方法的潛在好處包括識別預測治療反應的關鍵預后因素，并最終開發(fā)針對個人及其主要疼痛機制的、更有針對性的治療方法。Fingleton 等人[267]最近發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者對鍛煉的初始反應，根據(jù)其內源性下行性疼痛抑制/促進通路的基線功能而不同——也就是說，那些條件性疼痛調節(jié)不足的患者在有氧運動和抗阻運動后往往疼痛增加，而那些條件性疼痛調節(jié)完好的患者和健康對照組疼痛減輕。這表明骨關節(jié)炎組內開發(fā)的藥物可以更好地識別可能無反應的治療，并促進替代的、更個性化的策略的發(fā)展(例如使用止痛藥和運動相結合)，以提高這些個體的臨床結果。 同樣，盡管心理療法的積極療效有一致的證據(jù)，但過程導向療法的證據(jù)力度與核心結果之間存在差距。例如，盡管心理療法對積極應對產生很大的影響，但對疼痛和功能的影響往往較小。造成這種差異的一個原因可能是OA患者中有更明顯的中樞敏感化[89]，這可能對傳統(tǒng)的認知行為治療(Cognitive Behaviour Therapy, CBT)和相關的心理社會治療反應較小[269]。Lumley & schubiner [269]最近提出了一種新的治療模式，旨在針對中樞敏感癥患者進行詳細的攝入量評估和量身定制的治療，包括疼痛神經科學教育、認知療法、正念療法、行為脫敏療法、情感表達和人際交流技能。對纖維肌痛患者的初步隨機對照試驗表明，這種治療方法在降低纖維肌痛癥狀和廣泛疼痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)認知行為療法。OA患者更好地堅持康復干預通常與更大的癥狀改善有關[196,271-273]。然而，以前的工作已經證明在這個人群中沒有足夠的依從性[274-277]。此外，目前旨在增加依從性的戰(zhàn)略并不是一致有效的。一項關于依從性干預的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在42個納入的試驗中，只有18個有顯著改善[278]。這種低有效率強調了需要新的，更有力的干預措施來促進對康復計劃的堅持。OA患者堅持康復干預的預測因素和機制尚不完全確定。然而，先前的研究表明，動機是OA患者和其他慢性疼痛患者堅持治療的一致預測因素[279-284]。雖然預測慢性疼痛患者治療動機的心理社會因素已被探討，但潛在服務于這些過程的生理機制尚未被研究。例如，一個潛在的重要的生理機制的治療動力是中皮質邊緣功能[285]。這個神經系統(tǒng)——俗稱“獎勵系統(tǒng)”——在人類和動物模型中與動機過程和獎勵學習廣泛相關。在行為任務中，與沒有疼痛的個體相比，患有慢性疼痛的個體表現(xiàn)出獎勵學習的改變和動機的減少。神經影像學數(shù)據(jù)證明，慢性疼痛患者的中皮質邊緣系統(tǒng)結構[96,294]和疼痛緩解期間的功能異常，可能反映出鎮(zhèn)痛的獎賞效應減弱[295-299]和清醒休息[300-302] ，從而進一步證實了這些發(fā)現(xiàn)。未來的研究可能會考察基線治療動機、中皮質激素功能和參與適應性康復策略(如經常鍛煉)之間的關系程度。這個問題可以通過結合使用神經成像、問卷調查和生態(tài)/瞬時評估(例如，每日日記)數(shù)據(jù)來解決。這種方法可能會促進輔助干預的發(fā)展，以加強康復過程中早期疼痛緩解的獎勵效應(例如，通過非侵入性腦刺激、內源性獎勵系統(tǒng)訓練)，并促進更好的康復干預的長期堅持。OA的治療策略應該拓寬，而不僅僅局限于單純的關節(jié)。雖然關節(jié)定向治療仍然是明智的，但重要的是要篩選、識別和適當管理其他因素(如中樞敏感化、心理社會因素、睡眠問題)，這些因素可能影響每個人的疼痛體驗。康復被認為是治療OA疼痛的一線方法。基于證據(jù)的OA治療指南廣泛推薦的核心干預措施包括定期的有氧運動和抗阻運動、自我管理計劃、以及適當?shù)臏p肥。一系列其他的選擇，例如手法治療、熱療法、電磁療法、和關節(jié)支具/夾板，也可能是有用的輔助療法。認知行為療法越來越多地被認為是一種有價值的治療選擇，可能對心理和睡眠相關的并發(fā)癥有重要的臨床益處。雖然還需要進一步的證據(jù)來支持其臨床應用，但新的治療方法，如疼痛神經科學教育、使用去抑制性干預來增強抵抗力訓練、限制血流訓練和腦定向治療(如幻覺性殘留和非侵入性腦刺激) ，可能在OA痛的未來康復中發(fā)揮重要作用。此外，未來研究的主要途徑包括開發(fā)個性化康復干預和改進方法，以提高治療依從性和更好地理解生理學基礎。可選保健、鍛煉器械：
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