﹃
中
德
班
20
周
年
﹄
精神分析個案概念化
主講者：張海音
文字錄入：糖心理
文字簡化及編輯：張蓓蘭
-
■ 開場
武漢像娘家一樣，每年就要過來一次。
由于身體狀況，最近一年多沒有來了。
中午在江邊走了一個多小時，非常得高興。
非常高興參加這次中德20周年系列活動，會前工作坊就我一個，自我感覺膨脹了不少。
■ 初衷
不管哪個流派，包括精神分析，希望整個流派的理論和技術，對一個個案怎么樣一個理解的角度。
我最早參加的中德班，感嘆精神分析理論花樣好多，到底從哪個角度？到底有沒有一個結構框架？每次培訓我們要交作業，不管自己報個案，還是最后的畢業個案，都要有一個套路，那時候聽到作業我們非常發怵。
早年創傷，防御技術等，有沒有什么框架可以串聯起來？不僅在理論中理解一個個案很豐富的層次，更重要的是，這些東西串起來，對我們實踐、處理治療關系，有沒有什么幫助？
那個時候，基本上是云里霧里。有時候個案做了半年或者一年多，一周一次的設置。最后要報出一個個案，感覺內容好多，但是不太容易串起來。回顧自己當時報的案例，發現片面、片斷化、比較散，沒有聚焦太核心的問題。當時因為要完成培訓任務，所以沒有很好地想怎么去完成一個從精神分析的角度的概念化，涉及到理論的、系統性、深度，特別是實踐經驗。
對于初學者，如果有一個現成的理論框架可以參照，每個個案都按照這個套路去做，最后就會很熟稔。現在這方面的專著已經有很多了，當時條件不好，但也不能怪條件不好，只能說自己不夠努力。
臨床經驗很重要，再加上系統的理論的深度的培訓，會發展出像條件反射一樣的反應，所謂條件反射，不過是你看待一個人經常有的角度而已，去嘗試、去探索。對個案進行概念化的能力是一方面，臨床經驗是另一個重要方面，兩方面結合，遇到個案后，將終身難忘。
有兩本書，我想大家都很熟悉，先來說第一本：南希麥克威廉斯的《精神分析案例解析》
南希在精神分析學界非常有影響力，她的近作又被翻譯成中文出版，包括她的案例解析、治療、人格理解，這套書非常有個人風格，內容相對偏深，不一定照所謂的學院派的系統來寫，南希寫書的風格，蠻有她個人的特點。好處是這是作者個人經驗的分析，不盡是學院派，如果精神分析不照套路寫，還是可以呈現作者的個人風格。所以看南希的書，對精神分析的理論和臨床感受會有一定的要求。
另一本書《心理動力學個案概念化》，非常簡潔明了，如果你有心理咨詢/治療各種基本的訓練理論經驗，也在參與實踐，希望用精神分析的角度去處理一個案例，這本書很適合，系統又完整。
特別是對精神分析教學感興趣的話，這本書也很合適。我們知道美國人有這樣的套路：給你一二三四，照著步驟做，很清晰、簡單，容易分享。這和我們中國人的文化不太一樣，因為中國人有些東西道行深的人看起來很有味道，道行淺的不太容易看清楚。
雖然還沒有想到寫書的問題，但是我一直在思考，至少這些年來在培訓中也一直在嘗試，能夠需要綜合介于兩者中間，臨床中又比較實用的模式。毫無疑問，任何人假設一個東西，都是反映個人風格，我也是很希望體現出我的個人風格。
說到底，不管是經典精神分析、客體關系理論、或者是自體心理學，同樣的主題，不同人講出來就會不一樣，難免帶有個人特點。原來我比較傾向于面面俱到，但這不可能， 人都會有局限，或者說只有一部分來訪者適合你的這種風格，總有些人會和你不匹配，我認為這和水平高低無關。
■ 基礎背景
心理發展階段及其核心沖突
精神分析個案概念化有三個角度，第一個能夠對精神分析可以用理論和方法進行很系統的概念化，首先要有一個基礎背景，最最基本要掌握的東西，一個人心理成長發展的階段和核心沖突，這大概是基本公式。
因為精神分析立足于早年的模式在成年中不斷的翻版，換句話說我們面對一個人，要快速地看到TA的心理成長，或者是帶有某個階段比較明顯的痕跡，是哪個心理階段的沖突沒有很好地解決好，帶到TA的成年生活中來，不斷地重復？
每個心理年齡成長都有它的主題和沖突。這個主題沖突比起弗洛伊德的分析還要更細致一些。沒有一個人是很順利、很標準、很完整地渡過所有沖突。遺留一點這樣那樣的任務，人才會活得豐富多彩。做人不都是在補課嗎？這就是前進動力的來源。當然，程度是有所不同。
基本信任對不信任
非常簡要的看一看每一個心理階段。看核心沖突，用的詞比弗洛伊德更容易被大家接受，其實說的是一回事。
孩子很小的時候，是沒有現實檢驗能力的，甚至一直到5歲，還沒有建構起現實、非現實的檢驗能力。TA會把幻想當真，把故事童話當真。更小的嬰幼兒更沒有這個能力，情緒調節能力差、任性，餓了就哭，不滿足就鬧，要即刻滿足，所以沒有辦法抽象、概括、提煉別人，包括對自己。
成年人中有這樣的人嗎？說暴怒就暴怒，說要滿足就滿足，自身界限極其模糊，把你的搞成TA的，TA的搞成你的，容易糾纏。包括對自己的基本特征：性別、興趣，就是搞不清楚，閃爍其辭。
通俗講，一個人真正想要什么，自己是什么，都不清晰，想清晰也清晰不了，強弱、善良、險惡等等，碰到這樣的個案，你也會暈，因為面對的是一個成年人，要把對方當做嬰幼兒一樣搞清楚，又明顯感到拖不動。
嬰幼兒在發展時期要完成這個沖突，需要恰恰好的養育環境。good enough mother是個很著名的詞，如果翻譯成60分的媽媽，聽起來很寬松，很鼓舞人心，只要60分及格就好。而我認為大家對60分的把握不一樣：有些人很苛刻，60分比100分都厲害；有些人自我感覺良好，自以為有95分，其實才60分。
回過去講，嬰幼兒沒有能力自我照料，要通過治療來了解TA有什么基本需求來回應，換句話說沒有基本的滿足，TA沒有辦法完成基本信任，我認為這和一個人的教育程度關系不大。
好幾年前，上海電視臺財經頻道有個叫《波士堂》的欄目，專請一些著名成功的企業家、上市公司的老總等來訪談，談你是怎么成功的，當初是怎么把握機會的等等。許多主持人都讀過心理咨詢師課程，要去訪談了解一個人，會從心理的背景上著手。除了問事業，通常還會問家里是什么樣的，問問有血有肉的生活。
有些老總是很坦率地說：我這個人和人合作沒有問題，談判、競爭都沒有問題，但是我不太習慣別人和我太親熱，走得太近。雖然知道你大概對我有好感，肯定是對我好，想靠近我。我理性層面上知道沒有危險，但是情感中不習慣，就要退，一靠近我，不習慣，我就退。
他發現自己有這樣的特點，甚至也會自我分析說：“這個和我從小生活有關”——爺爺邊放牛邊帶我長大，父母出去打工，我是自生自滅自己弄。曾經經歷過的很艱難的困難，讓他抗壓能力特別強，別人勝任不了的挑戰，他都可以勝任。然而他不習慣情感中的親密。在一個比較險峻的環境中、情感治療缺失的環境中，他需要非常強的，能力方面要展現自己，對周圍大量控制的方式來生存。
因此一個人再高的職位或地位，籠統講是內心安全感不夠，別人不會害你，對你肯定是有好感，不見得是圖謀你的錢財，但是情感中有這種不安全感，這是我們講的基本信任的問題。
自主與羞恥/懷疑
有點像我們講到的肛欲期，或者是完成獨立依賴時期，小孩子一兩三歲，這時候又想獨立自主，又感到羞恥懷疑，不確定，這是他的心理環境發展的特征。
要完成成長主題，包括核心沖突也是這樣的，自己是好的，還是壞的，當然是分裂的防御：全黑全白——滿足我的都是好的，不滿足我的都是壞的。到底要親近一個人，還是回避一個人？還是獨立，還是依賴的問題？
面對這樣的個案，訪談到一定的深入，發展到一定的程度，TA的內心被壓抑、掩蓋，治療是會感覺強烈的敵對、詆毀、拯救幻想。要么是很好，要么是很壞，你幫助不了TA，認同很少，一般會采用一些比較原始的很不成熟的防御機制：否認、解離，投射認同等，這些是比較初級的防御機制。
伊底帕斯情結
經常要去講戀父戀母情結有什么意思？換句話說不管一個男孩女孩，TA要完成心理成長的主題是什么？因為戀父戀母情結是一個很正常的現象，所以每個人呈現出來的方式是會有所不同，但是是很正常的。
從現象來看，男孩子粘著媽媽，女孩子粘著爸爸，會排斥父母當中同性的一方，這一點蠻常見的，我記得印象也很深，我兒子大概3、4歲的時候，這個現象非常的突出，晚上吃完飯，洗漱好，還沒有到睡覺的時間，小孩子在我們房間床上，三口之家其樂融融，看看書，看看電視，老婆給孩子講講故事。冷不丁的，我兒子會打我一拳，瞪我一眼，他是很不自主的，我一點都沒有招惹他。氣場很明顯，最好我走遠一點。晚上9：30到了睡覺的時候，要回自己的房間和床，因為這是我的地盤，他再不情愿，也不得不這樣。
男孩子一般是依賴媽媽的，母子的分離是很困難，如果沒有父親恰當的存在和介入，分離更困難。父親要恰當的存在和介入，才會構成很好的母子關系，不能獨占，就是一個哀傷的過程，他沒有辦法，就要妥協。
一個小孩長大，到外面的世界去闖蕩，誰都不會讓你。有時候，不得不有些東西要分享，分享就意味著你要妥協，這個能力要從小練過的。我碰到過一兩個男孩子（當然不止一兩個了），男孩子和媽媽睡到21歲，基本上喪失和其他女人睡覺的能力。我們會好奇：爸爸去哪了？這么早就讓出了自己的地盤！現實中有各種理由：忙工作，小孩不和媽媽睡就睡不好，小孩子發熱，蹬被子……
這個年齡階段對性攻擊依賴特別的敏感，有一定的整合能力，和別人建立感到的能力，還有感知和別人關系的復雜性，這個復雜性就意味著：小孩子在這個年齡階段一定要承受一個現實：父母之間有一段關系是TA永遠介入不了，是排斥他的。比如說父母之間性關系。
延伸開一句話，小孩子要挫折教育，其實不用專門的挫折教育，人活著總有挫折，到哪個階段，總要面對什么問題，總要感知什么問題，需要察覺自己的情感能力，包括自己的責任感。
如果大家有一定的個案經驗指導，發現處在這個時間沖突，會很喜歡這樣的來訪者，因為TA有一定的領悟力，可以有一定的接受能力，你沒有給TA解決方案，對方也可以接受，而且有自我思索、自我分析能力。在治療過程中，可以承受某種不確定。對這樣的來訪者，會發現從精神分析的角度理解他，會很容易進入狀態。
分離個體化
這部分內容以前推送過
具體內容請直接點擊以下鏈接喔
心理防御機制
心理防御機制，其實和前面第一個是匹配的，如果一個人心理沖突沒有很好的處理好，肯定需要防御。甚至可以這么說：一個人用什么方式防御，構成了TA的個人風格和特征。
不同成熟水平的防御機制，導致的心理問題是不一樣的。在治療關系中，它所呈現出來對治療的難度也是不同的。如果是原始的防御方式，那是需要很長時間才能有所松動和改變的可能，涉及到人格層面。如果是神經癥水平的防御方式（心理咨詢師很喜歡這種），那就相對輕松。
大量原始、初級的防御機制，這個治療難度時間方面特別長，過程特別艱難，偏成熟的或者是中間型的防御機制，治療起來會好一點。
一個人在訪談情景中對全能控制感的依賴，反社會人格的人特別明顯，對環境太要過渡的掌控，異常心理往往是人格層面上的。
如果一個人用分裂、投射認同的方式，往往是邊緣性人格，說翻臉就翻臉，情緒一直都不穩定，要么全黑，要么全白，前面還很善解人意，突然一下子不知道哪里會觸動他，把你看成很壞的人。當然有投射性認同的方式和你建立關系。
如果一個人用理想化、貶低的防御方式，很明顯有自戀傾向的案例。自戀是個永恒的話題，判斷一個人自戀是很容易的，只要一接觸，就發現你層次比TA低。TA并非故意為之，但散發出來的氣場就感到獨特、與眾不同。你作為咨詢師，如果不努力一點，基本上什么都不是了，你給TA做咨詢，感覺TA給你做督導的感覺。咨詢師接到這樣的案例，是提高能力的好機會，拓展職業視野。
一個人總是退縮到幻想上，沉浸在幻想中，白日夢、脫離現實的話，這是分離傾向。
一個人經常反向形成、投射，這樣的是偏執的特質。
退行、轉換、軀體化，是心身易感性和癔癥傾向，這樣的個案往往是通過自身身體不舒服來表現。
內射，是經常把外在的東西拉到自己身上來。該別人承擔的東西，拉到自己的身上。這個也是界限的問題，中國的親子關系也有這個特點，承擔不該承擔的責任，這是內射的方式。
否認，躁狂，否認經常和無所不能放在一起。如果接觸過躁狂的個案，很興奮，自我感覺良好，自我評價很夸大，你發現TA情緒高漲，但是發現現實中，住在精神病院有什么好開心的啊！
反過來，TA會完全否認很糟糕的情況，停留在另外一個極端。通俗講，用表面的虛胖來支撐內心的空缺，所以說躁郁癥，躁狂抑郁本身是一樣的，盡管很興奮，自我感覺良好，只要交流幾分鐘，還是可以感觸到內心的悲哀。
很多東西表面的歡樂，其實內心有淚水。這是去理解TA的心理防御機制的一個方式。關鍵是否認現實的痛苦。
置換、象征化。恐懼癥，會使用這樣的防御機制。
情感隔離、合理化、道德化、理智。強迫傾向，如果是強迫的個案，很明顯的一點是，基本不帶情感色彩。
抵消。人生都是這樣的，為了做一些儀式動作是有幫助的，可以緩解焦慮，但是過渡就是強迫。
解離。創傷之后，當然也有一些邊緣性人格經常用解離的防御機制，就是出神了，丟了魂，解離到一個不完整的心理狀態之中，像一個管狀的，非常狹窄的心理體驗之中，這個是創傷之后常見的。
基本條件的兩塊，心理成長和防御機制結合起來，我認為很好結合，隨著心理成長，從小到大，肯定防御機制的等級是越來越成熟的，年齡越倒退，退回去，防御機制就越初級，這個是匹配的。
■ 主線
平行關系
要去解構一個個案精神分析角度最基本的，心理成長的階段核心沖突是什么，采用什么心理防御，需要一條主線。
平行關系非常重要。
早年的關系模式
現實的關系模式
咨訪現場的關系模式
一個人早年的關系是過去式，咨詢開始階段不可能直接問TA很早年的經歷。即便是來訪者自己也會分析過去，但TA未必有所領悟：哦，我有戀父情結。我有戀母情結。這種分析沒有用。
來訪者最關注的是現實中碰到了什么困難，比如說現在的親密關系出了問題，肯定是老婆、老公、領導、同伴競爭，包括孩子親子關系等等，這方面碰到了一定的困難，到了一定的程度，TA才有可能來尋求幫助。
那么我們馬上就會從TA現實的親密關系中找到一些特征和模式，然而肯定要去尋找理解的線索，TA怎么就和別人弄成這個樣子呢？找所謂理解的來源，找到了還不夠，平行關系中還有一條，就是你分析得再透徹，你有什么關系模式，有什么特征，就這些分析也沒有用。一定要和你們之間咨訪關系互動過程中比對，有沒有展現你分析到得這個特征。
一定是三個平行關系，早年的關系模式，現實的親密關系模式，咨詢師現場的關系模式，這三條平行關系中的共同點可以幫助當事人更好地理解自己，也使你更好地理解對方，尤其是非常強調最后一定要落實到咨訪關系。
平行關系，包括反應性、投射、認同。
利器：反移情和投射性認同
對反移情的自我察覺，還有投射模式的識別，特別重要。捕捉所有被觸動的情感，和來訪者共同探討，越來越深入，才有可能構成對個案的概念化。
投射認同，先理解投射，就是以己之心度別人之腹。投射認同有一個互動的過程，投射出去后還對這部分保持關注和控制，有一個互動。一個人一段體驗，不存在于自己內部，而存在于別人身上。我不能接受的部分，內心潛意識里面特別不能接受的部分，特別注意不能也在我孩子身上出現。
舉個例子。最讓我們抓狂的現象是：老師的孩子不學習，醫生的孩子常生病！老師應該為人師表，培養這么多學生，自己孩子應該教好，應該愛學習，偏偏不愛學習，當然老師是盯得很緊的。
反過來，有些父母自己的角度來講，沒有辦法做自己的事情，必須聽父母話，換句話說，不聽話，享受是自己特別想做的事情，小孩子特別懶，你越不希望做出來的東西，孩子身上特別容易表現。這是很極端形象的想法，和投射認同很有關。一對很負責任的父母，一個不聽話不懂事的孩子，兩個人匹配好。
投射認同是誘導別人用控制的方式，認同、反移情是特別重要的，我們身不由己扮演TA早年的某個角色，是來訪者深度誘導我們。
表格是投射性認同的模式
投射性認同 | 關系立場 | 后設溝通 | 誘導 |
依賴 權力 性欲 迎合 | 無助 控制 性愛 自我犧牲 | 我活不下去 你活不下去 我將使你在性方面達到圓滿 你欠我的 | 照顧 無能力 性興趣 感謝贊賞 |
有些人是依賴的，分離個體化中某些階段沒有處理好，會導致一個人過渡依賴的人格特質。依賴的人相處起來有個感覺：一開始很同情，弱弱的，甚至也很有領悟力，很想幫TA，你有成就感。但后來許多重要節點都要你幫，感覺像喂奶喂不飽，最后到拖不動，要你承擔所有的責任。
有些自戀的個案，TA的投射認同模式關系立場是控制，給你的感覺是沒有TA你活不了，沒有TA的正確引領，你的咨詢肯定是要失敗的。要由TA掌控談話的主題和方式，你最好順著他，只能共情了，說得消極點，就是忍！
性欲的投射認同模式，關系立場是性愛，只有在性中才會對你有興趣，包括一些邊緣性人格，還有抑郁癥的個案，TA的人格是和早年的經歷有關。只有這樣的方式，才有存在一瞬間的價值，如果不靠這個來建立關系的話，潛意識就認為沒有人會理TA。
迎合投射性認同模式，關系立場是自我犧牲別人才能認同我，感覺是你欠我的，TA的誘導方式是感謝贊賞TA，否則會非常憤怒。
■ 治療師示范
通俗點講，就是你希望來訪者有什么改變，你能做到嗎？比如你讓來訪者氣量要大一點，否則難怪人際關系不好。來訪者理智上認為你是對的，但聽不進去，因為來訪者在觀察，看你氣量大不大。
當幾次咨詢后，來訪者質疑你的心理咨詢效果不好，還被拉著TA做長程治療，是不是騙錢啊？你聽了心理很惱火，表面上還要裝著不惱火的樣子，專業中還有一種說法，我們要對來訪者負責——做轉介。此時來訪者會發現你氣量也不大：我不過對你的咨詢效果提出點質疑，對你的權威挑戰了一下，你就把我一腳踢開，你也不過如此。
有句名言：身教重于言教。現代精神分析中特別強調這一點。弗洛伊德那個年代的經典精神分析，對這點不太重視。弗洛伊德強調的是屏幕，空白的屏幕拿來投射，非常的節制，這對一部分神經癥水平功能的訪客還行得通，因為更容易激發對方進入到潛意識的狀態，但是對人格層面的訪客行不通。
換句話說，來訪者對你很崇拜，你有沒有過渡包辦？來訪者對你很質疑，你有沒有以怨抱怨，把人家一腳踢開，報復人家？人格層面上很多個案更重視這一塊，而不僅僅是一個很有深度的解釋。因此這個示范的問題，可能更突出。
講一下治療的互動。
詮釋
身教言教并存，不可能只靠現實中該怎么說，或者我們怎么對待他非言語的東西來對待一個問題，有時間、現實、目標，我們總希望有深度地解釋可以觸動TA的領悟，所以言傳身教都是需要的。
包容
前面提到過，小孩子要做恰當的回應才是包容，而不是簡單的忍受，哭，你要抱，生氣你要關注，傷害、破壞，要保持孩子，包括正性的情緒。情緒都是可以理解的，需要包容，但是做法有靠譜不靠譜之分。一個人說我想要殺人，情緒都可以理解的，但是行動能不能做，你接納了TA的情緒，不等于鼓勵TA的行為這樣做。反過來，越讓TA的情緒頂回去，有時候行為上可能爆發得更激烈。
因此，行為當中有現實的界限，情感當中都是可以共情的理解，這個是在自然關系中，特別是現代精神分析，處理個案中非常重視的部分。
抱持
這條幾乎變成語錄了。夠好的母親，不要太多，不要忽略，不要做太理想化的父母，包括我們不要做理想化的咨詢師。
當一個咨詢師無懈可擊，太優秀，成長中沒有太多超越的機會。往往有個案轉折的時候，就是“我不行”的時候，一個人總想“我行”，要幫助對方應對問題——我感到有思路，來訪者認為我很厲害，但是來訪者沒有什么改善，一個階段下來，覺得沒有用，這么深刻的理解，深度的分析，多角度的共情，情況還是不好？
有時候蠻沮喪，這下怎么辦？來訪者是可以感受得到的，你沮喪了，TA下次來的時候，就會好多了，日子還是TA自己在過，有時候你也搞不定。這是要有個發展過程的。你的努力和真實的感受對方是可以感觸到的。
任何流派對治療關系都很重視，貼什么標簽都不重要，其實做得都是一樣的事情。一個精神分析取向的人，可能是人本主義的分析；人本主義取向的有時被認為是做精神分析；有時候用森田療法，來訪者說你精神分析用得蠻好……還是那句話：貼什么標簽不重要，重要的是關注到真實的人際互動。
希望這些對大家有幫助。謝謝。
（完）
