我倒是很熟
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今天我們來介紹介紹
心衰治療界的戰斗機：洋地黃
我們知道，洋地黃最常見的作用就是強心
推理：
洋地黃主要是通過抑制鈉鉀泵
細胞內的Na+出不去
細胞內Na+就多了
Na+和K+不能交換了
那只有通過Na+和Ca2+交換出去了
Na+出去了，Ca2+進來了
細胞內Ca2+增加
Ca2+促進心肌收縮
①心肌收縮能力加強
一定要記住這一點
這是推理的基礎，基礎中的基礎
②興奮迷走神經
心肌收縮能力增強，心排量增加
反射性興奮迷走神經
讓心排出量不要太多
此外增加心肌對迷走神經的敏感性
大家還記得興奮迷走神經嗎
他對心臟是負性作用
延遲房室傳導
洋地黃的三大作用機制：
①心肌收縮能力加強
②反射性興奮迷走神經
③延遲房室傳導
適應癥
慢性收縮性心力衰竭
伴有室上速、房顫者為最佳
推理：
①慢性收縮性心力衰竭
靠的是心肌收縮能力加強的作用
②室上速、房顫者
室上速、房顫不算可怕
不會立馬死人
怕的是心房率加快引起心室率的加快
心室跳得快，血液就沒辦法回流
導致心排出量減少
怎么辦？
第一，減慢心房率
第二，就算減慢不了心房率
也不能讓心室率快
第一，靠的是興奮迷走神經的作用
（心房迷走神經分布多，心室迷走神經分布少）
第二，靠的是延遲房室傳導的作用
禁忌癥
這張表格重點記憶
推理：
①預激綜合征
預激綜合征是節外生枝
竇房結發出沖動
原來只有一條道到達心室
現在有兩條道了（圖中綠色）
主干是房室傳導
小路是預激綜合征節外生枝的那根枝
洋地黃你把主干道堵了（延遲房室傳導）
我竇房結發放的沖動沒辦法，只有小路走了
這不是加重病情嗎？？？
②單純重度二尖瓣狹窄
重度二尖瓣狹窄容易引起房顫
記住：
重度二尖瓣狹窄
①伴竇性心律是禁用洋地黃的
②伴急性肺水腫是禁用洋地黃的
③伴房顫是可以用洋地黃的
推理：
單純的重度二尖瓣狹窄
左室回流障礙，容易引起肺淤血
洋地黃增強右心室收縮力，會加重肺淤血
所以不能用
重度二狹伴竇性心律
重度二尖瓣狹窄的時候
左心房的血液進入左心室受限
左心室的血都很少了
你增強心肌收縮力有啥用
你把心肌收縮力增強后
你讓他泵啥出去啊，泵毛線呢
心排量并不會增加
所以對改善心衰沒有幫助
此外洋地黃還可以抑制竇房結
使心率減慢
心輸出量不更低了嗎
所以不能用
重度二狹伴急性肺水腫
重度二狹時左心房的血流往左心室受限
這不就瘀滯在左心房和肺靜脈內了嗎
肺的血排不出，就水腫了
咱們上面推導過
左心房的血流不到左心室
都沒多少血射出去
增強心肌收縮力有啥用
并不能減輕肺淤血
此外
如果使用洋地黃增強了右心收縮力
右心泵入肺動脈血液多了
那肺里面血不就更多了
那水腫不就更厲害了嗎
所以不能用
重度二尖瓣狹窄伴房顫
房顫怕的不是心房跳得快
而防止他傳導到心室，引起心室快
心室率過快易誘發和加重心力衰竭
洋地黃能減慢心房率
從而減少下傳，如果伴有下傳
洋地黃還可控制心室率
所以可以用
二度或高度房室傳導阻滯/病竇
洋地黃的三大作用機制：
①心肌收縮能力加強
②反射性興奮迷走神經
③延遲房室傳導
反射性興奮迷走神經，對心肌是負性作用
心肌自律性下降加重病竇的癥狀
延遲房室傳導，對心肌是負性作用
心肌方式傳導性下降加重房室傳導阻滯的癥狀
所以不能用
肥厚性梗阻性心肌病
肥厚性心肌病就是心臟中的muscle man，
muscle man一般拉伸動作（比如劈叉）不在行
所以肥厚性心肌病是舒張功能障礙
洋地黃是增加心肌的收縮功能
你舒張功能障礙管我毛事
你肥厚性心肌病也就算了
你TM還肥厚性梗阻性心肌病
你舒張功能障礙
本來就不是我洋地黃的適應癥，
你把我的流出道梗阻了，我收縮加強
你說我血往哪打？？往哪打？？？
所以不能用
急性心梗24h內慎用
很多參考書寫的是這個禁用
但是醫考君翻閱8版教材和14版實用內科
以及相關指南，都未明確寫禁用
咨詢幾位心內專家也是慎用
心梗急性期主要是心肌間質水腫
引起心室容積減小
效果和心肌舒張功能障礙類似，
意味著不存在收縮力障礙的問題
此外心梗后梗死去失去收縮能力
非梗死區收縮力若增強
就會造成心臟不協調性收縮
從而影響心輸出量
還有就是心梗后可有全身缺氧
缺氧更易發生洋地黃中毒
所以不宜用洋地黃
但是
若是急性心梗有房顫伴快速心室率
可以用洋地黃減慢心室率
或者由嚴重的肺水腫
這時候要死人了
可以慎重選擇洋地黃
慎用
肺心病 慎用
肺功能不好
容易引起缺氧的表現，
缺氧會抑制鈉鉀泵（泵的運作需要能量）
和洋地黃功能一樣
抑制太多的鈉鉀泵
所以缺氧非常容易引起洋地黃中毒
縮窄性心包炎
和肥厚性心肌病一樣
是屬于舒張功能障礙的疾病
洋地黃用于收縮功能障礙的心衰
所以不能用
毒性反應
（1）胃腸道反應--厭食
最早表現
（2）心律失常
快速房性心律失常+傳導阻滯：最特征性表現
室早二聯律：最多見表現
（3）中樞神經系統
黃視綠視
推理：
（1）胃腸道反應
因為胃腸道迷走神經最多
（2）心律失常最特征性表現
快速室性心律失常+傳導阻滯
傳導阻滯很好理解
那么這個快速房性心律失常怎么理解？
洋地黃主要是通過抑制鈉鉀泵
引起細胞內K+減少
大家可以粗略的認為
靜息電位=K+外流的多少
細胞內K+減少，外流的就少，靜息電位上
高到閾電位就發生動作電位，心臟就跳一下
所以自律性增加
容易引起快速房性心律失常
最多見表現：室早二聯律
也是因為自律性增加
加上控制心室的迷走神經少的緣故
所以中毒時容易出現室性心律失常
