“肝膽精英薈”由中華醫學會肝病學分會青年委員會、肝膽相照-肝膽病在線公共服務平臺、國際肝病、《肝臟》雜志、《臨床肝膽病雜志》、《中國病毒病雜志》、華夏肝臟病聯盟七大平臺共同發起，旨在幫助醫生和科室群體打造醫生IP，提升基礎醫生業務技能，探索并打造肝膽病領域繼續教育新模式。
為方便醫生學習，“肝膽相照”平臺現將本期精華整理如下：
一、NAFLD簡介
NAFLD已經成為日益嚴重的世界性健康問題，亞洲NAFLD流行率約為27%，北京上海等地＞31%。
在NAFLD疾病譜中，NASH是其中關鍵的一個階段。約25%NAFLD患者病程為NASH階段，約25%NASH患者會進展為肝硬化。NASH具有典型的肝細胞氣球樣變、炎性浸潤以及纖維化等特點。（①NASH患者伴有不同程度的肝纖維化、②超過1/4的NASH患者纖維化程度為F2級或更高等級、③NASH可逆轉為NAFL或進展為嚴重的纖維化及肝硬化、④纖維化每惡化一級大約需要10年）。
NAFLD與代謝綜合征密切相關。NAFLD顯著增加HCC發生風險且與超重、肥胖、代謝綜合征以及系統性能量代謝失調密切相關。
二、NAFLD的發病機制
NAFLD的發病機制相對復雜，主要包括：①胰島素抵抗與脂質代謝異常②氧化應激與線粒體功能障礙③炎癥和細胞因子④腸道菌群失調⑤固有免疫調節紊亂⑥自噬⑦表觀遺傳學等。
三、NAFLD的診斷和防治策略
NAFLD診斷
? 通過病理學和（或）影像學檢測結果發現的脂肪肝患者，除需檢測肝臟生物化學指標外，還應篩查代謝綜合征相關組分，并重視適量飲酒與代謝性危險因素在脂肪肝發病中的交互作用。
? HOMA-IR （胰島素抵抗水平指標）是評估無糖尿病人群胰島素抵抗的替代方法，有助于體質量正常且無代謝危險因素的隱源性脂肪肝患者NAFLD的診斷。
? 脂肪肝的影像學診斷首選B 型超聲檢查，B 型超聲還可以提供額外的診斷信息。CAP 是脂肪肝定量評估的替代工具。
? NASH 的診斷需通過肝活組織檢查證實，診斷依據為肝細胞脂肪變合并氣球樣變和小葉內炎癥。建議根據SAF 積分將NAFLD 分為單純性脂肪肝、早期NASH（F0，F1）、纖維化性NASH（F2，F3）以及NASH 肝硬化（F4）。
? 合并MetS、T2DM、血清氨基酸轉移酶和（或）CK-18（M30，M65）持續增高的NAFLD 患者是NASH 的高危人群，建議通過肝活組織檢查明確診斷。
? 血清肝纖維化標志物和評分系統以及肝臟瞬時彈性檢測可以用于排除NAFLD 患者存在進展期肝纖維化，并可用于隨訪監測肝纖維化的進展。這些無創診斷方法即使聯合應用對間隔纖維化和早期肝硬化診斷的準確性也較低，建議用肝活組織檢查證實。
? 當無創性檢測方法不能判斷脂肪性肝炎或血清生物化學指標異常的病因時，建議用肝活組織檢查協助診斷。在將隱源性肝硬化歸因于NAFLD 肝硬化時需認真排除其他原因。
NAFLD的防治策略
? 提倡給NAFLD 患者提供包括健康飲食、加強鍛煉和修正不良行為的生活方式干預的指導，NAFLD 患者1年內減重5% 以上可以改善血清生物化學指標和肝臟組織學病變。
? 飲食指導應兼顧限制能量攝入、調整膳食結構和避免不良膳食行為。通過低熱量飲食伴或不伴體育鍛煉來減輕體質量，通常都可以減少肝臟脂肪沉積。
? 中等量有氧運動和（或）阻抗訓練均可降低肝臟脂肪含量，可根據患者興趣以能夠長期堅持為原則選擇訓練方式。
? NAFLD 患者雖要限制飲酒量，并嚴格避免過量飲酒；多飲咖啡和茶可能有助于NAFLD 患者康復。
?除非有肝功能衰竭和失代償期肝硬化，NAFLD/NASH 患者可以安全使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、ω-3 多不飽和脂肪酸、他汀、二甲雙胍、吡格列酮等藥物治療代謝和心血管危險因素。
? 肝活組織檢查證實的單純性脂肪肝患者僅需通過飲食指導及體育鍛煉來減輕肝臟脂肪沉積，NASH 特別是合并顯著肝纖維化患者則需應用保肝藥物治療。
? 高度疑似NASH 或進展期肝纖維化但無肝活組織檢查資料的NAFLD 患者，也可考慮應用保肝藥物治療。
? 至今尚無公認的保肝藥物可推薦用于NASH 的常規治療，雙環醇、水飛薊素（賓）、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、維生素E等對NASH的治療效果有待進一步臨床研究證實。
? 目前尚未明確保肝藥物治療的最佳療程，建議選擇1種保肝藥物，連續使用1年以上。如果用藥6個月血清氨基酸轉移酶仍無明顯下降則建議改用其他保肝藥物。
? 治療肥胖、MetS 和T2DM 的減肥手術可改善NASH 患者的肝組織學表現，但目前無足夠證據推薦減肥手術治療NASH。
? NAFLD/NASH 不是肥胖癥患者減肥手術的禁忌證，除非有明確的肝硬化。
? NASH 相關終末期肝病和肝細胞癌患者可以進行肝臟移植手術，肝臟移植總體生存率與其他病因肝臟移植相似，但是肝移植術后心血管相關病死率較高。
