發言人： 尹周安 湖南中醫藥大學《方劑學》教研室
整理人：經方作者群整理義工團隊
交流時間：2016年1月27日
群里各位中醫同行，大家晚上好：
剛剛格非兄在群里做的“失眠的治療體會”講座，我覺得可以作為年輕中醫治療失眠的一次綱領性講課。他講得非常詳盡，我非常地認同，尤其是在辯證用方的時候考慮得非常全面，而且所選的方都是在臨床上只要辨證準確就行之有效的方劑，同時他還談了很多個人對于失眠的一些合方體會，非常受益！我在這里是接著格非兄的經驗，做一個小小的補充，談談個人對于該病治療的一點心得體會和成敗得失！
一 、頑固性失眠從痰、瘀、虛論治
首先我覺得一般的失眠，剛剛格非兄這種辨證施治的方法肯定是有效的，提出的這些古方在臨床上都算是高效方。所以大家一定要熟悉和掌握。我在這里就談頑固性失眠的一些治療方法。對一些頑固性的疾病、難證，古人總結出了“怪病多痰，怪病多瘀，怪病多虛”的治療思路。我覺得頑固性的失眠也可以按照這種思路來進行論治。
1、從怪病多痰來論治
從痰論治失眠，常用的治法剛剛格非兄已經論述很多，最常用的方就是溫膽湯。這首方對于這種一般的失眠，屬于痰熱內擾，膽胃不和者，它的效果是非常確切的。我的老師熊繼柏教授對溫膽湯運用可謂頗有心得。我們弟子也整理了他運用溫膽湯合方的系列方劑，其實在很多場合我也推薦和講過熊老的這種溫膽湯合方或加減使用的經驗：比如說黃連溫膽湯，黃芩溫膽湯，大黃黃連溫膽湯，柴芩溫膽湯，十味溫膽湯等等系列的方劑，系列的合方，在這里我就不多重復。這首方它可以作為痰熱的、痰濁導致失眠的一種最常用的方劑，可以根據寒熱虛實進行加減化裁，臨床就可以做到左右逢源。
但是對于一些頑固性失眠的患者，比如通宵不寐，病程長達數月，數年等，溫膽湯就顯得有些力不從心，即便是加減之后還是療效欠佳，這個時候我們要從“頑痰，老痰”來考慮。這類頑固性的失眠患者大多體質非常好，身體非常結實，言語非常高亢激昂，眼睛炯炯有神。通宵不寐但是白天也不感到十分疲倦。這類人采用溫膽湯，或者是溫膽湯一般加味的方法治療，效果不是特別好，那么我們可以采用這種攻痰，攻頑痰、老痰的方法。我在臨床上面最常用的是礞石滾痰丸。這個方由煅礞石，黃芩，大黃，沉香等藥組成，具有攻逐老痰，清熱，降氣之功，針對頑痰老痰化熱化火，郁阻三焦導致的多種病證皆有良效。此方用于治療失眠是針對病因病機，方中的大黃更是清熱，通腑，引痰熱下行，痰熱不擾心神，不治失眠失眠自愈。為了加強豁痰之功，還可以在方中加入竹瀝，姜汁，大家可以參看朱丹溪《丹溪心法》的經驗。
案例：
早幾個月西安某病人就是頑固性失眠前來就診，西醫甚至認為他有精神分裂癥傾向。伴有頭痛，肢體麻木，胸滿，心悸，口干口苦等癥狀外，還伴有大便不暢，自覺有氣竄奔豚之癥。脈象滑數而有力。癥狀非常的多，所以我們把它列入到怪病的范疇。結合他的主癥及舌脈初步考慮痰熱內擾之重癥。前面也有大量的醫生開到了溫膽湯類方，服藥后有一些效果，但緩急較慢，容易反復。我給他開的處方是礞石滾痰丸加竹瀝、姜汁。
病人服用5劑后即給我反饋療效甚好，“在所有的醫生開的處方中,這首處方吃了自我感覺效果是最好，吃了最舒服！”患者告知服藥后大便通暢，甚至拉了兩三次肚子，但是大便之后病人感到非常的輕松,口干口苦、煩熱、胸悶、喉中多痰的這些癥狀都有改善。繼而他睡眠問題，以前每個晚上是通宵不寐，服藥后逐步有睡意，一個晚上能夠睡一到兩個小時。我連續的守方，守了三個七付藥之后，他目前一個晚上能夠睡五到六個小時，后改黃連溫膽湯這類處方來進行善后。這個病人還在進一步治療當中。
因此，臨床上如果遇到頑固性的失眠，用常規化痰的方法拿不下來的時候，不妨采用攻逐頑痰、老痰的方法來治療，它可以很快地阻斷病情，提高療效，怪病多痰，常法溫膽湯系列，特殊情況用礞石滾痰丸。這是我補充的第一點。
礞石滾痰丸里面，我們還習慣性地用姜汁、竹瀝。大家可以參考一下這個朱丹溪的《丹溪心法》,用姜汁、竹瀝這一類方法加強化痰效果。尤其是竹瀝，鮮竹瀝。如果有鮮竹瀝最好，沒有竹瀝的話就用市面上的這種鮮竹瀝口服液，每次至少是30-50毫升沖到藥里面給病人進行服用。
2、怪病多從瘀血論治
怪病多瘀，有一部分頑固性失眠是屬于瘀血阻滯心脈、擾亂心神。這類病人往往有特殊病史可查。比如說外傷、手術、流產等病史。導致瘀血原因很多，氣滯、氣虛導致血瘀最常見。氣滯導致血瘀以情志不遂最常見，氣滯不除久而導致血瘀。
在臨床上這類病人有幾個很重要的特點：第一：有情志受傷病史，往往有情志所傷的病史。這種病人出現因為家庭的離異、變故等情志所傷。第二：情緒是病情誘發、加重、好轉一個重要誘因；第三：病人失眠，還多伴有噩夢風云，通宵做噩夢，夢境非常的驚恐。
我也舉個例子：
家鄉有一個患者，是一個初中老師，長期失眠10余年，通宵不寐，入睡則噩夢連篇。追問病史，得知病起于10年前的一次車禍，他丈夫在車禍中死去，她自己也昏迷了數天才醒。她長期生活在極度悲傷當中，整日以淚洗面。繼而通宵不寐，然后每天晚上在夢境中都是都是血淋淋的非常恐怖的場景。問診得知月經量非常少，1~2天即干凈，伴有痛經，乳房脹痛，情緒非常的郁怒。
我考慮就是情志不遂，氣滯血瘀導致失眠。我用的就是用活血化瘀的方法，直接給她上的血府逐瘀湯，加入丹參，有時還加入棗仁、琥珀這類加減以后，這個病人用她自己的話講就是：吃了以后心情逐步的舒暢，逐步地有睡意，然后這個月經逐步地改善。顏面生斑也逐漸變淡。輔以心理疏導。這就是我推薦的氣滯血瘀導致失眠的第一首方血府逐瘀湯。
還有一首治療瘀血失眠的方劑就是補陽還五湯。補陽還五湯臨床常用于治療老年人缺血性中風，同樣可以用于中風后睡眠障礙的患者。補陽還五湯，黃煌老師的《經方100首》里面也多次提到，該方的主治功效及使用指征也非常的明確，我們可以采用舌診、腿診以及結合病史判斷都不難。
在這里我重點介紹一下舌下絡脈的望診對于瘀血的診斷經驗。
一般情況下舌診的時候，我們看舌診的時候只是看舌苔和舌質，很容易忽視舌下絡脈的望診。只是望診舌體，即便是體內有瘀，可能不會出現典型的瘀斑瘀點，或者僅僅表現為舌體偏紫，如果不是經驗非常豐富，加上望診時候其他因素的干擾，很容易判斷為正常的舌質。其實這個時候只要病人把舌頭向上卷起來，獨處察奸，這種病人的瘀血之證暴露無遺，往往這種病人舌下絡脈迂曲，瘀斑，瘀點，甚至還可以根據舌下絡脈瘀斑瘀點的位置來判斷瘀血的大致位置，或左或右，非常的準確，所以我也是觀察了將近上百例病人以后，有這一點心得和體會，所以我也分享給大家，希望同行在臨床上來進行判斷。有一部分病人，舌下出現這種瘀斑瘀點的時候，我甚至直接讓病人去做一下頭部磁共振。這些病人往往多伴有腔隙性的腦梗。
其實腦為元神之腑，我們中醫歸屬于心神，西醫里面它是歸屬于腦，氣虛血瘀，阻滯腦脈，元神失養，導致失眠的產生。我們可以考慮采用補陽還五湯。或者補陽還五湯做成丸劑給病人服用。既可以治療失眠，還可以改善中風后遺癥的其他的癥狀。當然我們可以在辨證基礎上加入酸棗仁、柏子仁等安神之品，可以提高療效。
3、怪病多從虛治療
頑固性的失眠證型中還有一個就是多虛證，剛剛格非兄已經談到了這個。包括逍遙散，補肝湯，天王補心丸、黃連阿膠湯等系列方劑。虛證包括氣虛、陽虛、陰血虧虛、精虧等區別，格非兄已經談到這里不重復。
我推薦治療虛勞至極的處方--炙甘草湯在治療失眠上的運用。炙甘草湯這首處方是虛勞至極至補之方，它針對的是氣血津液精五大類基礎物質都匱乏不足而導致的虛勞病證，同樣包括失眠，尤其是頑固的失眠。
病人除開頑固性失眠之外，還會有一系列的虛勞表現：心悸心慌，疲乏倦怠，面色少華。同時又有口干、咽干、大便干，形寒畏冷。我在臨床上往往采用炙甘草湯。他如果大便基本正常的時候，我把這個麻仁改為酸棗仁來治療，效果非常好。在臨床上可以根據患者的氣血精液各自虧虛的情況來進行加減，氣虛甚者重用人參，血虛甚者重用阿膠，陰津虧虛甚者，重用生地、麥冬，陽氣不足者，重用桂枝等。只是說心里話，如果是按照張仲景的原方開下來。這首處方確實是不便宜，因為方中人參、阿膠現在都不便宜，我一般不是治療血證、婦科月經疾病，就去阿膠；不是急癥，就去人參，用黨參。總而言之，炙甘草湯對于虛勞至極之失眠效果滿意。
二、 從年齡階段來辨治失眠
前面談到的是頑固性失眠從痰、瘀、虛來論治。接下來我的第二個體會就是，失眠還須從不同年齡階段來考慮。不同年齡階段，導致失眠的原因不盡相同，因此，總結年齡因素導致的各類失眠對于辨證選方非常有價值。
成人之前階段：嬰幼兒出生不久入夜哭鬧不已，中醫稱之為“夜啼”，多半是心經有熱，導赤散合蟬花散有效；幼兒、學齡兒童很少有失眠。小學至高中階段出現的失眠逐步增加，我總結了一下兩種情況多見：一種是痰濁擾神，一種是食積；
現在社會，營養往往過剩，都怕子女吃不飽，加上可以選擇的美食太多，患兒往往沒有節制，所以臨床出現的痰濁、食積導致的失眠非常多見。痰濁失眠還是按照前面談到這種溫膽湯系列的處方化裁；食積失眠，一則告知父母要適當控制飲食，改變飲食習慣，糾正偏食。過食之后胃不和則臥不安，我臨床上經常采用保和丸來進行化裁。如果食積發熱甚至伴有大便不通，腐臭，可以采用保和丸加大黃，消法加下法一起來使用，可以提高療效。同時還可以配合小兒推拿，效果更佳。
順便插一句，其實食積導致兒童諸多疾病的一個非常重要的因素，比如發熱，咳嗽，腹瀉等等，只要把食積解除了，其他的病證就可以迎刃而解，體質也就逐步增強，也就很少生病。
成人階段：男性患者虛實兩端，治療各異。體質強壯，營養過剩，生活壓力過大，情志不遂，酒食不節，容易生痰，濕熱，肝膽郁熱，多出現溫膽湯證、蒿芩清膽湯證、大柴胡湯證等。其實蒿芩清膽湯也是溫膽湯的化裁，黃煌老師有經典的描述，溫膽湯眼神是朦朧、迷茫。蒿芩清膽湯是眼神囧囧有神，提示肝膽有濕熱，熱性偏重所以用青蒿、黃芩，我在臨床上觀察過，確實如黃老師所言。另外推薦一個處方大柴胡湯，有一部分的青壯年，他體質比較結實，營養過剩，這種病人往往伴有脂肪肝、膽囊炎、膽結石，經常伴有口干口苦，上腹飽脹，稍微吃多就大便干結，這時睡眠也不大好，用大柴胡湯疏肝利膽、推陳致新的方法來達到治療的目的。
成年男性虛性失眠也不少，這類我在臨床上用的最多的是桂枝加龍牡湯，尤其有一部男性是年過結婚年齡，或者結婚后又離異，這類的病人往往生活無規律，性生活不規律，性欲沒有得到解決，往往有手淫的習慣，直接耗傷精氣，久而久之，導致心腎不交失眠之證。望診上面色淡白，有桂枝湯證的表現，手心濕冷、形體偏瘦，肢末不溫，脈象虛大。仲景講的脈大為勞。臨床用桂枝加龍骨牡蠣湯調和陰陽方法往往可以獲取療效，也可以合上酸棗仁湯。
如果是成年女性，由于外要職場奮斗，在家要照顧長輩，撫養兒女，各種家庭關系、同事關系、夫妻關系等難免導致情志不遂，所以成年女性失眠實證多郁證，多伴有月經的異常，宜柴胡劑，最常用柴胡加龍骨牡蠣湯或逍遙散。
體質偏虛之人或者更年期的時候，西醫講激素水平突然的下降，導致更年期綜合癥，有一部分的病人就表現為睡眠不好，睡眠不佳。我一般三首方用的比較多，柴胡加龍骨牡蠣湯、滋水清肝飲、百合類的方劑（百合地黃湯、百合知母湯、百合滑石湯等），在這里談談滋水清肝飲，高鼓峰先生用六味地黃丸滋腎陰，肝腎同源，另外一方面丹梔逍遙散的清肝、養肝、疏肝之意，這首方也成了后世更年期女性有潮熱、睡眠不好的常用方，我覺得更年期屬于肝腎陰虛夾有郁熱者效果還是不錯。
其次，老年人實證的話，我剛剛前面談到淤血也提到過，但是老年人往往是虛實夾雜多見，我推薦臨床常用兩首方，一個是補陽還五湯，另一個是十味溫膽湯，前面是化淤，后者是化痰，但虛中夾實，補陽還五湯是氣虛導致血淤，而十味溫膽湯因為有痰濁阻滯同時兼有氣陰兩虧。
三、頑固性失眠輔以心理疏導
臨床所見，很多頑固性失眠多伴有情志異常，或家庭變故，夫妻關系不和離異，或婆媳關系不佳等，總之，解鈴還得系鈴人。 這一類的病人，往往要輔以心理輔導，怡情易性等多種方法來解決。頑固性的失眠難以斷根，容易復發，多半是心情、情緒因素夾雜，這個時候除開湯藥的同時，不妨加強心理疏導，改善生活習慣，以及家人的配合進行綜合處理。
以上就是關于頑固性失眠的一點心得體會，謝謝大家！
