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全球疾病負擔研究 2016 顯示，90% 以上的卒中是由可干預的危險因素導致的。充分識別與評估卒中的危險因素，是卒中防治的重要環節。

6 月 28 日，在北京國家會議中心舉辦的中國卒中學會第五屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議 2019（CSA & TISC 2019）腦血管病高危管理論壇上，鄭州大學第一附屬醫院的李玉生教授就腦卒中的危險因素識別與評估進行了詳細介紹。

圖為李玉生教授在授課

腦卒中危險因素包括五大方面：

（1）環境因素：環境 PM2.5 污染，家庭固體燃料燃燒污染，鉛暴露；

（2）飲食風險：高納飲食，含糖甜味飲料攝入量高，水果攝入量低，蔬菜攝入量低，全谷物攝入量低，飲酒；

（3）運動因素：身體活動量低；

（4）煙草因素：吸煙，二手煙；

（5）生理因素：高 BMI，空腹血糖高，收縮壓高，高膽固醇，低腎小球濾過率等。

高血壓是我國卒中可控危險因素之首。除了診室血壓，各國指南及建議均推薦關注家庭血壓監測與動態血壓監測。在調整診室血壓等因素后，24 小時 ABPM 及 HBPM，均能更好預測致死或非致死性卒中事件發生。

亞太隊列研究（APCSC）結果顯示血壓水平與亞洲人群的卒中事件密切相關，收縮壓每升高 10 mmHg，亞洲人群卒中發生風險增加 53% 。

2017 年發表的 CSPPT 研究結果顯示：平均收縮壓高于或低于 120～130 mmHg，卒中風險均增加；平均舒張壓 ≥ 80 mmHg 的患者，卒中風險顯著增加。

高血壓患者管理流程圖

同時應關注血壓變異性，血壓變異性的獲得方法不一，其優缺點也各有不同，但不同監測方式獲得的血壓變異性均對心腦血管事件發生及死亡有顯著的影響。

2010 年 Lancet 上的一項研究顯示，ASCOT-BPLA 中氨氯地平組和阿替洛爾組隨診期間血壓變異性參數的升高均與卒中和冠心病風險增加相關。 

糖尿病前期及糖尿病均顯著增加卒中發生風險。

2012 年發表于 BMJ 上的一項 Meta 分析顯示空腹血糖受損（IFG）及糖耐量受損（IGT）均增加卒中風險。2014 年發表于 Lancet 上的一項 Meta 分析顯示，糖尿病是腦卒中的危險因素，且女性糖尿病患者較男性糖尿病患者的卒中風險更高（RR 1.27）。

糖尿病患者給與強化降壓、降脂治療，均能降低卒中的發生風險。

糖代謝異常患者管理流程

1. 總膽固醇（TC）與卒中

TC 升高與缺血性卒中發生風險升高有關，與出血性卒中發生風險呈負相關。2003 年一項 Meta 分析顯示，TC 每升高 1 mmol/L，致死或非致死性缺血性卒中的發生風險升高 25%。

2. 甘油三酯（TG）與卒中

由于 TG 空腹或非空腹的定義不同。對于 TG 與缺血性卒中發生的關系目前研究結果顯示并不一致，但多項研究顯示，TG 與缺血性卒中的發生呈負相關。

3. 低密度脂蛋白（LDL-C）與卒中

LDL 的濃度與卒中發生風險密切相關。

一項納入了 16 項研究 Meta 分析顯示，LDL-C 每升高 1 mmol/L（39 mg/dL），缺血性卒中的發生風險升高 33%。另一項納入了 24 項研究 Meta 分析顯示，LDL-C 每降低 1 mmol/L（39 mg/dL），缺血性卒中的發生風險降低 21.1%。

發表于 Lancet 的 FOURIER 試驗的二次分析顯示，心腦血管疾病患者的 LDL 越低越好，甚至低于 0.2 mmol/l。

不過，有 Meta 分析顯示，LDL-C 的降低與出血性卒中發生風險升高相關。

4. 高密度脂蛋白（HDL-C）與卒中

一項納入了 18 項研究（包括隊列研究和病例對照研究）的綜述提示，HDL-C 每升高 10 mg/dL，缺血性卒中發生風險降低 11%～15%。

盡管低 HDL-C 和 CVD 風險相關，但目前對于如何有效升高 HDL-C 及其治療目標值均不明確，尚不支持將其作為干預靶點（I/C）。

對于適合一級預防且預測 10 年嚴重 ASCVD 風險≧7.5% 的患者，建議開始中或高強度他汀治療。

對于預測 10 年嚴重 ASCVD 風險為 5.0%-7.5% 的患者，建議開始中強度他汀類藥物療法。

血脂異常管理流程

2016 年發表于 BMJ 一項納入 30 項隊列研究的 Meta 分析顯示，房顫顯著增加卒中發生風險。2014 年發表于 Stroke 一項研究顯示 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 評分每增加 1 分，卒中復發風險上升 22%。

延長 24 小時 holter 或長時監測能夠提高隱源性卒中/TIA 患者的 AF 檢出率。房顫患者根據風險分層選擇抗栓藥物可減少卒中發生風險。

2014 年在 International Journal of Cardiology 上的一項納入 27 個研究，結果顯示輕度度飲酒（<151 g/w）可減少卒中發生風險，重度飲酒（>300 g/wk）會增加卒中生風險。

然而，在 2018 年 Lancet 發表了的一項研究。該研究由劍橋大學研究者牽頭，綜合了三大數據庫、83 項相關研究結果。

酒精攝入與全因死亡率正相關，攝入量為每周 0-100 g 的參與者死亡風險最低，且隨著飲酒量的增加卒中風險增加，飲酒并沒有「安全閾值」。

一定強度的體育鍛煉可降低卒中發生風險。

2003 年發表于 Stroke 上的一項 Meta 分析顯示，中至高強度的鍛煉能有效降低卒中發生風險。2018 發表于 Epidemiol 一項 Meta 分析顯示，女性人群體育鍛煉能降低 23% 的卒中發生風險，走路亦能使卒中風險下降 19%。

高納攝入增加卒中發生風險，和中等鈉攝入量比較，在高血壓人群中高鈉攝入和心血管事件及死亡風險增加相關，在正常血壓人群中無此聯系。

鉀攝入量增多可降低腦卒中發生風險。

富含水果蔬菜的飲食模式，如地中海飲食和 DASH 飲食，可以減少卒中發生風險。

一項納入 1121 例無癥狀頸動脈狹窄患者，平均隨訪 8 年。發現頸動脈狹窄進展加重的有 222 例，未改變的 856 例，斑塊減小的 43 例。亞組分析顯示頸動脈進展性狹窄可增加卒中發生風險。

包括：代謝綜合征、睡眠呼吸暫停、偏頭痛、高同型半胱氨酸血癥、脂蛋白 Lp(a) 升高、高凝狀態、感染和炎癥、藥物濫用、口服避孕藥、絕經后激素治療等。

這些危險因素與卒中的發生風險是否有關雖有爭議，但也應進行充分評估，必要時對其進行干預，以降低卒中的發生風險。

本文由王安然根據李玉生教授會上發言整理。