來(lái)源｜中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)
本期主講者：上海市名中醫(yī) 王慶其
托里消毒散為補(bǔ)托法的代表方，可以看成是當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四君子湯、四物湯、補(bǔ)中益氣湯、四妙勇安湯的加減合方。藥物組成有補(bǔ)氣和補(bǔ)血兩大類(lèi)，佐以清熱解毒化痰之品。本方主治瘡瘍膿成，或未潰或已潰未愈，證屬氣血虧虛、邪毒滯留的痘疹、瘡瘍、癰疽等病癥。
消、托、補(bǔ)是中醫(yī)外科學(xué)內(nèi)治法的三大法，基于內(nèi)消和托里這兩大外科治療原則。《五十二病方》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部方書(shū)，里面有用黃芪為主藥治療癰疽的記載，可見(jiàn)“托”法在中醫(yī)學(xué)創(chuàng)立之初就已存在；《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)，《素問(wèn)·至真要大論》提出“不足補(bǔ)之”“下者舉之”，蘊(yùn)含的就是托補(bǔ)下陷之氣以驅(qū)邪外出的治療理念。“托”法的概念正式出現(xiàn)在我國(guó)現(xiàn)存第一部外科學(xué)專(zhuān)著、魏晉南北朝時(shí)期的《劉涓子鬼遺方》，書(shū)中在“用藥法”中記載有“內(nèi)又服排膿縮毒內(nèi)托湯藥……急須托里內(nèi)補(bǔ)”“內(nèi)托溫平”，“急以內(nèi)托散及內(nèi)補(bǔ)湯藥，填補(bǔ)臟腑令實(shí)”，列有方藥，并解釋了托補(bǔ)的作用。在此后中醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，托法日益完善，相關(guān)方藥層出不窮。托里消毒散是其中代表方，以下詳解該方。
醫(yī)方源起
該方最早見(jiàn)于南宋陳文中《陳氏小兒病源痘疹方論》，用于治療小兒痘毒。明代醫(yī)家薛己在治療成人癰疽已發(fā)不消及正氣不足無(wú)法托毒外出的患者時(shí)，借鑒了小兒體弱易受痘毒侵犯的情況，將本方從治療痘疹延用至治療癰疽，在組方上也略有調(diào)整。此后，這種診治思路一直為后世醫(yī)家學(xué)以繼用。明代陳實(shí)功在《外科正宗》中記載：“人參、川芎、白芍、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、金銀花各一錢(qián)，白芷、甘草、皂角針、桔梗各五分，水二盅煎八分，食遠(yuǎn)服。”并指出“治癰疽已成不得內(nèi)消者，宜服此藥以托之”，且根據(jù)臨床實(shí)際，在薛己的處方上增加了透膿脫毒的皂角刺、桔梗，言“未成者可消，已成者即潰，腐肉易去，新肉易生”，使本方廣為流傳，并被尊為補(bǔ)托法的代表方。
病因病機(jī)
瘡腫之生，皆由陰陽(yáng)不和、氣血凝滯所致。《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛。”營(yíng)氣不從，逆于肉里，乃生癰腫。外邪襲人，侵犯肌膚，郁于腠理，氣血壅閉，遏止不通，經(jīng)絡(luò)阻塞，郁而化熱，熱甚肉腐成膿，若膿潰邪去，正氣來(lái)復(fù)，潰口向愈。唯恐邪深毒陷，難以內(nèi)消，或膿成正虛不能托毒外出，腫不能潰，潰不能斂，膿腐不脫，病變?nèi)站茫臍鈧瑲馓摱臼ⅲ^“腫而不潰者血虛，潰而不斂者脾虛”，乏力、體虛、面色無(wú)華、脈沉細(xì)均為正氣虧損、氣血不足之象。
方證解讀
組成：人參、川芎、白芍、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、金銀花各一錢(qián)，白芷、甘草、皂角刺、桔梗各五分。
辨治要點(diǎn)：治疽已攻發(fā)不消者，治時(shí)毒，腫肉不退，發(fā)頤，潰瘍余毒發(fā)熱作痛，腋癰，囊癰，臂癰、乳癰、魚(yú)口便毒、疳瘡、發(fā)背、含腮瘡、流痰、瘡瘍內(nèi)陷、附骨疽、氣性壞疽病、作痛不止、作膿而痛、腫硬作痛、作膿而發(fā)熱等。病變后期，癥見(jiàn)膿成難潰，或潰后膿水清稀、淋漓不盡者，常伴精神不振，面色無(wú)華，脈沉細(xì)無(wú)力。
方解：托里消毒散可以看成是當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四君子湯、四物湯、補(bǔ)中益氣湯、四妙勇安湯的加減合方。藥物組成有補(bǔ)氣和補(bǔ)血兩大類(lèi)，佐以清熱解毒化痰之品。重用黃芪配當(dāng)歸成當(dāng)歸補(bǔ)血湯，通補(bǔ)兼施、滋養(yǎng)血分。人參、茯苓、白術(shù)、甘草成四君子湯，補(bǔ)益肺脾、以養(yǎng)氣分。四物湯中選川芎、白芍、當(dāng)歸以活血補(bǔ)血和營(yíng)。黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草為補(bǔ)中益氣湯的主藥，益氣升提、托毒外出。全方在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上加皂角刺、桔梗、金銀花、白芷，其中皂角刺、桔梗透膿載毒外出，金銀花、當(dāng)歸、甘草取四妙勇安湯之意，在全方主用補(bǔ)氣益氣、活血養(yǎng)血藥的基礎(chǔ)上，酌情使用金銀花清熱解毒，透邪出表，以期驅(qū)邪務(wù)盡；白芷辛溫發(fā)散，可消腫可排膿，又作引經(jīng)藥使。全方集升散、托補(bǔ)、透達(dá)、清解于一體，合而應(yīng)用，既可托毒外出，又可消腫解毒，故名托里消毒散。本方也充分顯示了陳實(shí)功在瘡瘍治療中重視補(bǔ)脾胃、壯氣血的思想。
禁忌：方中補(bǔ)益氣血藥較多，瘡瘍初起大實(shí)大熱證者忌用。
方藥應(yīng)用
本方主治瘡瘍膿成，或未潰或已潰未愈，證屬氣血虧虛、邪毒滯留的痘疹、瘡瘍、癰疽等病癥。應(yīng)用于瘡瘍潰后腫不退者，可以促其消散；潰后膿水清晰不愈者，可以促其愈合，常伴精神不振、面色無(wú)華、乏力倦怠、脈沉細(xì)無(wú)力。
本方可用于治療外科普通瘡瘍病，如皮膚潰瘍、褥瘡、外科術(shù)后竇道、惡性腫瘤術(shù)后傷口不愈、糖尿病足（壞疽）、毛囊炎等；肛門(mén)直腸疾病如痔瘡、肛周膿腫、直腸惡性腫瘤術(shù)后等；乳腺疾病如乳腺膿腫、乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張等；骨科疾病如慢性骨髓炎、骨膿腫、骨折術(shù)后感染等；消化科疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、放射性直腸炎、消化性潰瘍、急性重癥胰腺炎后期等；五官科疾病如扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎、角膜潰瘍等；婦科疾病如前庭大腺囊腫術(shù)后、HPV感染；其他疾病如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、慢性腎炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的整體辨治思想。
加減應(yīng)用：脾弱者去白芷，倍人參；氣虛倍黃芪、人參；血虛加熟地；內(nèi)熱毒盛加玄參、倍金銀花；膿腐不出加山甲珠；體胖痰濕加陳皮、半夏；反復(fù)外感者，易白芷為防風(fēng)；陽(yáng)氣虧虛者加鹿角霜補(bǔ)陽(yáng)益氣；痰濕盛者加澤瀉、菖蒲滲濕利水；發(fā)于腦背腰項(xiàng)臀者，屬太陽(yáng)經(jīng)，加黃連、羌活；發(fā)于背連脅處，近少陽(yáng)，宜用柴胡；鼻竇炎加用蒼耳子、防風(fēng)通竅祛風(fēng)；中耳炎加菖蒲、細(xì)辛開(kāi)竅；扁桃體炎加玄參、牛蒡子清熱解毒；慢性腎炎加白茅根、穿山龍；瘡面久潰不愈加白及生肌斂口、雞血藤和營(yíng)通絡(luò)；腫痛甚加乳香、沒(méi)藥，以加強(qiáng)辛溫行氣、活血止痛。
瘡瘍后期多有氣血虧虛，本方以八珍湯、補(bǔ)中益氣湯大補(bǔ)元?dú)狻⒔∑⒁鏆狻⒀a(bǔ)血養(yǎng)血。《神農(nóng)本草經(jīng)》載黃芪“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛”，筆者認(rèn)為方中大劑量生黃芪可健脾補(bǔ)虛、托瘡生肌，有助于潰瘍的修復(fù)；金銀花是治療一切內(nèi)外癰之要藥，既可清熱止痢又可涼血解毒。此種治療方法常借鑒于消化道疑難病癥潰瘍性結(jié)腸炎的診治中，即所謂“半從補(bǔ)中升陽(yáng)固脫以治痢，半從健脾托瘡生肌以療瘍”。
類(lèi)方拓展
補(bǔ)托法適用于罹患瘡瘍正氣已虛，或邪實(shí)、或邪陷、或邪戀的患者，臨床使用補(bǔ)益氣血藥物扶持正氣托毒外達(dá)，防止毒邪內(nèi)陷或潰瘍旁竄。歷代醫(yī)家對(duì)此多有發(fā)揮，茲簡(jiǎn)介如下。
托里榮衛(wèi)湯
明代薛己在治瘡瘍見(jiàn)外無(wú)焮腫、內(nèi)無(wú)壅滯、氣血調(diào)和，純邪在經(jīng)絡(luò)者，使用托里榮衛(wèi)湯，意在急則治標(biāo)，發(fā)汗而通榮衛(wèi)，以祛除邪氣。
方藥組成：黃芪（炒）、紅花各一錢(qián)，桂枝七分，蒼術(shù)、柴胡、連翹、羌活、防風(fēng)、當(dāng)歸身（酒拌）、甘草（炙）、黃芩、人參各一錢(qián)。
透膿散、排膿內(nèi)托散、神功內(nèi)托散
明代陳實(shí)功在《外科正宗》中指出，不同部位、不同疾病階段的癰疽瘡瘍，當(dāng)選用不同的方藥。
治癰疽、諸毒，內(nèi)膿已成未穿破者，治以透膿散。方藥組成：黃芪四錢(qián)，山甲（炒末）一錢(qián)，當(dāng)歸二錢(qián)，皂角針一錢(qián)五分。
治癰疽、腦項(xiàng)諸發(fā)等瘡已潰流膿時(shí)，治以排膿內(nèi)托散。方藥組成：較托里消毒散少金銀花、皂角刺，多香附、陳皮、肉桂、姜以助溫運(yùn)健脾。
治癰疽、腦項(xiàng)諸發(fā)等瘡，發(fā)病十四日后，瘡瘍理當(dāng)腐潰流膿卻不作腐潰，瘡不高腫，患者脈細(xì)身涼，方選神功內(nèi)托散。方藥組成：較托里消毒散少金銀花、皂角刺、白芷，多附子、木香、陳皮、山甲以溫陽(yáng)健脾。
千金托里散
王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中記載了本方，主治瘡腫、發(fā)背、疔瘡。
方藥組成：黃芪一兩半，厚樸、防風(fēng)、桔梗各二兩，連翹二兩二錢(qián)，木香、沒(méi)藥各三錢(qián)，乳香二線，當(dāng)歸五錢(qián)，川芎、白芷、芍藥、官桂、人參、甘草各一兩。
內(nèi)托生肌散
張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中自擬內(nèi)托生肌散，用于治療瘡瘍破潰后創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈、創(chuàng)口小內(nèi)部潰爛很大甚至潰爛竄至他處的病癥。
方藥組成：生黃芪四兩，甘草二兩，生明乳香一兩半，生明沒(méi)藥一兩半，生杭芍 二兩，天花粉三兩，丹參一兩半。
重用黃芪補(bǔ)氣生肌肉，丹參開(kāi)通消滯脹，花粉、芍藥涼潤(rùn)，乳香、沒(méi)藥、甘草化腐解毒。特意指出，此處黃芪必用生黃芪，方可補(bǔ)益宣通，而炙黃芪重在溫補(bǔ)，于瘡家不宜。
千金內(nèi)托散
《外科證治全書(shū)》記載本方用于治療癰毒內(nèi)虛，毒不能化膿或腐潰不能收斂，伴有惡寒發(fā)熱者。
方藥組成：人參、黃芪、防風(fēng)、厚樸、當(dāng)歸、官白芷、川芎、桔梗、白芍、甘草。
用治潰瘍性結(jié)腸炎
潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因尚不明確的自身免疫性疾病，以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等為臨床表現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)，類(lèi)屬于古代文獻(xiàn)所稱(chēng)“腸澼”“腸風(fēng)”“滯下”“大瘕泄”“痢疾”等范疇，嚴(yán)格地說(shuō)應(yīng)屬于“休息痢”。《癥因脈治·痢疾論》：“內(nèi)傷休息痢之癥，無(wú)外感之邪，非暴發(fā)暴痢之癥，但因脾胃虧損，逐漸成積痢，或發(fā)或止，經(jīng)年不愈。”可見(jiàn)“休息痢”與潰瘍性結(jié)腸炎臨床發(fā)作特點(diǎn)高度契合。
潰瘍性結(jié)腸炎可以理解為類(lèi)屬于中醫(yī)外科中的“瘡瘍”，是生于內(nèi)的“瘡瘍”。“瘡瘍”在外科治療中分為初期、成膿期、潰瘍期，治療的基本原則是消、托、補(bǔ)。潰瘍性結(jié)腸炎往往經(jīng)久不愈，屬于“內(nèi)瘡瘍”的“潰瘍期”。潰瘍長(zhǎng)期不能愈合，往往由于脾胃氣虛，無(wú)力修復(fù)。潰瘍性結(jié)腸炎屬于慢性病，病程長(zhǎng)，往往經(jīng)久不愈，病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要為脾胃氣血虧虛，無(wú)力修復(fù)瘡口，久不收口。潰瘍后期，邪氣漸衰，脾胃氣血虧虛，瘡口難斂，宜補(bǔ)氣健脾和胃，促使振奮氣血，收斂瘡口。《外科正宗》謂：“外科尤以調(diào)理脾胃為要。”
潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)主要有脾胃氣虛無(wú)力托持修復(fù)黏膜，故潰瘍瘡口久不收斂，腸中濕毒風(fēng)邪內(nèi)蘊(yùn)，纏綿不解，故炎癥反反復(fù)復(fù)，時(shí)發(fā)時(shí)歇，增加了治療難度。治療時(shí)若專(zhuān)以扶助中宮，恐慮邪滯，若獨(dú)利濕毒，或戕正元。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》描述本病病機(jī)為：“熱毒侵入腸中肌膚，久至潰爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也……腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即西人所謂腸潰瘍也。”張錫純提出“不可但以痢治，宜半從瘡治”的觀點(diǎn)。筆者由此得到啟迪，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎主張“半從痢治，半從瘍療”，借鑒托里消毒散的組方思路，補(bǔ)氣托瘡消毒，修復(fù)內(nèi)生潰瘍，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐探索，取得良好療效。
半從瘍治（治本）：補(bǔ)氣健脾托瘡。藥用黃芪、山藥、炒白扁豆、薏苡仁、玉蝴蝶、珍珠母、白及等。重用黃芪30~60g。黃芪被譽(yù)為“瘡家圣藥”。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪可以提高免疫功能，對(duì)體液免疫、細(xì)胞免疫有良好作用，有抗氧化作用，對(duì)自由基有很強(qiáng)清除作用。張景岳謂黃芪“能補(bǔ)元陽(yáng)、充腠理、治勞傷、長(zhǎng)肌肉”。重用山藥30~60g可以生肌、修復(fù)黏膜。張隱庵謂山藥益中土、補(bǔ)虛羸、長(zhǎng)肌肉。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，山藥中所含尿囊素有助于胃腸黏膜的修復(fù)，珍珠母（粉）有抗?jié)冏饔茫准啊⒂窈扔兄寡刊彙⒋龠M(jìn)黏膜潰瘍修復(fù)愈合的作用。
半從痢治（治標(biāo)）：清腸利濕、解毒祛風(fēng)。藥用木香、檳榔、黃連、黃芩、干姜、仙鶴草、白槿花、防風(fēng)、桑葉、葛根、馬齒莧、地錦草、貫眾、烏梅炭、芡實(shí)。臨床應(yīng)根據(jù)大便的性狀及相關(guān)癥狀進(jìn)行辨證治療：1.水樣大便，《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為“濡瀉”，治宜分清別濁祛濕，藥用炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、澤瀉、炒車(chē)前子、薏苡仁、干姜、陳皮、厚樸、砂仁、蔻仁等；2.大便夾雜水谷不化，《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為“飧泄”，治宜健脾消導(dǎo)，藥用炒白術(shù)、炒薏苡仁、焦山楂、六神曲、制半夏、陳皮、萊菔子、沉香曲等；3.大便呈膿血黏凍狀，《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為“腸澼”，治宜清利腸中濕熱，藥用葛根、黃芩、黃連、馬齒莧、辣蓼、仙鶴草、白槿花、白頭翁等；4.大便呈鴨溏狀，古文獻(xiàn)稱(chēng)“鶩溏”，治宜溫陽(yáng)止瀉，藥用補(bǔ)骨脂、赤石脂、粳米、干姜、禹余糧、附子、石榴皮、沉香曲等；5.大便夾雜脂肪塊，古文獻(xiàn)稱(chēng)“白痢”，治宜溫散寒濕，藥用炒蒼術(shù)、白術(shù)、干姜、薏苡仁、制半夏、陳皮、馬齒莧、補(bǔ)骨脂等。
驗(yàn)案舉例
患者女，42歲，2019年8月8日初診。主訴：腹痛、腹瀉伴黏液膿血便半年，加重3個(gè)月。患者半年前因飲食不潔誘發(fā)腹痛、腹瀉，大便夾有黏液，自行服用雙歧桿菌、黃連素片后癥狀改善，此后每遇勞累或飲食不慎易發(fā)。3個(gè)月前因熬夜加班、聚餐后出現(xiàn)腹瀉膿血便，且癥狀加重。2019年5月6日腸鏡檢查示：直乙結(jié)腸慢性活動(dòng)性炎癥，局部黏膜充血水腫，有點(diǎn)狀糜爛和淺潰瘍，病理可見(jiàn)隱窩膿腫。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，予美沙拉嗪腸溶片口服，每日3g，但癥狀時(shí)有反復(fù)。刻下癥見(jiàn)：大便日行3~5次，質(zhì)稀，不成形，夾有黏液膿血，里急后重，矢氣頻作，腹部脹痛，便后痛稍減，口干口苦，納眠尚可，舌紅、苔厚膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)診斷為痢疾（濕熱毒蘊(yùn)證）。治以清熱利濕解毒、消癰排膿止痢，予加減清腸湯化裁：黃芩12g，黃連6g，木香6g，檳榔12g，桑葉12g，防風(fēng)12g，馬齒莧30g，煨葛根30g，牡丹皮12g，仙鶴草30g，木槿皮30g，地錦草30g，藿香12g，紫蘇梗12g，枳實(shí)12g，炙甘草6g。每日1劑，水煎服，分早晚2次服用。外用藥予清腸栓（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院院內(nèi)制劑）納肛。此后以上方加減調(diào)治，患者病情漸趨平穩(wěn)。2019年12月28日第七診時(shí)癥見(jiàn)：大便日行2次，成形，偶夾有少量黏液，無(wú)膿血，矢氣偶作，腹部隱隱下墜不適感，易困倦乏力，面色少華，四肢不溫，納食一般，眠可，舌暗紅、苔薄膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證屬脾胃氣血虧虛，治以補(bǔ)中升陽(yáng)固脫、健脾托瘡生肌，予自擬加減養(yǎng)膜湯化裁：黃芪40g，麩炒山藥40g，米炒黨參15g，芡實(shí)30g，炒白扁豆30g，炒薏苡仁30g，木蝴蝶9g，珍珠母30g，炒白術(shù)12g，烏藥9g，木香6g，仙茅12g，淫羊藿15g，炙甘草6g。此后在該方基礎(chǔ)上加減鞏固治療半年余，患者病情持續(xù)平穩(wěn)。第十三至二十五診期間，患者偶因飲食不節(jié)、勞累、情志不遂等原因?qū)е掳Y情復(fù)發(fā)，發(fā)作期和緩解期交替出現(xiàn)，分別予加減清腸湯和加減養(yǎng)膜湯化裁交替治療1年余，清腸栓續(xù)用，病情基本穩(wěn)定，第二十五診時(shí)囑患者復(fù)查腸鏡。2021年9月25日第二十六診：患者于2021年9月8日做腸鏡檢查，提示全結(jié)腸未見(jiàn)異常。刻下大便日行1~2次，質(zhì)軟成形，無(wú)明顯不適，納眠可，精神佳，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)，未予相應(yīng)治療。此后患者未再就診，2022年3月電話隨訪，患者未接受任何治療，病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按 本案患者中焦失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱毒邪與氣血搏結(jié)于腸道，腸道傳化失司、血絡(luò)受損，血敗為膿，肉化為腐，濕熱壅滯，腸腑氣機(jī)不暢，不通則痛。治療以“半從痢治，半從瘍療”為總則，初時(shí)發(fā)作期，邪盛為主，治以清熱利濕解毒、消癰排膿止痢；緩解期，脾胃氣血虧虛之象明顯，治以補(bǔ)中升陽(yáng)固脫、健脾托瘡生肌。重用黃芪和山藥補(bǔ)中益氣，炒白術(shù)增強(qiáng)健脾益氣、升陽(yáng)固脫之功。
該案的診治充分體現(xiàn)了急則治標(biāo)、緩則治本的治療總則，借鑒了中醫(yī)外科消、托、補(bǔ)大法中的托法，從托里消毒散中化裁而出加減養(yǎng)膜湯，祛邪補(bǔ)虛兼固本，靈活隨癥加減，緩緩圖之，以達(dá)標(biāo)本兼治。 （費(fèi)曉燕協(xié)助整理）
