淺談針灸“病-癥-位”結合取穴與辨證論治
張雪 劉志順
(中國中醫科學院廣安門醫院南區，北京 102618， 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053
摘要：部分學者認為目前針灸辨證論治體系在理論和臨床上缺乏自身特色和優勢，不能僵化套用中醫其他學科辨證論治的方法，應該有自己獨特的、更為實用的理論體系來指導治療。所以，根據針灸的診療特點，“病-癥-位”結合取穴的方法應運而生，成為針灸臨床診治疾病的法則。該法和辨證論治理論并不矛盾，二者都是在中醫學總體原則指導下，針對不同學科特點而提出的診療方式，經過實踐證明，該法的療效更佳，更有利于針灸的推廣和使用。
關鍵詞：針灸，辨證論治，“病-癥-位”結合，診療方法
“病-癥-位”結合取穴，是針灸臨床時根據疾病的病名、特點、癥狀、所涉的臟腑、經絡等來選取相關穴位[1]。因為部分學者認為目前針灸辨證論治體系在理論和臨床上缺乏自身特色和優勢[2]，所以根據針灸的診療特點，提出“病-癥-位”結合取穴的診療模式，以此作為臨床上診療疾病的法則。許多針灸醫生通過實踐證明該法是可行的，并且已經把它應用于針灸臨床中來指導疾病的治療，療效較為滿意。但是，“病-癥-位”結合取穴是在現代實踐經驗上得來的，該法理論依據不足，缺乏說服力并難以推廣使用。針灸作為龐大的中醫學中的一個分支，其辨證理論一直照搬中醫其他學科的模式，缺乏自身的特色，能闡述其理論特點的古籍和論著也鳳毛麟角。所以，“病-癥-位”結合取穴的診療模式，不應該只停留在現代實踐的層面，更應該從理論方面進行探索，挖掘出它的特點和精髓，使其得到升華和普及。所以，筆者試就針灸臨床上病“病-癥-位”結合取穴和辨證論治的特點作一粗淺探討，并闡述其和辨證論治的關系，說明其意義。
1. 中醫辨證論治的涵義
辨證論治起源于《內經》、《傷寒論》，是中醫藥學特色與精華，是指導中醫診治疾病基本原則，是取得最佳臨床治療方案和最佳療效的基礎[3]。它是臨床上中醫治療疾病的前提，只有把證辨別清楚了，才能實施有效的治療。中醫的診斷方法分為“四診”和“八綱”[4]，四診是治病的第一步，是感性認識階梯；“八綱”是第二步，是理性認識階段；辨證論治中這個證的得出是通過四診和八綱所得，歸納出來的核心病機，從而得出是某個證，再通過這個證確定治法和方藥。這一系列即是“辨證論治”過程。辨證的過程是一個復雜的過程，中醫基礎理論有：“陽虛生外寒，陰虛生內熱，陽盛生外熱，陰盛生內寒。”這里面需要醫生運用陰陽、表里、寒熱、虛實的八綱辨證，結合望聞問切四診所得，確定證型，然后再確立施治原則，做到“制其勝，補其衰”。
但是，在臨床中我們經常會遇到這樣的情況，同樣是辨為某個證，可能選擇不同的方藥，即同一證型的施治法則可能會不同。例如臨床上發熱病辨為熱毒內結的病人，我們可能會選用犀角地黃湯，也可能會用千金葦莖湯，四妙勇安湯，還可能會選擇小陷胸湯，或者選擇大承氣湯。為什么同一個證型會使用千差萬別的方劑呢？因為臨床上中醫在辨為某個證型時，是參考四診和八綱所得，但是，在治療選方時勢必會和疾病的名稱、患者的癥狀和病變部位和特點相聯系，以確定疾病所在臟腑、病機和病情的演變。從上面實例可以看出，雖然證型相同，但疾病的性質、病變部位、癥狀不同，施治方法自然不同。所以，在辨證論治的過程中要結合考慮疾病、癥狀和病位，而辨證論治的結果也是在綜合考慮病癥位的前提下得出的，即所辨為何證。可見，從中醫診治疾病過程，就是運用四診八綱，綜合疾病病機或性質、癥狀、病變部位，得出某種證型，針對主證和（或）兼證選方用藥治療的過程。
2. 針灸“病-癥-位”結合取穴的涵義
針灸學的發展過程中一直沒有形成系統辨證論治體系［5］，因此，經過不懈的實踐和探索，現代醫家提出“病-癥-位”結合取穴的診療模式。該診療模式是在針灸臨床過程中，逐漸形成的一種更為直觀的診療方法和過程，這種診療模式的形成是與針灸治病的特點相聯系的。針灸臨床診治疾病主要是根據經絡的循行分布(包括經絡的交接、交叉、交會)、屬絡臟腑、聯系器官、生理功能、病候特點，通過辨證歸經、辨位歸經與經絡診察歸經等來確定疾病的經絡歸屬，從而選擇相應的經絡治療方法[6]。在這其中，套用中醫其他學科辨證論治的模式難以體現針灸的理論和特點。以針灸科最常見的優勢病種中風為例，針灸治療中風，中風病變在腦，首先根據“病”選取主穴，百會、風池、風府為中風病主穴，針對患者的主癥(偏癱、構音障礙、失語、吞咽障礙、認知障礙、精神障礙、二便障礙、平衡障礙)選取配穴，“口角蝸[c1] 斜加頰車、地倉……下肢不遂者加環跳、陽陵泉……足內翻加丘墟透照海”。結合病機(瘀阻腦絡，髓海被擾)，確定病變部位、反應點及所涉及的經脈，以調理髓海、補虛瀉實為原則，施以相應的處方、腧穴和針刺療法進行治療[7，8]。這個診治中風的過程就是應用“病-癥-位”結合進行診療的過程，其施法選穴體現了針灸的理論和特點。
“病-癥-位”結合取穴的方法更接近西方醫學的思維模式，西醫往往是先根據患者的癥狀表現、體征、結合病史和輔助檢查，診斷為某種疾病，再根據指南推薦和實踐經驗作出診療方案。診療方案是在經過分析和經驗之后得出的，并且要根據病人癥狀和體征的變化調整治療方法，其中，對疾病發生發展變化的生理、病理機制的理解和分析是貫穿診斷和治療始終的，完全套用和照搬是僵化的，難以適應臨床病情變化的。可見，“病-癥-位”結合取穴是在實踐經驗上得出的，更符合現代人思維模式的，更能體現針灸學特點的取穴方法。所以，“病-癥-位”結合取穴的提出是中西醫診療模式交融的產物，而中醫和西醫根本不是對立的，西方醫學對病因、生理、病理的闡述，對人體具體器官組織的認識，并由此確定的治療方案，尤其是個體化的治療方案，不也體現著中醫治病求本、同病異治的精神嗎？所以，“病-癥-位”結合取穴是一種采集中西醫之長的先進臨床診治思維方法。
3. “病-癥-位”結合取穴和辨證論治的關系
疾病的病名可以反映疾病的病因、病性、以及疾病的特點，癥狀是疾病發病后在人體表現出來的征象，病位是疾病侵犯的部位，可以是臟腑，也可以是經絡。這些都是診治疾病的要素。在中醫辨證論治中，病、癥、位是辨證的基礎，疾病的證型是根據這些表現所歸納總結出來的能深刻揭示疾病本質的凝煉文字。臨床醫生認識一種疾病，中醫一般是通過望診、聞診、問診和切脈確定為某種疾病，某種證型，再選方用藥來施治；針灸醫生是根據診室的條件[c2] 和醫生自身的專業知識，側重先通過中醫或西醫的診療知識和技能作出診斷，然后考慮該病的發病機理，是外感還是內傷致病，是否存在陰陽偏盛偏衰，是哪一經或哪幾經的病變，這樣病因病機找到了，對應的治法正是針對病因病機而來，從而辨為哪條經絡所病，再針對主病、主癥和病機特點選擇主穴和配穴。因為針灸畢竟不同于普通中醫其他學科，穴位的選擇至關重要，選穴方式包括局部選穴、隨證選穴、鄰近選穴、辨證選穴、遠端選穴；在選配穴過程中，要根據疾病病位、病因病機等方面綜合考慮[2]。
針灸雖然是中醫學的一個分支，但是針灸的理論和方法和中醫其他學科即[c3] 有相同之處又有別。二者都是在中醫整體觀念和辨證論治的指導下，通過中藥或針灸的方法的[c4] 診治疾病。不同的是在辨證方法上中醫其他學科重視臟腑、八綱、氣血津液、三焦等辨證，針灸重視經絡辨證。早在《內經》中有“凡刺之方，必別陰陽”，“用針者，必先察其經絡虛實……乃后取而下之。”這體現了針灸經絡辨證之法。經絡學說是針灸學的理論核心，經絡不僅具有明確的生理和病理意義，而且也具有明確的診斷、辨證和治療意義[9]。經絡是針灸學的主體和靈魂，針灸的辨證治療過程不能離開經絡。“病-癥-位”結合取穴，是把辨病和辨證相結合[c5] 的一種取穴方法，它重視疾病的性質和癥狀，以及病變涉及的經絡和部位，使疾病和針灸的經絡腧穴理論有機聯系在一起，在臨床治療中使整個診治過程更為細致和直觀，更符合現代人的思維模式，更易被針灸醫生接受和使用。
所以，“病-癥-位”結合取穴和辨證論治是并不矛盾的，病癥位的辨別是辨證論治的前提，辨證論治是對病癥位的提煉，病癥位結合的診療模式是在辨證論治理論指導下，使疾病的診療更加具體化的一種表述，二者是一種相互統一的關系。
4. “病-癥-位”結合取穴的意義
4.1提高臨床療效
“病-癥-位”結合取穴的方式已經廣泛應用于我院中風病的診療中，這種根據疾病的病名、特點、癥狀、所涉的臟腑、經絡等來選取相關穴位的方法，對于改善中風病人的臨床癥狀，較以往的臟腑八綱等辨證方法效果更好，現在正積極用于其他疾病的診治中。例如腰椎間盤突出病人，根據疾病性質、癥狀和病變所涉及經脈選擇穴位。主要取足太陽膀胱經之穴位，因為膀胱經行身之后，從項、背、腰、尻至下肢，所經部位筋肉分布最廣；同時太陽經多血少氣，少氣則易衛外不固，氣病及血，血病及氣，氣滯血瘀，血瘀礙氣，故膀胱經病變多以經脈循行所過之處的疼痛表現為主[10]，所以常常選取膀胱經上的大腸俞、委中、陽陵泉、承山等穴位。除此之外，還根據癥狀和涉及位置選取病變腰椎間盤及上下節段的夾脊穴，疼痛點的阿是穴。經過臨床實踐證明，這樣取穴療效可靠。除了經驗醫學證明這種取穴方式有效外，循證醫學的引入，也為該取穴方法的使用提供了科學依據。根據針灸試驗研究和系統評價的相關報道，以前采用的辨證論治方法經過臨床療效評價，得出的結論經常是療效不確切或不明顯，或沒有作用[7]。所以，我們不得不思索通過建立適合針灸臨床取穴的辨證模式來提高臨床療效，而“病-癥-位”結合取穴方式就是使療效得到肯定評價的前提。
4.2完善針灸理論
針灸療法起源于上古時代，那時我們的祖先就開始使用“砭石”治療疾病。到《內經》時期，已有比較成熟的針灸理論體系和方法。像后來《針灸甲乙經》、《針灸大成》等著作，都結合臨床對針灸理論作了更完善的解釋和說明，所以，針灸得到了極大的發展。然而，近代和現代對針灸理論的研究較少，未能形成系統、深入的理論研究，尤其是針灸辨證治療一直遵循中醫其他學科的方法，沒有適合自己的辨證理論體系。殊不知一個學科的發展，理論基礎是前提，只有理論完善、才能正確地指導臨床和科研的方向，反過來通過不斷地臨床和科研，又可以驗證現有理論的正確與否。所以，探索適合針灸臨床的新的辨證取穴方法，使針灸的理論研究更加完善，才能從根本上帶動針灸水平的提高。
4.3有利于針灸在世界的推廣
隨著中醫藥現代化的發展，中藥和針灸逐漸傳入世界各國，我國與世界其他各國的文化交流日趨密切，讓西方國家的人們認識、理解并認同中醫藥文化，擴大交流合作，是我們的迫切愿望。由于中西方文化差異和思維模式的不同，中醫基礎理論難以被西方人理解。辨證論治作為中醫的核心理論和指導法則，更是因其抽象含義難以被西方人接受。“病-癥-位”結合取穴的方式更適合西方人的思維模式，更易被其理解和接受。所以，采用“病-癥-位”結合取穴有利于針灸在世界的推廣使用。
