我們來看感冒的第三個例子，是咱們書上第一小節的例2。
例2是相對復雜一點的，所以把它挪到最后來講。患者是昨天受涼以后出現了鼻流清涕、噴嚏以及微惡寒的癥狀。初一看，這不就是簡單的風寒表癥嗎？但是，我們還看到患者出現了咽癢，尤其是有舌苔黃、脈數的情況，呈現了熱證。胡老用的是桑菊飲加石膏，將其辨證為風溫病。原書說：“胡老常用經方，但感冒咳嗽初起，陽明里熱輕證，也即溫病學派所稱的風溫表證的時候，胡老善用桑菊飲來加減，療效頗佳。”在上節課最后的時候我給大家講了一些關于風寒、風溫的理論知識，實際就為了應對今天這個案例。辨證為風溫的證據：第一，脈細數，數脈即為典型的熱證的脈；再來，舌苔發黃，即從舌像上也呈現了明顯的熱象；還有，咽癢也是風溫的癥狀。這個病，并非從一開始來的情況就是這樣，就是風溫了，而是從受涼開始的，但后面迅速化熱，產生了這些一系列熱象。患者來診的日期是8月30日，正像我們上節課所講的，天氣屬于暑期，這種時節，病情就是容易熱化的。不過，這種化熱呢，并沒有到《傷寒論》典型的陽明腑實的承氣湯證，或者陽明氣分大熱的白虎湯證那么嚴重，都沒有。它是在熱邪的初期，病位在上焦，在肺。所以，這種情況就屬于熱邪犯肺。那為什么用桑菊飲呢？在溫病學體系下，是有幾個方子可選的。葉天士說：“溫邪上受首先犯肺。”所以，化熱初期，病位一定是在肺。如果病情不嚴重，并沒有發熱的情況。就像這個例子，噴嚏、頭痛、頭暈都有，但沒提到發熱。這就是化熱以后，肺被風溫初犯，病情尙輕的情況。所以，我們治療上要以清解肺熱、宣降肺氣為主，尤其是有嗓子不舒服、咳嗽的情況，更要調暢肺氣。同時，我們注意到，患者不發熱，也沒有咽痛、咽腫，即俗稱的發炎的情況。所以這里選用桑菊飲。換言之，如果有發熱、咽痛等癥狀，我們就不能再用桑菊飲了，要選銀翹散。銀翹散顧名思義，君藥為銀花、連翹，它的清熱解毒功效更強，同時里面有荊芥、淡豆豉，所以，它除了能清熱，可應對溫病的發熱、咽痛等癥，還有一定的解表的效力，也就是說，辛涼解表的能力要更強一點。我們來對比一下這兩個方子，桑菊飲，它出自吳鞠通的《溫病條辨》：“太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。”本例即是，身不甚熱，沒有發燒的情況，但是有微渴、咽癢咳嗽，那就用桑菊飲了。而銀翹散在《溫病條辨》里面的描述是：“太陰風溫，溫熱、溫疫、冬溫初起惡風寒者桂枝湯主之；但惡熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。”這里注意，《溫病條辨》中桑菊飲被稱作辛涼輕劑，而銀翹散為辛涼平劑，平劑要比輕劑會用藥重一些。具體來看，桑菊飲和銀翹散里面都有連翹、薄荷、桔梗、蘆根、甘草這五味藥，所以它們都有疏風清熱清肺的功用，均是應對外感風熱的良方。但是，如前所述，桑菊飲是辛涼輕劑，它是疏散風熱、清宣肺熱，用的是桑葉和菊花輔以宣降肺氣的的桔梗與杏仁，即用桔梗搭配杏仁的升降結構來應對肺氣不利導致的咽癢咳嗽。所以，它是用在風溫初起，表癥比較輕（不發熱），邪熱不甚（無咽痛、紅腫、大汗、大熱、大便燥結等癥），這時候用桑菊飲主要治的就是風溫咳嗽，伴有微口渴的情況。而銀翹散里邊又加了金銀花、竹葉、連翹，其中金銀花和連翹的用量是很重的，它的清熱解毒的功效要遠遠大于桑菊飲。同時，剛才說了，里面又有荊芥、淡豆豉、牛蒡子，這樣辛涼透表的藥，也能解表。所以，銀翹散無論解表和清熱的力量都強于桑菊飲。這就是吳鞠通說桑菊飲是辛涼輕劑而銀翹散是平劑的原因了。不過，哪怕是銀翹散，它也僅僅是平劑，而不是辛涼重劑，同樣是用于溫病初期的，它只是比桑菊飲證的情況熱邪要重些，主要體現在可能有發熱、同時伴咽喉腫痛等癥。關于這兩個方的具體講解和應用大家也可去看我的跟我記方劑3-辛涼解表：銀翹散、桑菊飲這篇文章。
對于本例還有一個點需要關注，胡老在桑菊飲基礎上加了一兩半的石膏，我們可以對比一下上一講葛根湯的加味，當時葛根湯加味生石膏只加了一兩，而本例這里面加了一兩半，要更多些。這是因為本例從舌苔和脈象上均已呈現了明顯的熱像，而上一例只是“口唇干”而已。同時，石膏不僅用于陽明發熱，也常用于陽明頭痛，患者有頭疼的癥狀，同時熱像明顯，這里用石膏也有鎮痛的作用。
至此，第一小節的三個例子就都給大家說完了，你學習到了呢？當然，第一個是辨證施治；另一個，我們發現胡老非常善用石膏來加味，不論經方還是時方，只要有熱象，又看到口干渴或者陽明頭痛的石膏證，就可以用，再根據熱像的多寡，來調節石膏的用量，這些都是我們要學習的地方。
最后補充一點，輕劑和平劑都有了，那辛涼重劑是什么？《溫病條辨》：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”白虎湯證主要表現為：壯熱多汗、口渴多飲、心煩頭痛、面赤氣粗，也即大熱、大汗、大渴、脈洪大。我們剛才說到，外感熱邪初起，一開始它是犯上焦肺的，如果沒有及時的治療，接著就會邪犯陽明了，成為《傷寒論》中典型的陽明病。尤其是，有些人素體體質就胃火偏盛，那就更容易傳經，呈現陽明熱重的情況。由此，我們湊齊了溫病體系下三個典型的方：桑菊飲、銀翹散和白虎湯，分別是辛涼輕劑、辛涼平劑以及重劑。
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