腦小血管病是腦血管病中常見(jiàn)的類(lèi)型，依據(jù)影像學(xué)可分為腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變及腦微出血、血管周?chē)g隙擴(kuò)大、腦萎縮5大類(lèi)型，臨床上常引起認(rèn)知功能障礙、情感失控、步態(tài)障礙及尿便控制異常等。
腦小血管病在臨床上診斷與鑒別診斷有一定難度，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)之一，其病因、危險(xiǎn)因素與腦大血管病變不同，尚有許多未知值得我們?nèi)ヌ剿鳌＿@里我們整理了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科付建輝教授在壹生神經(jīng)學(xué)院的系列專(zhuān)題講座《腦小血管病（SVD）的基礎(chǔ)診療知識(shí)》的部分內(nèi)容，以期對(duì)臨床醫(yī)師有所幫助。
一、SVD與卒中復(fù)發(fā)
腦小血管病導(dǎo)致的腔梗，在臨床癥狀上表現(xiàn)為“小卒中”，即NIHSS評(píng)分小于等于3分的，或者“腔隙綜合征”。
2013年發(fā)表在《大腦》（Brain）雜志的文章觀察了新發(fā)腔梗（LI）與白質(zhì)損害（WML）的位置關(guān)系。結(jié)果顯示，92.3%的腔梗（黑色）發(fā)生在白質(zhì)損害（灰色）周?chē)＿@提示我們，腔梗的發(fā)生可能是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，白質(zhì)損害到一定程度后，隨著血流的下降，就有可能發(fā)生腔梗。
華山在2005年發(fā)表的研究顯示，對(duì)首發(fā)缺血性卒中的患者按照白質(zhì)損害程度進(jìn)行分層，我們觀察到腦白質(zhì)損害越嚴(yán)重，隨訪期間的卒中復(fù)發(fā)率越高。
2012年發(fā)表的類(lèi)似研究顯示，重度WML是首次缺血性卒中5年累計(jì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，即白質(zhì)損害的嚴(yán)重性可以預(yù)測(cè)未來(lái)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
2017年在《神經(jīng)病學(xué)》雜志（Neurology）發(fā)表的前瞻性研究顯示，腦小血管病負(fù)荷與再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
二、SVD對(duì)卒中預(yù)后的影響
2010年華山研究觀察了腦白質(zhì)損害與患者生存的關(guān)系，根據(jù)累及顱內(nèi)大血管數(shù)目及是否合并小血管病，將納入的293例卒中患者分為4組。結(jié)果顯示，累及的大血管越多，越容易卒中復(fù)發(fā)；合并小血管病變?cè)絿?yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。
對(duì)486例患者進(jìn)行了12年的隨訪，比較SVD患者與非SVD患者的生存情況，結(jié)果顯示，卒中亞型為SVD的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，長(zhǎng)期預(yù)后較差，SVD是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
三、SVD對(duì)認(rèn)知功能的影響
既往研究顯示，82.98%的阿爾茲海默病患者及3/4的血管病癡呆患者合并了SVD，比例很高。那么SVD到底有沒(méi)有參與到認(rèn)知損害的發(fā)生中呢？
一項(xiàng)日本社區(qū)的研究比較了腔梗和腦白質(zhì)損害分級(jí)與認(rèn)知水平（MMSE評(píng)分）的關(guān)系，結(jié)果顯示，SVD越嚴(yán)重，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。
2012年發(fā)表在《神經(jīng)病學(xué)》雜志的文章顯示微出血灶越多，MMSE評(píng)分越差；微出血灶超過(guò)5個(gè)，認(rèn)知功能最差。
2017年發(fā)表在JAMA Neurology的研究提示，大的V-R間隙（＞3 mm）與皮質(zhì)下梗死、微出血及5年的腦白質(zhì)損害進(jìn)展程度有關(guān)，且患者發(fā)展為血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)V-R間隙的患者增加4倍。
綜上所述，無(wú)論是腔梗、白質(zhì)損害、微出血或是大的V-R間隙，均有可能影響患者的認(rèn)知障礙水平。總結(jié)CSVD性認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)如下：
需要注意，與AD（以記憶損害為主）不同的是，CSVD的認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)為注意力和執(zhí)行功能的減退。
CODAS研究對(duì)血管性認(rèn)知損害的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病1月和發(fā)病2年時(shí)非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（VCIND）的患者數(shù)量有所下降，這提示血管性認(rèn)知損害是可以逆轉(zhuǎn)的，為治療帶來(lái)了希望。
華山的研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪期間SVD-VCIND執(zhí)行功能和視空間能力呈緩慢下降趨勢(shì)；記憶功能、注意力有改善趨勢(shì)。以下是目前研究支持的影響SVD患者認(rèn)知轉(zhuǎn)歸的5個(gè)因素。
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