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曾經有人把邊緣型人格障礙和自戀型人格障礙歸為一大類，叫邊緣型的人格組織，從他們的心理成長水平和共性的部分，如沖動、共同的防御機制來看，確實有許多交叉重疊的部分。但在實踐中，卻是要區分它們的。
邊緣人格障礙近5年到10年來在我們國內在心理咨詢領域是非常受重視的，原因是它們治療起來非常困難，被稱為“咨詢師的殺手”。也容易激發起咨詢師或治療師的自戀，如果職業生涯中沒有很好地治療過邊緣型人格障礙，就不能體現他的水平，所以是非常有挑戰的。
- 陪伴一個心理學家一生的邊緣性人格障礙 -
臨床心理學家Marsha Linehan博士（因其融合靈性、認知和行為治療的辯證行為療法DBT而聞名）做了一個轟動和大膽的告白：她在整個成年生活中患有她所認為的邊緣型人格障礙（BPD）。
她是著名的辯證行為療法的創始人，因為她的幾十年職業生涯的重點就是放在跟一些有自殺未遂、自殺企圖的案例，特別是有邊緣型人格的案例一起工作的，來幫助這個群體。也因此獲得了美國精神病學會的終身榮譽獎。
以下是她公開暴露的經歷：
17歲時，被診斷為精神分裂癥。當時癥狀不是很確切，無妄想或幻覺，但至少一些方面表現精神病癥狀，暫時性的。
兩年多時間在精神病院接受治療。醫院治療記錄顯示，在大多數時間里，她或許是醫院中最不正常、孤僻和難以管理的病人。
青春期明顯的躁動不安以及持續的自傷行為：用煙頭燙自己，用刀片割手腕、手臂、腿、腹部，當被禁止燙傷或者割傷自己時，用頭猛撞墻壁或地板。這是嚴重影響個人安全，會非常失控，是極度的情緒波動或沖動性的行為。這是非常典型的見諸行動的防御機制，只有難以忍受的內心沖突，才會用見諸行動的方式，一下子暫時釋放。
由于癥狀非常嚴重，被關進了隔離室，并且在住院的26個月里的大部分時間行動能力受到約束。
盡管每天接受心理分析（就如榮格用來成功治療Spielrein的那些方法）、服用精神類藥物，甚至反復接受電擊治療(ECT)，但自毀的行為一直持續到20歲，以至于她不被允許離開醫療機構。
抑郁、焦慮、一系列的自殺嘗試和隨后在精神科的住院治療。
最終在非住院式的心理治療的幫助下，像Spielrein一樣扭轉了自己的人生，決定學習心理學，取得了博士學位，作為一名行為治療師接受訓練，成為了如今世界上最著名的心理治療師和研究者之一。
一些BPD患者在壓力狀態下，會出現抑郁或成癮等癥狀，并被他們所掩蓋。也就是說BPD不容易確診，特別是當病程不夠長的時候。如果你接觸一個BPD患者，他可能在不同的認識階段有不同的診斷名稱，如抑郁癥啊，焦慮癥啊，物質成癮、精神病等。幾年下來，他什么診斷都有過，不同的時間是不同的狀態。和雙相情感障礙也容易混淆，因為雙相也會有情緒的兩個極端。邊緣人格障礙有多個極端，有突然狂怒的情緒爆發，沖動，非常敏感，非常不穩定的情緒，很像雙相障礙，但也是可以區別的，雙相的抑郁和躁狂兩個極端非常明顯，邊緣人格障礙有各種各樣的人格極端，暴怒、極度恐懼、非常抑郁、非常興奮，各種極端都會有。雙相的個案是可以預測的，什么時候說什么話他容易高興，什么時候狀態會是什么樣的，都有明確的預測性。邊緣型人格障礙非常難以預測，說一個情緒來就一個情緒來，所以有時候會有誤診。
絕大部分的治療師會沒有勇氣、耐心、技巧包括足夠多的知識去治療邊緣型人格障礙。
研究表明，邊緣型人格障礙典型的進程是隨著年齡的增長而衰減，差不多到了50歲左右，邊緣人格障礙情緒的波動會變得平穩一些。一般主動求助的人，結局會更好一些，但就時間和成長來說，過程是很艱難的。
Marsha Linehan自己也承認，直至今日，她有時仍在與自己的心魔作斗爭。她有一個非常典型的體驗，站在自己的房間里，自言自語，說：“我愛自己。”邊緣人格障礙最典型的特征就是自我認同的空虛，還沒有發展出結構來，并不是一個沖突的問題，不能體現當下此時此刻自我的存在。
當Marsha Linehan這樣講的時候，她自己的蛻變已經開始了。在這之前她從來不會這樣說，沒有“自己”的概念，認為“自己”就是“你”，界限模糊，也就是所謂的“邊緣”，Marsha Linehan似乎經歷了存在主義精神分析家羅洛·梅所指的“我是”體驗，一個人真切的知道自己是誰，從哪里來，要到哪里去，是非常不容易的。這意味著學會了跟自己的心魔相處。
也許每個人某一個階段，都會有這樣一個對自己的不清晰的認識，這是一個不斷掙扎、探索和積累的結果。這是關于一個人深深扎根于宇宙和原始生命力的自我、生命和存在的體驗。
之前Marsha Linehan未曾從任何人，包括他的把父母身上感受到被愛和被接受，她小時候很可能被深深傷害過。這樣的傷害可以而且的確發生在那些最友好而且表面上看起來最“正常”和“完美”的家庭里。這些家庭動力中通常潛伏著一個具有破壞力的陰暗面。
創傷性的童年經歷，可能起因于不充足的共情鏡像、無法被接納、被拒絕、婚姻沖突、互相敵對、自戀、自我放縱、迷茫、情緒化、身體或性虐待，一直都存在。甚至在一些案例中，長期的壓制和分裂導致了童年記憶的缺失。
成為一個心理治療師的好處，就是我們必須聚焦于別人的痛苦，而不是自己的，可以在支持和幫助他人戰勝痛苦的過程中，得到意義和滿足感。這也是這個職業利他或升華的部分，也是我們常說的咨詢師和來訪者共同成長。
一個人不可能完全克服、療愈自己的創傷，關鍵是能夠去體驗和面對這一部分。所以一個人曾遭遇過傷害，這個傷痛沒有完全被療愈，這也并不阻礙他可以成為一個治療師。一個有過創傷體驗的治療師可以在來訪者面前呈現很深的沖突和痛苦沒有解決，但仍然還在生活和工作，本身無意識當中也是給來訪者很好的示范，讓來訪者意識到受過創傷并不代表就不能繼續生活下去。治療師的接納和慈悲心本身就有療愈力量。
不妨聽聽張海音如何解讀邊緣型人格障礙吧。
- 邊緣型人格障礙 -
主要是以情緒、人際關系、自我形象的不穩定，及伴隨多種沖動行為特征的一種復雜而又嚴重的精神障礙。
紊亂的自我身份認同
有些人把邊緣型人格障礙的自我描述為“碎片狀的自我”或者“認同的彌散”，也就是沒辦法整合。“一塊塊的碎片都可以獨立運作，就是沒有辦法捏在一起。”比如一個邊緣型人格障礙在不同的時間，不同的場合，跟別人相處，別人對他的印象都是不一樣的，他們只是接觸了同一個人不同的側面，他每一塊都是不一樣的，都能運作但沒辦法整合在同一個人身上。他沒有解離障礙里面的多重人格那么明顯，但也會有認同彌散和碎片狀的自我。
不穩定的、快速變化的心境
這是一個非常明顯的特征，周圍人會非常容易觀察到，要跟雙相情感障礙區別。會出現憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼、興奮和全能感之間的搖擺不定，空虛感和孤獨感。是很難預測的說變就變。
顯著的分離焦慮
就是“手拿著臍帶走進生活，時刻在找地方接上去。”好像沒有接口就沒辦法活。非常害怕孤獨和被人拋棄，非常饑渴對情感的依賴，有非常顯著的分離焦慮，現實也好想象中也好瘋狂害怕被拋棄。說到分離焦慮，最早我們可以追溯到分離個體化當中，在復合階段，也就是16-24個月這個階段紊亂的依戀的模式，這會在以后的親密關系中不斷的重現。
沖突的親密關系
在親密關系中，會在兩個極端之間擺動，一方面非常依賴對方，一方面又總是和親密的人爭吵。一會覺得對方天下第一，一會又把對方說得一錢不值，愛恨都在極端，愛到融合，恨、爭吵起來要把對方毀滅。周圍人會感到無所適從。不是親密的關系一般不會感覺到這么明顯。
沖動性
在邊緣人格障礙身上都是一種見諸行動的防御方式，如大量酗酒，大肆揮霍（很容易和躁狂中的輕率、揮霍混淆），賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂、突發性的暴怒、毀物、斗毆、罵人、沖動性的自毀、自殺行為。都是一些非常極端、可以一瞬間的釋放沖動和情緒的行為。需要這么沖動激烈的行為來刷存在感，這也是防御內在自我認同的空虛。
應激性的精神病性癥狀
所謂應激就是事出有因，他碰到很大的挫折、壓力或者人際關系的緊張沖突。當處在極度不利的人際關系沖突當中，他往往會退行到精神病性的癥狀，當時當刻的認知喪失現實檢驗能力，包括短暫的、片段的妄想。但是當你認為他出現妄想，懷疑是精神分裂癥的時候，沒過幾天他比你還善解人意。甚至可以說，邊緣型人格障礙在懂道理、有現實檢驗能力的時候，還可能會有非常強的共情能力，總之是不穩定。
- 判斷標準 -
表現為人際關系、自我形象和情感的不穩定，同時有明顯沖動性的行為模式，開始于成年早期，出現在各種情境中，至少符合以下5項或以上判斷標準，才可以診斷為邊緣型人格障礙：
1.瘋狂的努力避免真正或想象中的被拋棄（不包括第五項中的自殺或自傷）。
2.一種不穩定且緊張的人際關系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個極端之間變化。
3.身份（認同）紊亂：自我形象或自我意識出現明顯的持續的不穩定（不包括正常的青春期時的不確定性）。
4.至少在兩個對自己有潛在損害的方面有沖動過（如花錢、性、物質濫用、魯莽駕駛）。（不包括第五項的自傷或自殺行為）。
5.反復的自殺行為，自殺姿態或自殺威脅，或自傷行為。
6.明顯的心境反應，引起情感不穩定（如嚴重的發作性煩躁不安易激惹、焦慮通常持續幾個小時，且很少超過幾天）。
7.長期的空虛感。
8.不恰當的強烈憤怒。或難以控制憤怒（如頻繁的發脾氣、不斷的生氣、不斷的打架）
9.短暫的、與應激相關的偏執觀念，或嚴重的分離性癥狀。
Kernberg：他是研究邊緣人格障礙最著名的學者，目前還活著的。他系統的闡述了邊緣型人格組織，他提出來邊緣型人格障礙的特征有：1.脆弱的自我：不能忍受焦慮，不能控制沖動，缺乏升華途徑；2.次級思考轉換到初級思考；3.使用原始的防御機制：分裂、投射性認同、理想化和否認、貶低、全能。4.病態的內在客體關系：16-24個月的復合期出了問題。
- 患病率 -
美國有高達8%的患病率。但因為人格障礙評估起來非常困難，所以在精神科門診是10%，在住院病人中占20-25%。女性多于男性，有70%為女性，30%為男性，也有9%的患者會自殺死亡，這個比例是一般自殺人群的50倍。
患者會交替出現自相矛盾的行為和態度。比如最近幾天說你很好，再過幾天把你說成另外一個人。但患者顯得毫不在意，或只是淡淡的否認自己的態度。
將周圍所有人分別歸類到“全好“以及“全壞“的兩個陣營，而且即使是同一個人，也會被患者頻繁的交替歸類到兩個陣營之一。
對自己同時存在著互相沖突矛盾的看法及形象（即自體表征互相沖突矛盾），交替地在不同的階段各自展現，以日或小時為單位來變動。
- 心理學病因 -
缺陷-沖突模式：
來自于早期，尤其是嬰兒與照育者分離時期的很多外在環境的不足。如照育者不恰當的懲罰，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創傷事件，母親的精神病理性等等，不合格的環境容易引起嬰兒的自我發展的缺陷或者異常發展。
這樣的自我缺陷的孩子會遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對客體既依賴又恐懼的沖突，為了適應這些心理困難，孩子會使用原始防御機制來適應生活。而這些防御機制又進一步強化的邊緣病理性，他們很少能夠渡過青春期的心理危機，從而成年后成長為邊緣型人格障礙患者。
和解階段：
也就是16-24個月，母嬰關系過分強烈的矛盾和敵意，還有的人天生攻擊性強，這兩個者合在一起就會讓孩子產生強烈的不安全感，缺乏基本的信任和客體恒定感，對于被毀滅的焦慮過分易感。然后運用分裂、投射、投射性認同、原始理想化、貶低、否認、全能感進行防御。
由于邊緣型人格障礙患者變化很快，所以在此時此地的治療情境中，患者重復內化的病理性客體關系會不斷的造成人際關系的困難，在每一個治療時刻都會呈現。治療時通過移情的處理，希望能夠幫助患者去整合那些分裂或被投射出去的心理成分，從而獲得康復。
- 主要客體關系 -
從十個典型的患者——治療師移情配對看在治療情境中，我們和來訪者是重現了什么關系模式。前者是來訪者當下的自我認同，后者是治療師被來訪者投射出來的結果：
1.破壞性的壞小孩——懲罰性的施虐的父母；
2.被控制、被激怒的小孩——控制性的父母；
3.沒人要的小孩——不關心、自我為中心的父母；
4.有缺陷、沒價值的小孩——看不起人的父母；
5.受虐待者——施虐的攻擊者；
6.被性侵著——攻擊者、強奸者；
7.被剝奪的小孩——自私的父母；
8.失控的、憤怒的小孩——無能的父母；
9.調皮的、性興奮的小孩——閹割性的父母；
10.依賴的、滿足的小孩——依賴的、贊賞的父母。
咨詢師需要觀察和解釋患者角色的逆轉，觀察和解釋那些相互對立的客體關系配對的聯系，如：患者有時候和治療師的關系是“依賴的、滿足的小孩——溺愛的、贊賞的父母”，有時候又是“受虐待者——施虐的攻擊者”關系，這就需要解釋這兩種配對模式的關系。從而整合分裂出去的部分客體。
- 精神分析治療策略 -
聚焦于患者自我身份認同彌散和原始性防御機制的解決和整合，通過識別和修通移情情境中的原始成分，讓患者逐漸整合形成正常的身份認同。
優先選擇主題：澄清、對峙
阻礙移情探索的主題：自殺或謀殺威脅；明顯干擾治療持續性事件（如經濟困難，準備離開居住地，要求減少治療頻率）；不真誠或有意說話有所保留（如對治療師撒謊，拒絕討論某些主題，治療中大部分時間沉默）；破壞治療合約（如同意會見輔助治療師又不去，不服用藥物）；會面中的輔助行動（如破壞治療室設備，拒絕在治療結束離開治療室，吼叫）；兩次會面間的輔助行動；非情感性的主題或微不足道的瑣事。
明顯的移情表現：口頭討論涉及治療師；內心的見諸行動（如擺出明顯的誘惑性姿勢）；暗指治療師（如提到其他醫生）
精神分析治療特點
患者容易公開討論色情的沖突、依戀和嫉妒；
這些較高層次的問題可掩蓋深層的基本信任和客體恒定困難。
治療師缺乏理解、接納以及未恰當處理原始自體客體移情期望，導致患者自體感受到沖擊，出現憤怒的“邊緣型”移情，并引發防御性反移情。
強烈的移情迅速發展導致治療早期爆發見諸行動（動怒、自我破壞）。
很多危險行為迂回，缺乏情感。
還有醫生用藥、社工、急診、短暫住院。有時候需要精神科醫生出診，幫助評估，幫助他們解決基礎的困難，這需要一個團隊。
對比較原始的個案，解釋并不一定起作用。可以安排增加一次訪談，消除他的敵意和災難。讓人生畏的患者，比解釋有用。要盡早澄清、面質負性移情，防止影響現實檢驗。
治療師
患者對治療師的體驗，來源于他的過去，治療師有時并沒有做出什么不恰當的事。治療師需要保持自己是關心患者的自我感，患者的負性情感不是針對你個人的，要識別自己對患者的憤怒和憎恨。
單次會面中的治療策略
保護治療的框架，治療邊緣人格障礙就是不斷維護治療框架的過程，如脫落、不來、治療進行不下去。在非治療時間，要給他提供危機干預，經常出狀況。注意技術性中立，及其有限性，分析正性移情和負性移情。分析原始的防御機制，利用反移情。
原則
同樣邊緣型人格都有輕重，在技術中就有一個彈性：功能偏好——表達性的；功能偏差——支持性。框架要非常清晰，什么是被允許的，什么是不被允許的。因為他們不具備這個能力，要促進他們的心智化，必要時要設立一些限制。如，對方如果有自殺的動機和行為時，治療師可以終止治療，這時有可能需要監護人的看護或者住院。
要不斷的建立、維持治療聯盟。
處理藥物治療和心理治療的分裂，如咨詢師會覺得藥物治療有很多副作用，不起作用，精神科醫生會認為心理治療一點都不起作用。
監測反移情。接到邊緣型的個案是需要督導的，通過督導可以更好的應對反移情，反移情的敏感察覺是處理這類個案的關鍵。
