史欣德教授講授大小青龍湯
相鑄笑：各位親愛的同仁們，大家晚上好！下面呢由我們親愛的史欣德老師說一說大、小青龍湯的臨床的運用。大家熱烈歡迎！
史欣德：各位晚上好，小相不用那么隆重，我只是談談我自己個人的一點理解啊，大家臨床可以試試，用的對或者不對，大家多批評，我們一起討論，一起把這個方子用好就行了！
我先說一下小青龍湯的運用體會。
因為我是科班出生的，以前對小青龍湯印象最深的就是“寒飲”兩個字，認為用小青龍湯一定要見到咳吐大量清稀泡沫樣痰的情況下才能用。而實際在臨床上，特別是在我們門診上，真的很少遇到咳吐大量清稀泡沫樣痰的咳嗽病人。所以就覺得很奇怪，難道很多的咳嗽都不是小青龍湯適應證嗎？
我以前是經常咳嗽的，有一天突然又咳嗽了，那天咳的相當厲害，到了晚上咳到連覺都睡不了，當時咳嗽沒有痰，口有點干，咳的是相當劇烈！當時仔細想想，我一到傍晚的時候，太陽一落山，身上就有點寒斯斯的感覺，體溫當時并不高，口干也不想喝水。當時想到既然有寒冷的癥狀，就不管三七二十一，給自己熬了一劑小青龍湯，哪想到喝下去后，不但沒有口更干，反而口中生津，咳嗽的癥狀很快就控制了，一夜安睡，第二天也沒有再咳。從此以后就明白了，哦，原來小青龍湯并非要看見大量清稀泡沫樣痰的時候才能用啊。
一般只要發現這個咳嗽是寒性的，有可能就是一個小青龍湯證。所以后來在門診上，我遇到這樣的咳嗽病人，不管咳嗽時間有多長，甚至一個月、兩個月、三個月，通常就會問他下面幾個問題：第一個呢，每次咳嗽的時候，是不是只要喝熱水，或者洗熱水澡以后癥狀就能緩解;第二個呢，咳嗽是不是太陽一落山，溫度一下降，咳嗽就會加重，到晚上九、十點以后癥狀會越來越重？如果是這樣的話，再一看舌頭，沒有任何熱象，大小便也沒有發現任何的熱象的情況下，那么我也會直接給他用小青龍湯，完全對證的話，通常1、2劑就好了。
印象很深的一個病人，就是我剛調到北京來的時候，當時門診病人也比較少，看得很定心，來了一個30多歲的女的，咳嗽了一兩個月了，始終不緩解。她告訴我一個最關鍵的指征，說只要一喝熱水，癥狀就會緩解一點，洗熱水澡癥狀也會緩解，說明是寒性的咳嗽，舌頭也沒有熱象，所以就直接給她用了小青龍湯，服了三劑就好了。直到現在她還是一有病就會來找我看。后來門診碰到很多這樣的病人也都是這樣用的。
十多年以前，我用小青龍，劑量都非常小，因為細辛不敢用大量，都是3克，這個方子，原方基本上都是等量的，所以我用的劑量就很少，一般就是各3克，效果也一樣非常的好。后來我發現，藥材的質量、有效成分含量好像在下降，所以會用到各5克，細辛也還是只用3克。病重一點，寒飲之象很明顯時會用至各10克，細辛還是用3克，偶然會用到5克，效果也挺好的。麻黃一般我用生品，也只用5、6克。
這是小青龍湯成人用法。那么碰到小孩子怎么辦呢？
對小孩的話，我的體會是：小孩子臉色比較暗一點。如果懷疑是小青龍湯證，就會問負責孩子生活起居的家長，這個孩子這幾天早晨起來眼睛是不是比平時小了？很多家長就會說：對的，這幾天早晨起來，眼睛變小了。眼睛變小其實就是眼泡輕微腫的一個反應，是有停飲的表現，用麻黃的指征。另外就是讓小孩伸舌頭，一伸出來舌頭如果是水淋淋的，恨不得往下滴水的，遇到這種情況，我也就直接用小青龍了。
另外，不管成人還是小孩，要用小青龍的時候有一個癥狀我是一定要去問的，就是大便的情況，如果是純純的小青龍湯證，那么大便應該是偏溏的，因為方子里面有干姜、五味子，這兩個藥都有澀腸的作用。我是這樣問病人的：咳嗽以后，大便是變干了還是變稀了，如果比平時干了，這個時候我會猶豫，如果病人說咳嗽以后大便比平時稀了，再結合上面我說的那些癥狀，直接就上小青龍湯了，一般基本上準確的。
大家再看看小青龍湯原文里面的“或然癥”，就有一個“或利”，還有“或渴”、“或噎”、“或喘”、“或小便不利”就更加明白了。
那個“噎”說明什么呢？說明在食道有問題的情況下，這個病人也可能會用到小青龍。還有在婦人雜病篇里，也提到“婦人吐涎沫，心下痞”，也可以用小青龍。說明食道部位因為受寒引起水腫、痙攣，那么也可以用小青龍。
所以這個方子，除了咳嗽以外，拉肚子、喘，還有小便不利，這些情況都有可能會用到，不一定就單單治療咳嗽，這是我對小青龍湯的理解。
接下來我再說說對大青龍湯治療發熱的體會。
我用大青龍湯治療過好幾例發熱病人了，原文說：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”
就是“煩躁”兩個字不太好把握，這個“煩躁”呢，我是從兒子身上體會出來的。
兒子五歲的時候，一年夏天因為加班，孩子沒有管，就跟著我去上班。辦公室里面開著很大的空調，夏天又吃了很多的冷飲。小孩子在房間呆不住啊，就和同事的孩子一起到樓下去玩，中午在大太陽底下踢球，出了滿頭大汗，然后跑回房間，趁我們一不留意，他們就跑到空調下面，背對著空調直吹。結果兩個孩子，一個是我家兒子，另一個是我同事的兒子，兩個人差不多大小，同時發高燒。
看他的舌頭都是通紅通紅的，所以覺得應該從熱癥的角度去考慮，銀翹散、小柴胡加石膏湯等用了好幾個寒性方子，一點不靈，結果到一個禮拜的時候體溫仍然不退，天天39度、40度，并發現他心律不規則了，有點擔心了，就跟兒子說：看來中醫不靈了，要去找西醫了。然后就去了西醫院，查了血象、心電圖都沒有問題，開了一瓶西藥就回家了，結果服了兩天后也不管用。那天晚上我躺在床上怎么也睡不著，反復想兒子的問題，我發現：兒子平時喜歡肉食，火力壯，比較貪涼，洗澡水用的比我們的冷，而這幾天會說：洗澡水怎么這么冷？這不就是惡寒嗎？孩子小，直接問問不出怕冷不怕冷。另外發現：他平時喜歡喝飲料，我們一般會控制他喝的量，這幾天看他生病，也沒好好吃東西，覺得可憐，于是就老主動遞飲料給他喝，結果他說了一句：你們不要再說話了好不好！哦，我突然想明白了，這不就是“煩躁”嗎！是大青龍湯證啊！
半夜想明白以后，馬上爬起來，配了一劑類大青龍湯（因為家里沒有石膏了，就用了10克黃芩代替了，其他藥的劑量是：生麻黃5克，桂枝5克，杏仁10克，炙甘草5克，生姜5片，紅棗4枚），給他熬好，喝下去。這幾天因為高熱，孩子晚上睡覺時根本無法安睡，大概平均一刻鐘或者半個小時他就要醒一下，然后哼哼唧唧很不舒服的樣子。結果喝藥后就沒有再反復醒，一覺睡到天亮。看他睡得很安穩、沒有老醒，我就知道藥用對了，早晨一看，體溫36度多，熱退了。趕緊給我的同事打電話，讓她也馬上改用大青龍，結果也是一劑熱退。從此以后就明白，大青龍湯應該怎樣用了。
雖然知道大青龍湯的病機是外有寒、里有火。但方中有麻黃、桂枝那么多的溫熱藥，當舌頭通紅、又是大夏天就想不到這個方，即使想到也不大敢用。
其實我用大青龍湯的時候是有些變化的，寒藥與熱藥的比例是會根據病人的具體情況調整的。也就是麻黃、桂枝是熱性的，石膏是涼性的，按照原文的話，麻黃的量是很大的，實際我沒有用那么大的量，生麻黃我一般也就用5克，桂枝一般用5克或者10克。石膏也就用30克。
后來又碰到很多發熱病人，如我的一個同事，他家兒子是個中學生，經常發熱，每次發高燒都要去醫院掛水，通常一個多禮拜才能好。后來他聽朋友說，史老師開方還行，正好這次兒子又發燒了，39度多，他來找我，我說可以試試啊！當時門診也快下班了，怕拿不了藥，孩子又在家里來不了，結果就打電話問診，讓孩子他媽媽去看看這個孩子是蓋著被子還是不蓋被子，結果說是蓋著被子的，提示他是怕冷的；然后我說再看看出沒出汗，結果說不出汗；再讓他媽媽看看舌頭紅不紅，結果一看舌頭是挺紅的。于是開了一劑大青龍湯（備注：按上述變通后的劑量），同事把藥拿回家后，孩子他媽一看藥這么少，就說了一句：行不行啊？同事說先試試吧。結果當天晚上服一劑，第二天一早體溫就退清了。
還有一例是南京老朋友的孫女，小孩大概七、八歲，也是因高燒住院治療一周不退，很著急，就一個電話打給我，問我怎么辦？我問孩子怕冷不怕冷，她說怕冷；問問脖子、背、腰痛不痛，說是痛的；有汗嗎？沒汗。我說你看看她的舌頭紅不紅，她說紅的很。我說明白了，就開了一劑大青龍湯，也是按照我剛才講的劑量比例。結果一副藥喝下去，體溫就退掉了！
后來朋友電話告訴我，她拿了我開的方子去問管床醫生，說史老師沒有看到病人，一副藥就把體溫退下來了，住在你們醫院這么長時間，用了這么多藥體溫都不退！為什么？結果那位醫生要過方子看了一眼后說：“這個方子，連我們主任都不敢用。”
我當時就覺得很有意思，哦，原來很多人跟我以前的想法一樣，大青龍湯在大家的印象中還是比較猛的，是比較危險的方子。
其實如果判斷準確的話，效果還是非常非常的好，也沒有那么可怕，特別是我把麻黃和桂枝的劑量全都縮小了，好像危險度差一點，安全性要高一點。
但也碰到過這種情況，大青龍湯用下去以后，體溫退了，不要再繼續用了，如果繼續服的話，真的會大汗不止。原文是這樣說的“一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽遂虛，惡風煩躁，不得眠也。”后來兒子基本上一發燒多數情況全是用大青龍有效。結果有一次，喝了大青龍湯以后，汗出了，燒也退掉了，想想既然藥也熬好了，那就再喝一碗吧，結果喝完以后，汗出不止。因為感覺也不是太厲害，也沒有用桂枝加附子湯，就讓他多喝水，再喝了點人參湯，讓他補一下氣，也就過來了！
再談一下大青龍湯和小青龍湯的區別，有一條原文是這樣說的，在《金匱要略》痰飲咳嗽病篇里面：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主治，小青龍湯也主治。”那么大家就會認為大青龍湯和小青龍湯，在溢飲病中，是完全一樣用的。其實是有區別的，我的體會區別主要是在大便問題上，我覺得這個是挺重要的一點。大小青龍湯里用的跟咳嗽相關的藥不一樣，小青龍湯里面用的是干姜、五味子，大青龍湯里面是用的杏仁。干姜、五味子能澀腸止瀉，所以呢，碰到大便稀溏的，我一般就選小青龍；如果病人說大便很干的話，我會考慮用大青龍，因為大青龍湯里用的是杏仁，杏仁是有潤腸通便作用的。
關于“居士”第一次發的那個五歲小孩咳嗽的病例，后來用的是射甘麻黃湯好的，加了杏仁在里面，杏仁配麻黃有麻杏石甘湯啊，還有剛才講的大青龍湯啊，等等。其實基本上是類似的一些方子，調好寒溫比例很重要，大青龍湯是麻黃湯的底子，然后再加點石膏、姜、棗，是這樣的一個配方。麻杏石甘湯其實就是把桂枝拿掉了，姜、棗也去掉了，病人熱的問題嚴重一點，寒的問題少一點，所以用來治療偏熱性的“汗出而喘”，麻黃主要取它的止咳平喘作用。如果表閉的問題一直沒去掉的話，當然是麻黃、桂枝一起上。
關鍵是，我們臨床用經方的話，還是要根據病人的情況來調節好寒和熱的比例，這個非常重要，把握好每味藥的藥性，這個也是很重要的。
另外再談談我自己臨床的一些小體會，大家可以在臨床上試試，對或者不對，還要經過各位同仁的臨床實踐驗證。
大青龍湯的“煩”，有時比較難以把握的。“居士”提到的那個咳喘的小孩，他說小孩子沒有平時乖了，一點小事容易發脾氣，以我看，實際上就是一個“煩燥”的征象。大人的“煩躁”主要看表情，另外就是通過問診了。“煩躁”是用大青龍湯的一個關鍵癥，不一定有口渴的問題，病人可以不想喝水，所以大青龍湯用的時候，并非一定要看到口渴。
老鄧好，你是經方高手，學的比我們好，研究的透，我講的里面肯定有好多問題，多多指正啊，也希望把你的用方經驗教教我們大家！
“居士“剛才問關于舌紅的問題，我補充說說，當時我兒子得大青龍湯證的時候，舌頭是通紅通紅的，而且全是裂紋，如果平時不認識的人，一看舌那么多裂紋、色那么紅，真的會嚇的以為是陰傷了，但我知道，他從小就這樣裂，是先天的，所以也就沒有被誤導，照樣用麻、桂。
另外，我在臨床還發現一個很有意思的現象，這不是一例、兩例了，就是桂枝湯證的人，有時會碰到舌尖特別紅的人。
十多年前的一個冬天，好朋友的70多歲的婆婆，腿疼到什么程度呢，一個人上不了樓，兩個人架上來看病的，當時我一看舌尖那么紅，舌苔還有點膩，嚇得沒敢用桂枝湯，以為是氣郁化火一類的問題，就用了一點柴胡劑呀什么的，用了五天，根本都沒一點效果。
因為沒效，所以朋友帶老太太又去找一個私人開業的醫生看，當時花了一千多塊錢，又是注射、又是服藥，結果很快就好了。我那朋友還跟我開玩笑說，你一點不會賺錢，人家看一次就是一千多塊錢啊。結果沒過兩天，老太太又疼得厲害了，我說再讓我試一次吧！仔細問診后發現：老太太出汗特別多，特別是晚上盜汗；另外呢，怕風冷，癥狀晚上加重。也不管舌尖紅不紅了，開了桂枝加龍骨牡蠣湯，因為舌苔后部膩，加了四妙，就這樣給她治的。沒想到，服完三劑后癥狀大減，腿痛明顯好轉，出汗也明顯變少了。復診時去老太太家看的，一看居住環境，就更加明白了，南京那年冬天陰雨連綿，他們家的房子又一年四季見不到陽光，老年人陽氣不旺，又被濕邪侵犯，所以腿痛不愈啊。看她已不出汗，就去了龍、牡，結果3劑后老太太說：這個方子不如前面有白色藥末（牡蠣）的方子好，馬上又加入龍牡，配了3劑。結果用藥不到十天就可以自己輕松逛超市去了。
后來讀《古方新用》一書（這本書真的很好，值得大家看看。作者是甘肅的名醫權依經，這位老先生的看病風格就是按經絡來的，跟他名字一致，很有意思！），發現他書里記載的一個純用桂枝湯原方的案例舌尖也是紅的。說明我們有的時候真的要放開一些個別的舌象、脈象，從全身情況分析問題，這個挺重要的。
至于黃苔的問題，我是這樣看的，如果黃苔很干，整個舌頭是堅老的，這個就從熱的角度去考慮！如果這個黃苔浮在面上，又是膩膩的、潤潤的，可能不是一個真正的熱證。還是要全身去看，不要一直糾結在一個舌或者一個脈上。癥狀與舌脈都會有假象，癥狀有假，舌也有假，脈也有假，所以我們還是綜合分析才行！
關于大青龍湯，我又想起來一個例子，兒子大概六、七歲時，一年夏天，得了水痘，滿身滿臉的皰疹，大的都有綠豆大，高燒39度、40度下不來。我那時候一點經驗沒有，就帶他去省中醫兒科看，大夫給他開了柴葛解肌湯，結果吃下去一點沒有用。后來我想，看他的痘疹都是晶瑩剔透的，臉色也不太紅，舌頭是通紅的，但不出汗，雖然教科書上說夏天不用麻黃，但是我一看情況不行，快一周了熱退不下來，管他三七二十一，還是上了一劑大青龍。結果一劑熱就退清了，水痘也很快就下去了。
啊呀，我說中醫看病，還是要看具體情況來具體分析，絕對不能有定勢思維，不能讓那些條條框框把我們的腦袋禁錮住。
