HBV和HCV合并感染的發生率因地區和人群而異。HBsAg陽性患者中合并HCV感染的比例約為5%~20%；HCV陽性患者中合并HBV感染的比例約為2%~10%1。由于具有相同的傳播途徑，HBV和HCV合并感染在病毒性肝炎高流行區或感染高危人群中并不少見，而且存在合并感染的患者具有較高的肝病進展和肝細胞癌發生風險2。病理生理學和臨床研究顯示，HBV和HCV合并感染患者應被視為一個特殊人群，需要進行個體化的抗病毒管理。
HBV和HCV合并感染的
病毒復制特點和抗HCV治療的影響
在HBV和HCV合并感染患者中，兩種病毒的復制水平似乎呈相互制衡的關系，提示兩種病毒之間可能存在直接或間接（例如通過宿主免疫應答）的相互干擾。大多數HBV和HCV合并感染患者表現為HCV復制活躍和HBV復制不活躍，少數表現為HBV DNA水平較高同時HCV RNA不可測，還有患者兩種表現交替出現2。
近年來隨著高效抗HCV直接抗病毒藥物（DAA）的迅速推廣，HCV DAA治療相關HBV再激活引起了廣泛的關注。2013年11月至2016年10月期間，美國FDA不良事件報告系統（FAERS）監測到并確認了29例接受DAA治療后出現HBV再激活的病例。FDA由此提出警告，要求所有DAA藥物廠商在包裝上標注這一新出現的安全性問題3。基于上述臨床實踐中觀察到的現象和近期研究結果，各大臨床指南更新均強調對接受抗HCV治療的患者進行HBV篩查并根據結果進行監測或預防性治療。
HBV合并HCV管理的指南推薦
2015年更新的中華醫學會慢性乙型肝炎防治指南指出，HBV合并HCV感染要綜合患者HBV DNA、HCV RNA和ALT情況，采取不同治療方案?。如前所述，大多數HBV合并HCV感染患者表現為HCV復制活躍和HBV復制受抑制，因此最近更新的歐美指南對該人群的推薦以預防抗HCV DAA治療后HBV再激活為主。我們根據2018年美國肝病學會（AASLD）慢乙肝指南?推薦意見整理的HBV合并HCV感染患者管理流程如下圖所示。
AASLD慢乙肝指南：HBV合并HCV患者的管理?
縮略語：ETV，恩替卡韋；TAF，丙酚替諾福韋；TDF，替諾福韋酯。
2017年歐洲肝臟學會（EASL）HBV臨床管理指南?除推薦對符合標準的患者進行抗HBV治療外，還建議所有HBsAg陽性且接受抗HCV DAA治療的患者應考慮核苷（酸）類（NAs）預防性治療。AASLD和EASL指南關于HBV和HCV合并感染患者抗病毒治療推薦意見的異同如下表所示。
AASLD和EASL HBV指南中
HBV和HCV合并感染患者推薦意見
此外，在預定2019年更新的新版中國乙肝指南征求意見稿中，同樣指出HBV/HCV合并感染患者應用DAA治療時需給予NAs預防性治療，HBsAg陰性/抗-HBc陽性患者應密切監測ALT，具體推薦意見與EASL指南相似?。
總之，HBV合并HCV感染患者以HCV復制活躍表現為主，在新型抗HCV DAA治療時代，盡量降低HBV再激活風險是此類患者抗病毒管理中值得關注的重點。現行臨床指南推薦HBV合并HCV感染的患者應根據HBV DNA、HCV RNA和ALT情況，針對性地采取不同方案治療；接受DAA治療的HBV/HCV合并感染患者應謹慎監測或在DAA治療同時啟用NAs預防性治療。
