編者按：急危重癥患者的救治不僅僅是要做出快速準確的病因診斷，更為重要的是對危重癥患者火眼金睛的病情評估并且在第一時間做出正確的臨床處理。北京朝陽醫院吳彩軍醫生為我們帶來了一例重癥肝病伴心律失常患者的治療方案，一起來看看吧。
患者基本資料
性別：男
年齡：50 歲
臨床表現
主訴：發熱 5 天，嘔血、黑便 2 天伴意識不清 1 天。
現病史：患者 5 天前無明顯誘因發熱，體溫最高 39.7℃。伴反復惡心、嘔吐、大汗，嘔吐物為胃內容物，多次嘔吐后，嘔出咖啡物，后納差。當時未予診療。患者癥狀進行性加重并出現四肢乏力，煩躁不安，5 天前送至我院急診，給予退熱、抑酸、抗感染治療，患者口服退熱中藥后劇烈嘔吐，嘔吐物為鮮血，量約 100 ml，同時伴大便次數頻繁，黑便，量約 500-800 ml，立即行急診胃鏡，胃鏡示：食管賁門粘膜撕裂癥，給予電鏡下止血后嘔血、黑便癥狀好轉。1 天前患者出現意識不清，全身肢體抽搐震顫，伴口吐白沫，完善檢查提示血氨異常增高，予對癥治療后收入 EICU 病房。
既往史：高血壓病史 9 年，最高達 160/90 mmHg，服硝苯地平 30 mg qd，間斷自行停藥；酒精性肝硬化 5 年，規律服用利佳隆，易善復，呋塞米等治療；發現血小板減少 3 年，有輸血小板史；膽囊炎病史 1 年，發現膽結石 6 個月，1 年前右小腿前側丹毒，已治愈。余無特殊。
家族史：父親胃癌，一哥哥喉癌。
體格檢查
陽性查體結果：神志譫妄，面色晦暗，查體不合作。皮膚、鞏膜輕度黃染，右小腿前側色素沉著，左下肢可見多處瘀斑。聽診雙肺呼吸音可聞及喘鳴音，左下肺散在濕羅音。心律不齊，心音強弱不等，無雜音。腹軟，肝肋下 7 cm，質韌，有觸痛，脾大，腹部壓痛及反跳痛可疑，腸鳴音 1 次/分。雙下肢不腫。
體溫 心率 呼吸 血壓 體重：T 36.5℃；HR 178次/分；R 26次/分；BP 115/63mmHg；BD 65kg
胃鏡檢查結果
根據內鏡所見，診斷為：
慢性萎縮性胃炎
食管賁門粘膜撕裂癥
食管靜脈曲張
內鏡下止血術
胸部 X 線檢查
腹部 CT
根據 CT 所見，診斷：
腸系膜渦旋樣改變，系膜扭轉待除外，請結合臨床
肝硬化，肝內多發異常密度，肝再生結節？必要時 MRI 進一步檢查
脾大，食道胃底靜脈曲張，臍靜脈開放
膽囊結石，膽囊炎
雙腎囊腫
系膜少許滲出及多發小淋巴結顯示
腹主動脈及其分支硬化
實驗室檢查（入 EICU 前 6 小時搶救室）
血常規： WBC3.2×109/L, NE74.4%，RBC1.75×1012/L，HGB58 g/L，PLT 14×109/L
肝腎功能：白蛋白 21.9 g/L， AST 254U/L, ALT369U/L，TBIL61.2umol/L， DBIL57.2umol/L，BUN 13.37 mmol/L，血氨 290umol/L， Cr105.2umol/L，血糖 12.9 mmol/L，電解質正常范圍
心肌酶譜：CKMB 0.5 ng/mL，CTNI 0.05 ng/mL
血氣分析：pH 7.436, pCO218.1 mmHg, pO274.9 mmHg, BE-11.1mmol/L, Lac9.6 mmol/L
尿常規：RBC（++），WBC（+），PRO（+）
凝血功能：PT15.8 秒, APTT72.9 秒, Fbg147.7 mg/dl, TT19.2 秒, INR1.31
輔助檢查：ECG（入 EICU 前 6 小時搶救室）
輔助檢查：ECG（入 EICU 即刻）
心臟彩超檢查所見：
左房增大，余房室腔內徑正常范圍
室間隔及左右室壁厚度正常，各節段運動協調，收縮幅度及增厚率正常
左室射血分數正常
各瓣膜形態，結構未見明顯異常，收縮期二尖瓣探及輕微，三尖瓣探及輕度反流
升主動脈輕度增寬，主動脈竇內徑正常，肺動脈內徑正常
心包未見明顯異常
入院初步診斷
食管賁門黏膜撕裂綜合征
酒精性肝硬化伴胃底靜脈曲張
肝功能不全
代謝性酸中毒
乳酸酸中毒
肝性腦病
快速心律失常-心房纖顫
脾功能亢進
全血細胞減少
凝血功能異常
低蛋白血癥
電解質紊亂
泌尿系感染
膽囊結石
膽囊炎
慢性萎縮性胃炎
高血壓病 2 級 中危組
雙腎囊腫
治療方案
擴容補液： 輸注血液制品（懸浮紅細胞與血漿）
穩定血流動力學： 糾正心律失常，防止發生急性血栓事件
控制腸道易位感染： 廣譜抗生素
抑制消化道腺體分泌： 生長抑素 抑酸
抑制外周炎癥穩定細胞：烏司他丁
保肝降低血氨： 肝臟保護藥物與支鏈氨基酸
其它營養對癥支持：補充白蛋白 維生素等
心律失常分析以及緊急干預手段選擇
同步電復律：患者新發快速房顫，血流動力學穩定，不作首選
藥物治療：
胺碘酮：新發快速房顫復律首選，胺碘酮導致的肝功異常風險
艾司洛爾：可降低心室率，患者查體存在肺部「喘鳴音」
地爾硫?：可用來降低心室率，并且具有「轉復」藥理機制
胺碘酮對肝功能的影響
主要通過肝臟細胞色素 P450 系統代謝，清除半衰期長
可引起多種不良反應
15%～30% 出現無癥狀性肝損傷
與用藥劑量呈正相關
多數于停藥后自行恢復
助溶劑聚山梨醇酯 80 對肝細胞的毒性作用
肝細胞對胺碘酮毒性效應的易感性增加
高濃度胺碘酮對肝臟代謝的抑制
β受體阻滯劑與門靜脈高壓
非選擇性β受體阻滯劑可通過減少門靜脈血流量降低門脈壓力
非選擇性β受體阻滯劑防治門脈高壓的作用主要體現于門脈壓力的下降及曲張靜脈出血、再出血率的降低
艾司洛爾：選擇性β1 受體阻滯劑且無相關臨床應用研究報道
患者體格檢查明確記錄了「聽診雙肺呼吸音可聞及喘鳴音」
心律失常治療實施方案
0.9% 鹽水 50 ml+地爾硫? 50 mg 持續靜脈泵入 ， 3 ml/h 起泵（指南：0.25 mg/kg 負荷劑量推注后，5-15 mg/h 維持）
針對快速心律失常治療的同時進一步完善相關檢查并且予以整體治療
監測患者血壓，未出現低血壓臨床事件
用藥約 30 分鐘后，患者轉復
后維持靜脈泵入，速度調至 1 ml/h，維持 24 小時后，患者心律失常無復發，停藥
輔助檢查：ECG（用藥約 30 分鐘后）
房顫治療總體策略
心室率控制－基本措施
血流動力學穩定的房顫應該以控制心室率為主
節律控制－選擇性措施
轉復血流動力學不穩定以及癥狀不能耐受的房顫，一過性誘因所致（誘因已去除如缺血或甲功異常）
抗栓治療－必要措施
對所有合并栓塞危險因素的患者進行抗栓
基礎疾病的控制
患者此次入院的主訴不適疾病為「食管賁門黏膜撕裂綜合征，酒精性肝硬化伴胃底靜脈曲張以及肝性腦病」。通過急診消化內鏡的成功干預治療后，患者進一步接受了 EICU 的集束化治療，病情得到有效控制并康復出院。
討論
一個病人的救治成功絕對不是某一項具體的治療藥物或者治療手段的一己之功，而是「集束化」治療的療效。該患者心律失常治療方案的制定是基于患者自身疾病特點（肝病患者）以及肺部存在的陽性體征（不除外患者昏迷后墜積性肺炎可能），在充分了解 EICU 常用抗心律失常藥物的適應癥禁忌癥以及不良臨床事件的基礎上，我們做出的正確選擇。而且得到了有效控制并改善了患者的心律失常，臨床治療效果良好。
病例點評
點評醫師：北京朝陽醫院急診科副主任 唐子人
點評意見：急危重癥患者的救治不僅僅是要做出快速準確的病因診斷，更為重要的是對危重癥患者火眼金睛的病情評估并且在第一時間做出正確的臨床處理。對于生命體征不穩定的危重患者第一時間進行「對癥治療」是基本的思維方式，但是如何做到「精準對癥」則對臨床一線醫師提出了更高的要求。
本病例由「現癥疾病」引起的心律失常作為談論靶點，在主管醫師扎實的基礎理論知識（對常用抗心律失常藥物的適應癥和禁忌癥以及不良反應臨床事件）之上做出了臨床決策選擇，同時治療效果也得到了正確的驗證。需要強調的是，危重癥患者的臨床救治成功是綜合干預的效應，絕對不能片面和孤立的強調某一干預因素。
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編輯：劉明
