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昨日，“醫學界”發表了一篇關于烏頭堿類藥物處理和服用不當導致烏頭堿中毒或致死的文章（該中藥半年已致死4人、致病62人，這還只是云南省半年的數據……）。文章一經發布后，反響熱烈，但讀者仍存在一些疑問，因此針對幾大疑問進行解答（歡迎補充或指正~）。

——含烏頭堿類藥物經正確炮制加工后煎煮是可以大大降低毒性的！但是注意不要混淆中藥炮制與民間簡單的“煎煮”！

▌為什么烏頭堿中毒頻發？炮制、煎煮不當！

有統計發現因炮制不當而導致的附子不良反應事件中約占20%^[5]；另有研究調查發現超過90%煎煮不當導致附子中毒^[6]。 其原因在于中藥炮制學是一門學科，需專業人士操作，個人隨意加工處理必定導致事件頻繁。

小編尤記得當年中藥炮制學第一堂課上老師強調的一句話：“中藥炮制學與食品簡單煎煮加工不同，它是一門具有系統性、完整性、復雜性的學科，關乎生命，需嚴謹對待！”

簡單來說，中藥炮制的目的只有四個字：減毒增效。但中藥炮制法分類繁多，以傳統的“雷公炮炙十七法”分類為例，就含炮、炙、煨、炒、煅、煉、制、度、飛、伏、煿、爁、摋、鎊、曝、露、煞十七種方法，足見其復雜性。

常見幾種中藥炮制方法 / 網絡

在炮制某一具體藥物時，又有不同的方法，正確的炮制才能達到“減毒增效”目的。因此，民間自行加工中藥往往達不到效果。

▌烏頭堿類中藥炮制程序復雜，不要自行加工

那么烏頭堿類藥物如何正確炮制處理才能降低毒性呢？

以烏頭堿含量較高的生附子為例，其主要成分為烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿等。其中，以烏頭堿（口服0.2mg可中毒，3~4mg致死）毒性最大。

• 嚴格炮制：

附子經歷了“火制——單一輔料炮制——多種輔料水火共制 ”的變遷，目前的炮制方法多達十幾種，不同的炮制工藝減毒效果不同。

一般來說，生附子毒性較大，需經過炮制減輕毒性，炮制不當或不達標，未能有效控制其生物堿毒性， 易引起中毒反應，雙酯型生物堿不穩定，在加熱條件會水解為單酯型生物堿，從而降低其毒性。 目前，附子的炮制品主要有黑順片、白附片、炮附片、淡附片等4種，炮制方法各不相同。

例如，在四川江油道地產區 ，形成了附子特有的“膽巴浸泡—浸漂煮制—剝皮（僅白附片 ）—切片一 漂洗—蒸制一干燥 ”等多道工序的炮制技術，主要目的就是在于解毒。

需注意的是，雖然炮制方法各不相同，但烏頭堿類中藥都需經過較長的時間浸泡或煮制，其主要的解毒藥理原理在于：

① 約100°C中性水溶液高溫煮制，可以使烏頭堿結構中的兩個酯鍵水解，首先失去乙酰基，生成單酯類生物堿苯甲酰烏頭原堿；

② 進一步加熱至160℃～170℃（需在加壓情況下），再繼續水解，失去苯甲酰基，生成烏頭原堿；

③ 次烏頭堿和中烏頭堿也能水解，它們首先水解成苯甲酰次烏頭堿和苯甲酰中烏頭堿，繼而水解得次烏頭胺和中烏頭胺，從而毒性下降。

苯甲酰烏頭原堿的毒性約為烏頭堿的1/200，而烏頭原堿的毒性僅為烏頭堿的1/2000，毒性大大降低。

烏頭堿化學結構

• 正確煎煮：

買回來炮制后的附子就能安全服用了嗎？不是。2015版《中華人民共和國藥典》明確提出附子應先煎、久煎。臨床中附子雖經炮制， 但仍有中毒事件，煎煮方法不可忽視。

什么是先煎？先煎是指入湯劑的一些藥物需在未入其他藥時，先行煎煮。久煎則是指長時間煎煮。煎煮時間控制不當是導致中毒的主因，久煎可有效消除毒性，研究發現先煎、久煎毒副反應發生率明顯降低，附子宜先煎 1~3h，如用量較大，應適當增加煮沸時間，口嘗不麻后再與其他藥物同煎。

除了時間外，煎煮中藥同樣還得講究器具、火候等等因素。器具最好選擇陶瓷器皿中的砂鍋、沙罐，不易于化學物質發生反應。禁用鐵鍋、鋁制品等金屬器具，因金屬成分可能會與中藥化學成分發生化學反應，導致療效降低，甚至產生毒副作用。

雖然并未硬性規定，但實際上并非所有人都有中藥炮制的資格。“中藥炮制工”證書早已經被列為國家中醫藥管理局職業技能，因此，一般來說，只有正規中醫院的中藥炮制師才真正具備對中藥材的炮制加工資格和技術。

另外，對于醫務人員處方中藥應該需要有嚴格要求。2013年香港有一例有關烏頭類生物堿中毒的確診個案，衛生署則需要調查中醫師在處方中藥時是否參照了有關的中藥材標準、該中醫師是否涉及不恰當執業等等情況，目前大陸并沒有相關的嚴格要求及處理辦法。

最后，除炮制工序及其講究外，烏頭堿類的中藥配伍不當也會增加毒性（如附子與蟾蜍、麻黃配伍），而適當的配伍卻能減毒（如附子與干姜配伍）。所以牢記三點：嚴格炮制、正確煎煮、合理配伍。

——雖被寫入藥典，但臨床上證實會帶來新的安全隱患。

從古至今，附子的炮制方法樣式繁多。清末民國時期，附子鹽腌法轉變為膽巴鹽腌法，而且被寫進了2015版《中華人民共和國藥典》。附子為什么用膽巴炮制？主要原因在于“防腐”，附子易“過夜爛”，而膽巴（學名為鹽鹵）就如腌泡菜的鹽一樣，可以防止附子腐爛。

但是膽巴炮制的附子卻存在安全隱患，膽巴含有大量的氯化鎂、氯化鈉和金屬離子，對胃有強烈的腐蝕作用，還可使人體器官的蛋白質凝固，而且鎂離子被吸收后能抑制心血管和神經系統。膽巴不可直接服用，若不小心誤服，會感覺惡心、嘔吐、口干、胃痛、灼燒感等癥狀，嚴重者呼吸停止，出現休克甚至死亡。

因此有些服用附子出現中毒癥狀的患者，也有可能是膽巴導致的中毒。雖然2015年《中國藥典》附子項下采用食用膽巴的水溶液進行炮制，但并無食用膽巴的用量要求描述。而市面出售的附子雖經炮制但或多或少都存在膽巴，有的甚至含量過高，故仍存在安全隱患。

現在，附子一般都會經膽巴炮制，但也有未浸泡膽巴的蒸附片、炒附片。

——一般來說，可以洗胃。

一經診斷為烏頭堿中毒的患者，都需進行及時、徹底的洗胃、補液、利尿、早期注射阿托品等綜合治療（但是有研究報道指出對于已經出現嚴重心律失常的患者，因洗胃會使得迷走神經更加興奮，對這類中毒患者應慎重^[7]）；對癥治療經阿托品治療后心律失常仍不能糾正者可用抗心律失常藥物（如利多卡因）。出現嚴重心律失常，如室速、室顫時電擊治療，血壓下降者可給予升壓藥。呼吸抑制、心力衰竭等均可采取相應措施治療。

另指出一點錯誤：大部分烏頭類藥物的主要毒性成分不是烏頭原堿，而是烏頭堿，其次是次烏頭堿、中烏頭堿等，烏頭堿經加熱水解成烏頭原堿，烏頭原堿較烏頭堿的毒性大大降低。

本文首發：醫學界