劉梅林 北京大學(xué)第一醫(yī)院老年病內(nèi)科
老年人群2型糖尿病（T2DM）患病率明顯增加。老年T2DM患者常伴發(fā)多種疾病，往往需聯(lián)合使用多種藥物，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高，容易發(fā)生低血糖及相關(guān)事件。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糖尿病管理的個(gè)體化，尤應(yīng)避免發(fā)生低血糖。老年T2DM患者降糖藥物的選擇應(yīng)兼顧有效性和安全性，對(duì)于二甲雙胍及α-糖苷酶抑制劑存在使用禁忌或療效不佳的老年患者，瑞格列奈表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為老年T2DM患者提供了更多降糖選擇。
老年T2DM患者的特點(diǎn)
60歲以上的老年人糖尿病患病率超過(guò)20%[1]，90%以上為T2DM，老年T2DM患者糖尿病癥狀較輕或不明顯，就診時(shí)臨床表現(xiàn)多樣，常合并多種疾病、多種藥物聯(lián)用、增齡伴隨肝腎功能減退、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高等情況。老年T2DM患者的主要特點(diǎn)如下：
1餐后高血糖多見(jiàn)
大部分中國(guó)T2DM患者伴有餐后血糖（PPG）升高，在流行病學(xué)篩查診斷的糖尿病患者中，單純PPG升高患者比例達(dá)50％[2]。老年T2DM人群常見(jiàn)PPG升高，與早相胰島素分泌缺失相關(guān)[3]。因此，重塑早相胰島素分泌有助于更好地管理老年T2DM患者的血糖。
2常伴有腎功能減退
研究顯示，中國(guó)T2DM患者合并慢性腎功能不全（CKD）比例高達(dá)64%。隨著年齡增長(zhǎng)，糖尿病患者合并CKD比例增高[4]。因此，老年T2DM患者選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)關(guān)注藥物對(duì)腎功能的影響。對(duì)合并CKD的老年T2DM患者，某些經(jīng)腎臟排泄的藥物或活性代謝產(chǎn)物清除減少，容易產(chǎn)生蓄積作用，使用時(shí)需調(diào)整劑量[5]。
3更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖
低血糖一直是降糖治療中備受關(guān)注的問(wèn)題。老年糖尿病患者容易發(fā)生低血糖[6]，低血糖癥狀和體征不明顯，且對(duì)低血糖耐受性差。此外，使用胰島素、長(zhǎng)效降糖藥物，多種藥物聯(lián)合使用發(fā)生藥物間相互作用，不規(guī)律食物攝入等均會(huì)導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加[7-8]。研究顯示[9]，老年糖尿病患者合并CKD時(shí)低血糖發(fā)生率明顯升高。
老年糖尿病管理需“個(gè)體化”
老年T2DM患者常伴發(fā)多種疾病、多種藥物聯(lián)用，容易發(fā)生低血糖及相關(guān)事件。因此，對(duì)于老年糖尿病患者，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)老年T2DM患者特點(diǎn)制訂個(gè)體化降糖方案。2013年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）《老年2型糖尿病管理全球指南》和中國(guó)2013年版《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》中均推薦了老年糖尿病個(gè)體化血糖控制目標(biāo)[10-11]（表1）。
表1. 老年糖尿病個(gè)體化降糖目標(biāo)總結(jié)（根據(jù)《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》整理）
瑞格列奈在老年T2DM血糖管理中的優(yōu)勢(shì)
老年人降糖藥物的選擇應(yīng)兼顧有效性和安全性，對(duì)于二甲雙胍及α-糖苷酶抑制劑療效不佳、不能耐受或存在使用禁忌的老年患者，在常用的降糖藥物選擇中，非磺脲類促泌劑瑞格列奈通過(guò)與胰島β細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合發(fā)揮促進(jìn)胰島素分泌作用，能夠重塑早相胰島素分泌，餐后降血糖作用較快，在擁有良好控糖效果的同時(shí)，低血糖發(fā)生率較低，對(duì)老年T2DM患者表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，提供了更多降糖治療選擇。寧光教授曾在T2DM患者和健康受試者中對(duì)比了瑞格列奈、格列本脲片、格列吡嗪片和格列吡嗪控釋片對(duì)胰島β細(xì)胞分泌胰島素的影響[12]，結(jié)果顯示，4種藥物均能不同程度促進(jìn)早相胰島素分泌，瑞格列奈組患者早相胰島素分泌水平更高（圖1）。通過(guò)重塑早相，瑞格列奈可顯著降低PPG（3.7~7.2 mmol/L）、空腹血糖（FPG）和HbA1c[13-14]。老年T2DM患者瑞格列奈的藥代動(dòng)力學(xué)與年輕人相似[15]。研究顯示[16]，在>65歲的老年患者中，瑞格列奈與格列本脲治療24周后均能明顯改善HbA1c，瑞格列奈降低HbA1c、FPG更為明顯。在>75歲的亞組中，瑞格列奈降低HbA1c、FPG和餐后2小時(shí)血糖優(yōu)于格列本脲。
瑞格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，通過(guò)膽汁排泄，經(jīng)腎臟排泄比例不足8%，代謝產(chǎn)物無(wú)降糖活性，使其具有腎臟安全性高、低血糖發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。因此成為美國(guó)FDA無(wú)CKD禁忌證的口服降糖藥。《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國(guó)專家共識(shí)》[17]推薦，對(duì)于伴有CKD的T2DM患者，瑞格列奈可全程使用。研究結(jié)果[16]證實(shí)，瑞格列奈組患者的低血糖事件發(fā)生次數(shù)明顯少于格列本脲組（圖2）。由于在用餐前0~30分鐘服用，可降低漏餐低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。
結(jié) 語(yǔ)
老年糖尿病患病率高，餐后高血糖多見(jiàn)，常伴有腎功能減退，容易發(fā)生低血糖及相關(guān)事件，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)糖尿病管理的個(gè)體化，尤應(yīng)避免發(fā)生低血糖。老年T2DM患者降糖藥物的選擇應(yīng)兼顧有效性和安全性，對(duì)于二甲雙胍及α-糖苷酶抑制劑存在使用禁忌或療效不佳的老年患者，瑞格列奈成為適合老年糖尿病特點(diǎn)的優(yōu)選降糖藥物。
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（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）
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