1．你知道的降糖藥不是“一家人”
目前市場上的口服降糖藥五花八門，雖說都可以降血糖，但卻并不是一家人。按照它們的作用機制可以分為六大類：磺脲類、非磺脲類胰島素促分泌劑、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類和二肽酶抑制劑。
口服抗糖尿病藥物種類繁多，藥物的規格也不一樣，因此每位糖友所選用的治療方案不可能相同。嚴格地說，這些藥物都可被稱為“抗糖尿病”藥。按照其降血糖的特點和是否誘發低血糖又可以簡單地分為兩大類：“降血糖”藥物和“抗高血糖”藥物。
口服降血糖藥物的特點：高血糖降到正常，正常以后還繼續降。所以它在降血糖的同時也可導致低血糖。這類口服藥物主要是胰島素促分泌劑，包括磺酰脲類藥物和非磺酰脲類胰島素促泌劑，它們主要通過促使自身胰島分泌胰島素而降低血糖。
口服抗高血糖藥物的特點：可將高血糖降到正常，正常了就不再降了。所以單獨使用這類藥一般不導致低血糖。這類藥包括：噻唑烷二酮類衍生物［或稱胰島素增敏劑，如羅格列酮（文迪雅）和吡格列酮（瑞彤）］、雙胍類（如二甲雙胍和格華止）、α- 糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋和倍欣），以及新的降糖藥物胰升糖素樣肽-1（GLP-1）類似物（如艾賽那肽）和二肽酶的抑制劑（如西格列汀）。
2．用降血糖藥還是用抗高血糖藥
一般說來新發現的病例都可先試用抗高血糖類藥物。無論肥胖與否，只要血糖不過于升高的都可先在飲食控制和運動療法的基礎上應用二甲雙胍，多有療效，肥胖者減重后效果更佳。
若血糖控制尚不滿意可加用噻唑烷二酮類、糖苷酶抑制劑或胰升糖素類似物。歐洲糖尿病研究會曾經建議糖尿病時間較久而且已經伴有心腦血管并發癥者如可能也應該先選用抗高血糖藥物治療。但是病程長或血糖過高者僅用抗高血糖類療效不滿意，可加用降血糖類藥。
用降血糖類口服藥要警惕低血糖特別是嚴重低血糖。它來得可以很快，在治療后一兩周就可發生，而且可能很嚴重，必須注意及時減少劑量甚至停藥。
以上兩大類藥物各具特點，可以根據病情進行多種巧妙組合和搭配，以取到良好效果。
3．磺脲類降血糖藥
——寶刀未老，雷厲風行
磺脲類降糖藥包括格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等。這類降糖藥主要是通過刺激胰島B 細胞分泌胰島素而發揮作用。此類藥物降血糖作用迅猛，為其他口服降血糖藥所不具有。
大多數磺脲類降糖藥起效時間為半小時，而降糖作用的高峰一般在服藥后2～3 個小時出現。所以要提前半小時吃藥，當藥物起效后再開始吃飯，隨著食物的消化吸收，藥物的作用也在不斷增強，在餐后2小時左右，藥物作用較強，有利于全天候血糖的控制。
4．格列奈
——降糖短平快，不懼腎功能不良
非磺脲類胰島素促分泌劑包括瑞格列奈、那格列奈等。同樣是胰島素促泌劑，但此類藥物比磺脲類藥物起效快，作用時間短，低血糖比磺脲類胰島素促分泌劑少。可在進餐時或餐5～10 分鐘口服，比較方便。本藥另一優點是可以用于由腎臟功能不良的糖尿病人群。
5．二甲雙胍
——糖尿病治療的常青樹
雙胍類藥物增加糖的代謝，減少肝臟葡萄糖的產生，改善機體的胰島素敏感性而降血糖。目前國際和我國糖尿病指南均推薦它為2 型糖尿病一線治療藥物。二甲雙胍可以使糖化血紅蛋白下降1%～2%。單獨使用二甲雙胍不會造成低血糖，同時有減輕體重的作用。二甲雙胍被證明具有心血管保護作用，可以減少心血管病風險。
二甲雙胍由于口服之后能夠刺激胃黏膜，在某些病例引起惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，因此可以在飯后服用。減少不良反應的關鍵是從小劑量開始，逐漸增加劑量。一般情況下使用1～2 周后大部分糖尿病患者能夠耐受常規劑量的二甲雙胍。
腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者不推薦使用。有患者因道聽途說認為二甲雙胍傷腎而對二甲雙胍的應用有抵觸。事實上較重腎功能不全患者不建議用二甲雙胍與二甲雙胍影響腎功能不是一回事。二甲雙胍本身對腎功能無影響，可以安全的應用于腎功能正常的或輕度腎功能損害的患者。合理地應用二甲雙胍，會使你真正獲益。2015年美國糖尿病學會的糖尿病治療推薦意見稱二甲雙胍可用于輕中度腎功能不全的糖尿病患者，甚至有保護腎功能的作用。希望這個意見有助于消除大家對二甲雙胍的顧慮。
二甲雙胍對于血糖正常者并不起降糖作用，人們稱其為抗高血糖藥。因為服用它既降低了血糖又能顯著減肥，所以特別適合于肥胖和超重的糖尿病患者。本藥臨床應用已經有幾十年，優點突出，為歷屆全球糖尿病治療指南推薦的一線藥物。可謂“一枝獨秀，青春永駐”。新近的研究證明，3 片二甲雙胍以不到5元的花費可取得與6 片進口葡萄糖苷酶抑制劑近15 元花費同樣的降糖效果。這使它更加引人注意。
6．葡萄糖苷酶抑制劑
——腸道內阻擊高血糖的能手
α- 葡萄糖苷酶抑制劑主要包括阿卡波糖、伏格利波糖和米格列醇。這類藥物通過減少碳水化合物在小腸上部的吸收而降低血糖。單用α- 糖苷酶抑制劑可以使糖化血紅蛋白下降0.5%～0.8%。它一般不引起低血糖，也不增加體重。常見的不良反應為胃腸道反應如腹脹、排氣。
α- 糖苷酶抑制劑這類藥物一般適用于以餐后血糖增高為主的糖尿病患者。因為它的中度降糖作用，除輕度血糖增高者以外，這類藥物很多時候需要與其他類藥物合用。幸運的是這類藥物常與各類降血糖藥聯合使用，以取得更好的降糖作用。
此類藥物與第一口飯同時嚼服時效果最好，而且在膳食中含有一定量的碳水化合物（如大米、面粉等）時才能發揮較好的作用。如果在餐后或餐前過早服藥則其作用均要大打折扣。
有報告稱此類藥物在糖尿病前期人群應用可預防糖尿病，并可能有益于降低心血管疾病發生的風險。
7． 噻唑烷二酮類胰島素增敏劑
——直擊“死亡四重奏”之根
噻唑烷二酮類包括吡格列酮、羅格列酮。該類藥物可以提高細胞對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故稱為胰島素增敏劑。
因為2 型糖尿病的發病大多與胰島素抵抗有關，早期應用此類藥物可以從根本上改變病情。可單獨或聯合其他口服降糖藥物治療2 型糖尿病患者。服藥時間大約在每天同一時間，與是否進餐無關。
本類藥物曾因為疑心血管不良作用而被限制使用，但是后來因為證據并不充分已經被“平反”。主要不良反應為水腫，心功能衰竭者不用。不推薦與胰島素聯合應用。有證據表明它能在高危人群中有效預防糖尿病的發生。
8．二肽酶抑制劑
——聰明的降糖藥，舒適降糖
低血糖是血糖達標的重要障礙。與傳統胰島素促泌劑不同，二肽酶抑制劑具有真正葡萄糖依賴性降糖機制，能有效改善高血糖，避免低血糖的發生，實現糖化血紅蛋白的持續改善，有人稱它是聰明的降糖藥。它與雙胍類聯合應用具有協同增效作用，療效不遜于磺脲類+ 雙胍類。這類藥對胃腸道無刺激，對體重無不良影響，價格適中。
二肽酶抑制劑是糖尿病治療領域的新來者。短短數年，這個新來者的觸角已經伸向糖尿病這個古老而神秘大陸的各個角落。她以一個獨行者、更以一個合作者姿態處處展現她的魅力，吸引越來越多的醫生和患者關注！這類葡萄糖依賴性抗高血糖藥物有廣闊的臨床應用前景。
9． 胰高糖素類似物或受體激動劑
——讓降糖兼減肥不是夢
這類藥物有獨特的作用機制，既具有葡萄糖依賴性刺激胰島素分泌特點，又抑制胰高糖素分泌，有效降低血糖，不誘發低血糖。增加中樞性飽食感，抑制食欲，有顯著減肥效應，不僅有利于長期血糖控制，而且有利于良好的血壓和血脂控制。
當與二甲雙胍合用時，減肥及降血糖能力更強。其使用劑量相對固定，容易啟始。唯獨價格較高，難于得到廣泛應用。它降糖兼減重，是抗糖尿病藥中的新秀，對高度肥胖的糖尿病患者特別有益。國際最新指南將腸促胰素類藥物的使用位置大大提前，甚至在二甲雙胍和基礎胰島素聯合治療失效時，將胰升糖素受體激動劑的位置提到先于多次胰島素注射的位置。
10．增加胰島素敏感性
——糖尿病治療中不可或缺的
治療糖尿病要針對什么呢？當然要針對它的病根——胰島素缺乏和胰島素抵抗。
胰島素缺乏很容易理解，就是胰島素太少不夠用。那胰島素抵抗是什么呢？這要從很久以前說起。20 世紀30 年代，人們發現給糖尿病患者注射相同劑量的胰島素，有的患者血糖明顯下降，而另一些患者則效果不明顯。50 年代有一位科學家應用放射免疫分析技術測定血漿胰島素濃度，發現血漿胰島素水平較低的病人胰島素敏感性較高，而血漿胰島素水平較高的人對胰島素不敏感，由此提出了胰島素抵抗的概念。通俗一點就是，胰島素這把能降血糖的“刀”到他身上變鈍了，不管用了。
胰島素抵抗使胰島素促進葡萄糖利用率下降，機體代償性地分泌過多胰島素產生高胰島素血癥，才得以維持血糖的穩定。這樣高血糖的問題解決了，但是付出了高胰島素癥的代價。這個代價太大了：高血壓、高血脂和動脈硬化，最終導致冠心病和腦卒中。如果能改善，就能用最少的胰島素使血糖正常，由此解除高胰島素血癥的動脈硬化之擾。
胰島素抵抗的問題一旦解決，不但血糖得到控制，分泌胰島素的胰島B 細胞也能得到長久保護。改善2 型糖尿病患者的胰島首先要加強運動，控制飲食，減體重，必要時，使用增加胰島素敏感性的藥物。
雙胍類能抑制和延緩葡萄糖在胃腸道的吸收，增加外周組織對胰島素的敏感性，促進葡萄糖攝取和利用，抑制肝糖異生及輸出，降低高血糖，降低體重。此外，噻唑烷二酮藥物是強效的胰島素增敏劑，如羅格列酮、吡格列酮都可使2 型糖尿病胰島素抵抗明顯減輕。因此雙胍+ 噻唑烷二酮是改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性的強強聯合，對于嚴重肥胖的2 型糖尿病患者的降糖治療是不可或缺的。
本文由小編摘自李偉光主編的 《和糖尿病說再見——李偉光十說糖尿病》一書，內容略有改動。
該書由我國著名內分泌病專家李光偉教授組織編寫，從認識糖尿病、糖心病、蜜月期入手,宣講糖尿病、糖心病的科學防治理念，包括看病找專家、少吃多動、正確選擇口服降糖藥物、胰島素治療、遠離低血糖及糖尿病的個體化治療等。內容新穎，語言風趣、流暢，可謂雅俗共賞。文后還設有附錄。附錄一、二為糖尿病個案解析及糖尿病患者應該掌握的一些常識，供患者及家屬閱讀；附錄三為李光偉教授的糖尿病專題講座，可供青年醫師或有一定醫學知識的患者及家屬參考使用。
科學出版社賽醫學（sci_med）
科學出版社醫藥衛生分社訂閱號
