不明原因發熱診斷思路“五步走” ——利用縱向思維和橫向思維追尋病因
不明原因發熱的現代概念 是指以發熱為主要臨床表現，經門診和急診等較詳細的病史詢問、體格檢查以及常規的實驗室檢查仍不能明確診斷的疑難患者，被譽為內科領域疑難病癥的“皇冠”。上次文章介紹了不明原因發熱診斷思路前三步，分別是：第四步：用特征思維法(縱向思維)尋找不明原因發熱的診斷線索。在不明原因發熱的臨床診斷中，需要從事物個性來考慮，即所謂“一葉落，知天下秋”。某些臨床表現，可成為明確診斷和縮短診斷時間的關鍵，即筆者曾提出的“縱向思維診斷法”，也稱之為“特征思維診斷法”。縱向思維模式的主要方法是抓住臨床表現、體格檢查和初步實驗室檢查中的某一有意義的特征，直接切入病因正題，展開相關的檢查計劃和治療方案。淋巴結腫大：某不明原因發熱患者會出現頸部淋巴結腫大，既往的經驗已表明，在臨床上能造成淋巴結融合的疾病主要為淋巴瘤、結核和結節病，按此思路進行下一步的診斷檢查，以明確診斷。異型淋巴細胞增多：正常血液中偶可見到異型淋巴細胞，亦稱Downey細胞或病毒細胞，已知此細胞屬T淋巴細胞。正常時異型淋巴細胞多<1％，病毒性肝炎、流行性出血熱、輸血后綜合征(可能是巨細胞病毒感染)時可見增多。該細胞>5％時對病毒有診斷意義，傳染性單核細胞增多癥時可>10％ ，甚至達20％ ～30％。異型淋巴細胞亦可見于瘧疾、結核、布氏桿菌病及對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態反應。①環形紅斑是一種在軀干及四肢擴散的環形皮膚損害，是診斷風濕熱的標準之一。③Epstein—Barr病毒感染及巨細胞病毒感染引起的單核細胞增多癥的皮疹損害一般較輕。④地方性斑疹傷寒早期的典型表現為四肢遠側端（包括手掌和足底部)出現壓之不褪色的丘疹，在疾病后期，丘疹向軀干蔓延，時間久長的丘疹可發展為皮下點狀出血。⑤流行性斑疹傷寒的皮疹首先見于腋下，然后向肢體遠側端擴展，通常不侵犯手掌和足底部。第五步：無診斷線索的經典不明原因發熱采用概率思維法(橫向思維)。所謂概率法，是一種橫向思維模式，即從臨床一般資料中，根據不同疾病發病的概率，找出大的診斷方向。①感染性疾病；②惡性腫瘤；③結締組織病；④其他病類；⑤未診斷。臨床意義最大的是前3類疾病，列出優先考慮的、需鑒別診斷的幾類疾病，再展開相應的檢查計劃。例如，1例不明原因發熱5年的年輕女性，首先考慮結締組織病。因為從發病概率角度講：①隨著發熱時間的延長，感染性疾病逐漸減少，腫瘤和結締組織病增加；② 時間越長，年齡越小，結締組織病所占比例越大。因此，該患者的診斷方向為結締組織性疾病。總之，對于不明原因發熱患者，常用的思維方法有2種，即特征思維法(縱向思維)和概率思維法(橫向思維)，二者往往結合使用。法國哲學家和數學家帕斯卡曾說過，人只是自然界的一根脆弱的蘆葦，但這是一根會思考的蘆葦。故在不明原因發熱這類疑難病的診斷中，應用哲學思維指導臨床診斷，培養正確的臨床思維，樹立正確的思維方式，對明確診斷和尋找病因十分重要。 孟慶義，中國社區醫師。2O14;31 (第3O卷總第613期):5-8.
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