隨著乙型肝炎疫苗全民接種、血液制品管理規范化和抗病毒藥物的發展，我國乙型、丙型肝炎等病毒感染性肝病已得到有效控制。作為非病毒性肝病的重要成員一自身免疫性肝病的診治成為肝病領域的突出問題之一。 自身免疫性肝病(autoimmune liver disease, AILD)是一組由異常自身免疫介導的肝膽炎癥性損傷，包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis, PBC)、 原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)和IgG4 相關硬化性膽管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis, IgG4-SC) 等。此外，這些疾病中任意兩者同時出現時稱為重疊綜合征，以AIH-PBC重疊綜合征最為多見。
自身免疫性肝病診治研究的重要之處在于早期診斷和治療可顯著改善患者預后及其生活質量，對降低我國疾病負擔、改善人民健康具有重要的現實意義和社會影響。遺傳易感個體在環境等因素的誘發下發病。但自身免疫性肝病的各種疾病在自身免疫的攻擊對象、免疫應答類型和臨床表現等方面均有各自的特點。
AIH以自身免疫細胞攻擊肝細胞為主，血清自身抗體陽性、轉氨酶和免疫球蛋白G水平升高為其特點，肝組織學上以中度、重度界面性肝炎為主要特點。由于AIH缺乏特異性臨床表現和生化指標，其臨床診斷仍存在一定困難。國際自身免疫性肝炎工作組(International Autoimmune Hepatitis Group, IAIHG)分別于1993年和1999年制定并更新了AIH的描述性診斷標準和診斷積分系統。2008 年IAIHG提出了AIH的簡化診斷標準，其初衷是制定一種更適合日常臨床工作的積分系統，從而區別于主要用于科研的傳統診斷積分系統。此外，由于AIH發病特點(慢性、急性)、病程(早期、進展期)、發病人群(兒童、老年)和伴發疾病(重疊綜合征、合并病毒性肝炎、脂肪性肝病)等方面的不同，可表現出很大的異質性，給臨床診治帶來許多問題。2015 年，歐洲肝病學會(European Association for the Study of the Liver，EASL)更新了關于自身免疫性肝炎的臨床實踐指南。
PBC主要影響小葉間膽管，以非化膿性、肉芽腫性、淋巴細胞性小膽管炎和血清抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)陽性為特點。2015 年，國際學術界建議將病名從“原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)”更改為“原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)”，以便準確地反映疾病特點，有利于緩解患者的精神負擔。同時，仍保留PBC這一縮寫以保持連貫性。該倡議一經提出就獲得廣泛支持，最新發表的相關論文均以原發性膽汁性膽管炎為疾病名。AMA陰性PBC患者的診斷可參考特異性抗核抗體(antinuclear antibodies，ANA)熒光類型(核點型或核周型)或酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測結果(抗sp100和抗gp210抗體)陽性，但這種情況更需與其他膽汁淤積性肝病進行鑒別診斷。僅AMA陽性不足以診斷PBC，建議每年接受血清生化檢查。這類患者接受肝活檢術也不失為一個可行的選擇，部分患者存在膽管炎表現，有助于明確診斷和及早治療。熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid， UDCA)仍是目前最主要的治療藥物。對UDCA應答不佳和肝硬化表現是PBC出現并發癥的最主要危險因素。早診早治仍是PBC處理的關鍵所在。近年來，已引入肝瞬時彈性測定和連續性危險系數評分系統(GLOBE 和UK-PBC積分)對PBC患者特別是進展期患者進行評估，可能有助于對這些患者進一步分層管理。奧貝膽酸(obeticholic acid，OCA)對UDCA應答不佳的PBC患者有一定療效。但目前本藥昂貴，藥物經濟學分析認為OCA在費用-療效方面并不樂觀，尚有待進一步優化提高。從臨床經驗看，貝特類藥物在緩解膽汁淤積方面有一定療效；相較于OCA，它在價格方面的優勢顯而易見。此外，有關于PBC的研究中尚有一些不確定領域，如血清IgG和轉氨酶水平到底應該定在何種閾值以決定是否需要肝活檢或加用免疫抑制劑。2017年，EASL 更新了關于PBC的臨床實踐指南。
PSC和IgG4-SC主要影響肝內外中等膽管和大膽管，形成同心圓或阻塞性膽管炎表現。PSC發病隱匿，病情進行性發展，最終發展為肝硬化和肝衰竭。60%~ 80%的PSC患者伴發炎癥性腸病，其中最常見的是潰瘍性結腸炎。在PSC 臨床管理中，最大的難題在于明顯升高且不可預測的膽道及結腸惡性腫瘤的風險。內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)因其高準確性和預后評估價值，在患者臨床管理中起到重要作用。然而，ERCP必須與創傷性小或者無創的影像學和生化指標一起綜合考量，如磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiography, MRC)。2017 年歐洲內鏡學會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) 和歐洲肝病學會推出關于ERCP和結腸鏡檢查在PSC中的臨床實踐指南。目前尚無有效治療PSC的方法，對于進展至終末期者，肝移植是唯一的治療方法。IgG4 -SC起病較晚，多數患者確診時年齡在50 ~ 60歲及以上。在影像學方面，IgG4- SC與PSC、胰頭癌和膽管癌的表現相似。由于就診時常出現臟器腫塊(炎性占位所致)，易被誤診為惡性腫瘤而行外科切除。患者術后常因該類術式探查范圍廣泛而使生活質量受到嚴重影響。若在外科手術前常規篩查IgG4相關性疾病，可避免不必要的創傷。目前為止，糖皮質激素是治療IgG4-SC的主要藥物，但30%~ 50%的患者會在激素減量或停藥后復發。療效主要與受累臟器的纖維化程度相關，未經治療者的病變組織可從淋巴-漿細胞炎癥進展至廣泛性纖維化(特別是當甲狀腺受累和出現后腹膜纖維化時)，這部分難治性患者的激素療效很差，預后不佳。最近，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院馬雄教授課題組率先發表了國內第一篇針對IgG4-SC患者臨床特點、治療應答和預后的臨床研究，優化了血清IgG4水平的臨界值并提出評估預后的相關臨床指標，使之更好地適用于我國患者。
雖然近20年來自身免疫性肝病在臨床和基礎研究方面取得了長足進步，但仍有很多方面亟待提高或填補空白。目前缺乏相關流行病學資料，臨床漏診誤治情況仍有發生，嚴重影響了患者的生存期和生活質量。2015年，由中華醫學會肝病學分會、消化病學會和感染病學會聯合推出《自身免疫性肝炎診斷和治療共識》《原發性膽汁性肝硬化(又稱原發性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識》《原發性硬化性膽管炎診斷和治療共識》和《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識》，這四部共識意見的正式發布可以說是我國肝病學界的里程碑事件。由于自身免疫性肝病的發病率普遍較低，一個臨床中心隨訪的病例數常常有限。因此，我們亟需開展多中心的合作研究，特別是隨機對照前瞻性研究，以闡明我國自身免疫性肝病的臨床病理特點和遺傳易感背景，優化診斷標準和治療方案，為最終提出我國自身免疫性肝病診治指南提供堅實基礎。筆者通過認真思考提出以下建議，拋磚引玉，供肝病專家和同道討論，不當之處敬請指正。
(1)建立健全自身免疫性肝病協作研究平臺、臨床信息庫和生物樣本庫，為臨床隊列的觀察研究、多中心隨機對照干預研究打下堅實基礎。
(2)標準化自身免疫性肝病相關自身抗體、肝臟組織學檢查結合國內情況對自身免疫性肝病及其重疊綜合征診斷標準進行驗證和優化。通過對自身免疫性肝病患者進行分層分析，鑒定疾病進展的危險因素，分選療效不佳患者以便重點關注和預先干預。
(3)采取隨機抽樣方法選取代表性社區進行自身免疫性肝病流行病學調查，對確診的自身免疫性肝病患者開展發病因素、自然史和生活質量調查，了解自身免疫性肝病的發病和轉歸情況。
(4)國際上開展的全基因組關聯分析(genome wide association study, GWAS)和免疫學芯片研究鑒定了一些參與天然免疫或獲得性免疫應答方面的易感位點，但東西方人群之間可能存在極大差異的遺傳易感性，使得我國這方面的研究格外迫切。因此，有必要結合GWAS和大規模測序對我國人群自身免疫性肝病進行群體遺傳學研究，為闡明發病機制和尋找新的診斷標志物和治療靶點提供線索。
(5)明確自身免疫性肝病及其重疊綜合征的治療指征、治療應答和預后因素，并探索難治性自身免疫性肝病患者的特點、預測因素，尋找新的有效處理方法。
(6)明確肝移植術在自身免疫性肝病治療中的術后免疫治療方案、長期預后、并發癥及術后復發情況。
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慢性肝病是嚴重危害我國人民健康的最常見疾病之一，自身免疫性肝病作為一種特殊類型的慢性肝病，因其病因和發病機制尚不完全明了，且高發病率和高死亡率，越來越受到我國消化和肝病學界專家及臨床醫師們的關注。
《自身免疫性肝病基礎與臨床》于2006年出版，是國內首部關于自身免疫性肝病的專著，出版后廣受業界專家和讀者好評。隨著醫學的快速發展，近15年來免疫學領域取得了許多突破性的進展，為了更好地適應廣大臨床醫生、醫學生、科研工作者和患者的需要，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內科馬雄教授和邱德凱教授綜合近年來國際上最新的研究進展和歐美肝病學會共識指南，并結合中國人自身特點，對《自身免疫性肝病基礎與臨床》做了重要補充和全新修訂。
主編簡介
馬雄 ▎
國家杰出青年科學基金獲得者、百千萬人才工程國家級入選者、上海交通大學特聘教授、享受國務院特殊津貼專家。現任上海市消化疾病研究所副所長，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內科副主任。兼任國際自身免 疫性肝炎工作組（IAIHG）成員、中華醫學會肝病學分會 委員、上海市醫學會肝病專科委員會委員。承擔國家杰出青年科學基金、國家自然科學基金國際合作與交流項目和多項面上項目。入選上海市浦江人才、上海市優秀學術帶 頭人和上海市領軍人才等。在Gut、Hepatology 等雜志發 表 SCI 論著40 余篇。擔任Journal of Hepatology、Journal of Autoimmunity、Journal of Digestive Diseases、Journal of Clinical and Translational Hepatology 等國際期刊編委。 擅長疑難肝膽疾病特別是自身免疫性肝病的診治，特別注重轉化醫學研究，研究方向主要為肝臟免疫微環境的 調控。2015 年牽頭撰寫我國首部自身免疫性肝炎共識意見， 并參與另三部共識意見的撰寫；受邀參加國際自身免疫性 肝炎工作組（中國僅 2 人），并參與發起“原發性膽汁性肝 硬化”更名為“原發性膽汁性膽管炎”的倡議，得到國際肝病界的廣泛響應。
邱德凱 ▎
1965 年畢業于上海第一醫學院（醫療系）。畢業后一 直在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化科工作。享受國務院特殊津貼專家。擔任上海市衛生專業技術二級崗位（二級教授）、上海市醫學會資深會員。歷任上海市消化疾病研究所所長、仁濟醫院消化科主任、衛生部消化內科重點實驗室副主任及上海市消化學會副主任、上海肝病研究中心副主任、上海市消化疾病專家診治中心副主任、國際 外科和消化內科醫師協會（IASG）上海分部消化內科主席、 上海市醫師協會消化內科醫師分會顧問和上海市醫學會消化病學分會自身免疫性肝病學組顧問等。
如何獲得
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