藥物治療師和心理治療師互相排斥的現象在國內很常見,在國外似乎沒有這么多.我遇到比較過分的例子是精神病學教授公開說心理治療是'偽科學',稍微好一些的是劃定一些禁區:比如精神病不能心理治療,或者精神病急性期不能心理治療.相反的例子是沒有處方權的心理學工作者排斥藥物治療.比較過分的例子是不能識別明顯的精神病狀態,最后出現病人自殺等事故.稍微好一些的是問'這個咨客是不是精神病?不是精神病為什么需要吃藥?'.
其實單從循證醫學的角度來看,就能發現這些觀點是明顯錯誤的,甚至是荒謬的.沒有任何一本發達國家的精神科治療指南上有'精神病不能心理治療'或者'精神病急性期不能心理治療'的說法.針對各種精神病狀態,發達國家早就研究出了各種心理治療手段,并被收入各種治療指南,被政府認可.同樣的,隨著精神藥理學的進展,藥物治療的作用譜也越來越寬,使用藥物治療時并非一定要有精神科診斷.
也就是說:發達國家的藥物治療和心理治療是互相滲透互相融合的,而中國則往往是互相排斥的.這種現象的原因比較多:國內的大學教育往往比較單調,無論醫學教育還是心理學教育,內容都欠豐富.國內心理治療歷史很短,且尚未普及開來.在臨床上,國內的精神病學大致是實體性精神病學,明顯落后于國際上的描述性精神病學.
在座的肯定有精神科醫生,聽到這里肯定會問'實體性精神病學'和'描述性精神病'是什么意思?我下面舉一個例子來說明這兩種精神病學的區別.比如有某女中學生,家教嚴厲,從小敏感自卑.她讀高中后暗戀某男生,但不敢表白,于是偷偷寫日記.某日,她的日記被同學看見并迅速傳播開來.她得知消息后即不敢上學,躲在學校角落里哭泣,一度到樓頂上準備跳樓.父母發現后將她接回家,發現她一個人喃喃自語,說耳邊有人罵自己是'賤人'.父母覺得孩子受了刺激,于是辦理轉學手續.但轉學后她仍然能聽到耳邊有人罵自己,同時覺得新學校的老師同學都知道了自己的隱私,說自己'下流',但又說不出是怎么知道的,因此常不能上學.'日記事件'發生已6月余仍是如此.
根據實體性精神病學,這個學生應該診斷為'精神分裂癥',理由是她雖然有過心理創傷,但是目前離創傷已經有半年,且精神病性癥狀泛化、荒謬，無自知力．治療應該是用非典型抗精神病藥物，暫時不必心理治療，或者僅僅給予支持性心理治療即可．患者是＂精神病人＂，沒有自知力和行為能力，最好封閉治療，如果開放治療，應該留陪．
根據描述性精神病學，這個學生的情況比較復雜：一方面確實有精神病性癥狀，比較荒謬、泛化。另一方面，精神病性癥狀明顯與她的個性和生活經歷有關．所以治療上應該有兩手準備：一方面用正規的抗精神病治療，一方面調用針對人格障礙和創傷的心理治療技術做心理治療．患者應該開放治療，短期留陪．
實體性精神病學認為精神科診斷是一個臨床實體，精神分裂癥患者必定有相同的病因、癥狀以及治療辦法．精神科醫生的任務就是＂由現象到本質＂，給病人貼標簽，貼上了標簽就可以按照精神病學教科書將病人對號入座．描述性精神病學則認為精神科除了器質性精神病外沒有臨床實體，也沒有疾病，只有障礙．精神科現象背后有什么本質，誰也說不清楚．精神科診斷對于統一病案管理和科研入組標準是有益的，但對于臨床實踐是有害的．每個病人都是獨一無二的．
實體性精神病學容易排斥在自己理論外的治療，因為既然診斷了＂精神分裂癥＂，教科書上也說精神分裂癥主要是生物性病因為主，為什么還要給病人做復雜的心理治療呢？這不是胡鬧嗎？描述性精神病學則認為精神科診斷的本質是什么，誰也說不清楚．同樣診斷為精神分裂癥，有人藥物治療效果好，有人不好，甚至有過單用心理治療治愈精神分裂癥的報道．既然這個病人的情況特別，在治療上采用有別與其他精神分裂癥患者的辦法也是應該的．
談到這里，有的聽眾應該明白了：明顯是實體性精神病學阻礙了心理治療和藥物治療的整合．排斥心理治療的精神科醫生和排斥藥物治療的心理學工作者在很大程度上都是認同了實體性精神病學．＂這個病人是抑郁癥，抑郁癥是腦子里5-HT太少，吃ＳＳＲＩ增強5-HT就行了，做心理治療是胡鬧！＂＂這個咨客明明是過于追求完美，達不到自己的完美標準就自責，情緒不好，你怎么說是腦子里5-HT太少呢？怎么能說他有抑郁癥呢？還要吃藥？都是胡鬧！＂在這個爭論的場景里：雙方都認可了抑郁癥是一種疾病，是腦子里5-HT太少．雙方要么肯定患者是＂抑郁癥＂，同時否認患者有＂抑郁癥＂以外的個性問題．要么肯定患者有個性問題，否認患者有＂抑郁癥＂．非此即彼，非黑即白．
如果用描述性精神病學來處理這類問題，則不會發生糾紛．比如你說這個病人腦子里5-HT過少，需要用ＳＳＲＩ增強5-HT．這種說法有什么證據嗎？有效率是多少？如果無效怎么辦？有什么副作用？病人的經濟負擔是多少？你說這個咨客是因為追求完美，達不到標準就自責，因此情緒不好．有什么證據證明這個咨客追求完美？追求完美與抑郁的關系有文獻依據嗎？用心理治療糾正完美主義進而糾正抑郁的有效率是多少？無效怎么辦？咨客的經濟負擔是多少？描述性精神病學不認為存在著＂抑郁癥＂這種臨床實體，只描述現象．如果我們觀察到的現象是用這兩種辦法去幫助病人（或者咨客）都是有效的，那就應該都給予認可．
同樣的，如果某人因為工作壓力大而焦慮失眠；或者某人在會議上發言很緊張，聲音發顫；再比如某些中學生有傷人毀物的攻擊性行為．這樣問題都是可以在一定程度上用藥物治療的，用藥物治療并非一定要診斷＂焦慮癥＂＂恐懼癥＂＂躁狂癥＂，沒有那個必要．精神科藥物和咖啡、煙、酒精、茶、可可一樣，是一種改變精神狀態的物質，只要使用這種物質的利大于弊就可以用．不同的在于使用藥物必須經專科醫生處方．
談到處方權，就必然涉及到利益問題．一些不會做心理治療的精神科醫生詆毀心理治療，一些沒有處方權的心理學家抵制藥物治療．這并非是一個學術問題，而是一個利益問題．
區別了實體性精神病學和描述性精神病學,下面就該談談藥物治療和心理治療的具體整合了.可以分幾種情況討論:藥物治療為主的,藥物治療和心理治療相當的,心理治療為主的.
國內的傳統觀點認為'精神病'是心理治療的禁區,而發達國家的精神科治療指南里對精神病的心理治療卻有詳細的描述,這是科技水平的差異,也是觀念的差異.首先,'精神病人'也是人,除了病態的心理活動外,也有和常人一樣的心理活動.國內有些教科書上說'精神病人無自知力,不會主動找醫生',這種說法很可疑,因為在臨床實踐中主動找醫生的精神病人似乎并不少.我大膽假設:精神病人常不主動找醫生,神經癥患者常主動找醫生可能與醫生對患者的歧視有關.患者已經預感到自己會被診斷為'精神病',會遭到歧視,因此會回避醫生,而神經癥患者受到的歧視較少,所以更容易主動找醫生.
下面以精神分裂癥為例,談談精神病的心理治療.精神分裂癥的病因是生物性為主,尤其是患者的幻覺、妄想、言行紊亂，是一定要用藥物控制的．但是病人是活生生的人，就應該按照人來對待．其實患者在病中也是痛苦的，這種痛苦應該得到專業人員的回應，羅杰斯的基本原則在這里是有益的．針對幻覺、妄想、言行紊亂也有專門的心理治療辦法，這些是可以用google檢索到的（schiziophrenia guideline)．一般不提倡單獨用這些辦法來治療精神分裂癥，但是可以與藥物治療聯用提高效果．除了陽性癥狀外，精神分裂癥還有認知癥狀和陰性癥狀，這些癥狀也都是可以心理治療的．另外，患精神分裂癥的經歷很容易成為患者的一種創傷性體驗，患者可以因此自卑、抑郁，嚴重的甚至可能自殺．這時調用針對創傷的心理治療技術是有益的．
下面列舉幾種經典場景來說明藥物治療和心理治療的整合:
1,典型的內源性抑郁癥,表現為突然發作嚴重的抑郁,早醒、抑郁晝重夜輕、思維遲緩、強烈的自殺觀念、體重下降，病前人格相對健全，無明顯心理因素和重大軀體疾病．雖然這類病人的抑郁確實是個代謝問題，但還是不能光開藥了事．醫生需要耐心傾聽病人的痛苦，恰當回應，讓病人覺得醫生了解他，關心他．需要鼓勵病人參加一些活動，對病人給予保證：內源性抑郁癥抑郁癥并不是難治的，藥物治療效果一般還好，即使一種方案效果不好，換一種方案效果一般也還好．叫病人放松，不要多慮．另外，這種病人主動找醫生的并不少，不要隨便給病人貼＂精神病＂＂無自知力＂＂無行為能力＂的標簽．
2,精神分裂譜系障礙的陽性癥狀，雖然理論上，只要患者不是植物人就可以心理治療，但我們一般說的心理治療還是需要患者有基本的合作．如果患者堅決否認有病并拒絕治療，一般的心理治療是不恰當的．不過堅決否認有病并拒絕治療的并非一定是精神病人，有明顯繼發性獲益的神經癥患者完全可以有這種表現．如果精神病人能遵守基本的治療設置，是可以適當心理治療的．一個精神分裂癥患者常自笑．我在治療室內問她笑什么？她說看見很多小人在地上打滾．我問她：你覺得我看見了小人沒有？患者回答說看見了．我平靜地回答說沒看見，這是你的幻覺．反復訓練后患者對自己的幻覺有了一定的領悟．我還用類似辦法治療患者的被洞悉感，也有一定效果．似乎患者在陽性癥狀還沒完全消除時，自知力卻先恢復了．教科書上說自知力該是最后恢復的，就我個人的臨床經驗來看，如果聯用心理治療，自知力恢復得很早．
３，精神分裂譜系障礙的陰性癥狀和認知缺損．這類問題據說與腦萎縮有關，也可能與家庭環境有關．這類病人言語功能不太好，也許非言語的技能訓練、運動治療、音樂治療比談話式心理治療更恰當些．團體心理治療也比個別心理治療也更好些．
４，焦慮障礙、輕中度抑郁、進食障礙、軀體形式障礙等．傳統的ＣＣＭＤ精神病學把這類問題叫做＂輕病＂，提倡心理治療為主．其實心理治療和藥物治療各有千秋，不好隨便說哪種療法為主．我經常用藥物＋暴露治療恐懼癥，先讓病人服用賽樂特、羅拉、心得安一類藥物，然后叫患者接觸自己害怕的客體，治療效果相當好．
５，最后一個問題就是心理咨詢了，其實心理咨詢也不是象某些人說的那樣完全不能用藥的．如果咨客有明顯情緒波動，最近幾天嚴重失眠，這時用不用藥物？
總之，從描述性精神病學的角度來看，藥物治療和心理治療不是互相對立而是互相融合的．無論藥物治療還是心理治療，其作用譜都很廣．藥物治療和心理治療的靶癥狀不同，適當聯合應用可以提高治療效果．
本站僅提供存儲服務，所有內容均由用戶發布，如發現有害或侵權內容，請
點擊舉報。
