隨著研發(fā)技術(shù)和科學(xué)管理的進(jìn)步，糖尿病管理趨于更完善、合理。多項(xiàng)權(quán)威的國際糖尿病指南均強(qiáng)調(diào)，糖尿病管理應(yīng)注重綜合性治療。在本屆肥胖與糖尿病論壇上，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院鄒大進(jìn)教授就胰島素優(yōu)化治療方案選擇發(fā)表了精彩的演講，他指出，2型糖尿病管理同時(shí)須重視血糖之外的風(fēng)險(xiǎn)控制。GLP-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）有效降糖同時(shí)，降低體重且改善β細(xì)胞功能，是臨床上口服降糖藥（OAD）治療不佳時(shí)的優(yōu)選藥物，也是胰島素治療不佳時(shí)的聯(lián)用優(yōu)選。
中國T2DM胰島素治療現(xiàn)狀及對(duì)策
國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2015糖尿病地圖顯示，中國糖尿病患者人數(shù)仍居世界首位。然而，我國2型糖尿病（T2DM）的血糖控制情況不容樂觀。胰島素是治療糖尿病非常有效的降糖藥物，但其在有效降糖的同時(shí)，也存在諸多弊端。我國T2DM胰島素治療達(dá)標(biāo)率低，且血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，胰島素使用劑量較大。同時(shí)，胰島素治療會(huì)使患者體重增加，頻發(fā)低血糖，而且大劑量使用胰島素會(huì)導(dǎo)致高胰島素血癥，加重胰島素抵抗。
事實(shí)上，2013年中國糖尿病防治指南就指出，T2DM應(yīng)該進(jìn)行科學(xué)、合理的綜合管理。2016年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南亦在新增的肥胖管理章節(jié)，強(qiáng)調(diào)超重/肥胖的管理，指出應(yīng)選擇有減重作用的降糖藥。
OAD治療不佳，優(yōu)選GLP-1RA
GLP-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）作為新型降糖藥，以其獨(dú)特的降糖機(jī)制及卓越的安全性，尤其是很多降糖藥不具備的減輕體重和胰島β細(xì)胞保護(hù)效應(yīng)，使其在指南中的地位得到逐漸提升。2015年，GLP-1RA被相關(guān)指南推薦為兩藥聯(lián)合的治療選擇之一，2016年被推薦為聯(lián)合加藥治療的首選。
研究顯示，GLP-1RA具有全新的作用機(jī)制，多靶點(diǎn)作用，其可增加β細(xì)胞反應(yīng)，降低β細(xì)胞負(fù)荷。北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授等的研究顯示，OAD聯(lián)用GLP-1RA較聯(lián)用胰島素血糖達(dá)標(biāo)率更高[目標(biāo)糖化血紅蛋白（HbA1c）為 <7.0%]。heine>1c，艾塞那肽與基礎(chǔ)胰島素降低HbA1c相當(dāng)（圖1）。艾塞那肽長(zhǎng)期治療與基礎(chǔ)胰島素降低HbA1c相似。Xihua Zhong等研究證實(shí)，艾塞那肽較胰島素降糖同時(shí)降低體重，更有利于血糖控制（圖2）。Bunck MC等研究顯示，與胰島素相比，艾塞那肽長(zhǎng)期治療改善胰島素敏感性，改善β細(xì)胞功能（圖3）。
圖1.不同基線HbA1c艾塞那肽與基礎(chǔ)胰島素降低HbA1c相當(dāng)。
圖2.艾塞那肽較胰島素降糖同時(shí)降低體重，更有利于血糖控制。
圖3.與胰島素相比，艾塞那肽長(zhǎng)期治療改善β細(xì)胞功能。
胰島素治療不佳，聯(lián)用GLP-1RA
由于不同的作用機(jī)制，臨床上，GLP-1RA與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用具有天然的互補(bǔ)作用，從而達(dá)到優(yōu)化HbA1c控制的效果。Artigas CF等的研究顯示，GLP-1RA與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用可以減少17%基礎(chǔ)胰島素使用量。Diamant M等做的一項(xiàng)為期30周，開放標(biāo)簽、多中心隨機(jī)非劣的艾塞那肽聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素研究顯示，聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素，艾塞那肽較餐時(shí)胰島素，降低HbA1c效果相當(dāng)、顯著降低空腹血糖。Sheffield CA等納入134例胰島素聯(lián)用艾塞那肽治療的T2DM患者，對(duì)比聯(lián)用艾塞那肽前基線水平與聯(lián)用后12個(gè)月的療效及安全性。結(jié)果顯示，基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療不佳的患者，聯(lián)用艾塞那肽可減少餐時(shí)胰島素使用劑量，45%患者停用餐時(shí)胰島素。
與預(yù)混胰島素相比，Gallwitz B等做主導(dǎo)的一項(xiàng)隨機(jī)、開放性研究，旨在評(píng)估艾塞那肽和預(yù)混胰島素在二甲雙胍治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者中的療效和安全性。結(jié)果顯示，艾塞那肽與預(yù)混胰島素降糖療效相當(dāng)。其較預(yù)混胰島素達(dá)標(biāo)率更高。聯(lián)用艾塞那肽可減少預(yù)混胰島素的使用。
結(jié) 語
胰島素治療達(dá)標(biāo)率低，且導(dǎo)致體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)增高。新型降糖藥GLP-1RA具有全新機(jī)制，多靶點(diǎn)作用，降糖同時(shí)減重，保護(hù)β細(xì)胞，血糖達(dá)標(biāo)率更高，是OADs治療不佳的優(yōu)選。艾塞那肽與基礎(chǔ)、餐時(shí)、預(yù)混胰島素降糖療效相當(dāng)。相較于胰島素，艾塞那肽可作為口服藥治療不佳的優(yōu)選，而聯(lián)用艾塞那肽可減少甚至停用胰島素。
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
