2017年10月18日，Science旗下轉化醫學子刊以封面故事的形式發布了題目為 Aristolochic acids and their derivatives are widelyimplicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia（馬兜鈴酸及其衍生物與臺灣和整個亞洲的肝癌廣泛相關）的研究論文，研究者對包含臺灣、中國大陸在內的1400個肝細胞癌腫瘤組織樣本進行了一次回顧性研究，利用近期非常熱門的外顯子組測序手段，發現中國樣本的馬兜鈴酸暴露突變印記明顯高于北美和歐洲的樣本，進而得出了亞洲肝癌的發生與馬兜鈴酸存在相關性的結論。
從比利時廣防己減肥和龍膽瀉肝丸事件之后，一些中草藥中馬兜鈴酸帶來的肝毒性、腎毒性為大家所認識，中藥不再是用之無過的代名詞，人們逐漸認識到濫用中藥、中成藥會導致嚴重的后果，相關研究發現了馬兜鈴酸可能會導致尿毒癥、腎癌、膀胱癌、尿道上皮腫瘤等，這次，馬兜鈴酸似乎又為肝癌的發生買了單，有不少輿論將矛頭直指中草藥，就像這篇文章的封面評論“The dark side of an herbal medicine”（中草藥的陰暗面），實為欠妥。在這里，作為中醫，我們理應發聲。
中國是肝炎大國，“肝炎--肝硬化--肝癌”被稱為肝癌三部曲。臨床調查資料顯示，病毒性肝炎約有10%會發展成慢性活動性肝炎，而慢性活動性肝炎中有50%可發展成肝硬化，肝硬化發生肝癌的幾率約9.9-16.6%。其中以乙型肝炎為主，其次為丙型肝炎。
而中國的乙型病毒性肝炎患病率為71%，美國為11%，中國是美國的近7倍。巨大的乙肝病毒攜帶人口基數，為肝癌的發生提供了“溫床”。
此次臺灣研究者將中國大陸肝癌發生直指含有馬兜鈴酸的中藥，避重就輕，實為一場嘩眾取寵的誹謗。
一、是藥三分毒
“是藥三分毒”這是老百姓常掛在嘴邊的一句話。中藥中毒事件每年都在發生。建國以來，僅單味藥引起中毒就達上百種之多，其中植物藥九十多種，動物藥及礦物藥各十多種。大毒、劇毒的固然有中毒致死，小毒、微毒，甚至無毒的同樣也有中毒病例發生。這讓我們不禁唏噓，惶惶輿論之下難道把問題都歸咎于中藥？
從古至今，中醫從未否認中藥的毒性。最早《本經》三品分類法即以藥物毒性的大小、有毒無毒做為分類依據之一，并提出了使用毒藥治病的方法：“若有毒藥以療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”。《本草綱目》中亦有說明，如“有大毒、有小毒、不宜久服、不作內服”等。中醫對于中藥的毒副作用并非視而不見，好的中醫能夠握好這把雙刃劍，判斷何時病去何時止。知藥方能用藥，知藥不單單是了解中藥的性味、作用、配伍，更要了解正確的用法用量以及毒副作用，指導患者合理用藥，落實在用藥的人身上。
一般來講，中藥中毒的主要原因有以下幾方面：
1、劑量過大。如砒霜、膽礬、斑蝥、蟾酥、馬錢子、附子、烏頭等毒性較大的藥物，用量過大，或時間過長可導致中毒。
2、炮制不當。如使用未經炮制的生附子、生烏頭。
3、誤服偽品。如誤以華山參、商陸代人參，獨角蓮代天麻使用。
4、制劑服法不當。如烏頭、附子中毒，多因煎煮時間太短，或服后受寒、進食生冷。
5、配伍不當。如甘遂與甘草同用，烏頭與瓜蔞同用而致中毒。此外，個體差異與自行服藥也是引起中毒的原因。
二、誰來把控這“三分毒”？
1、國家把控
回顧2016年國家食品藥品監督管理局的新藥審批，中藥／天然藥僅錄得2個新藥批文，占比10%以下，造成這種局面的最重要一點就是中藥復方制劑成分復雜，得到各方共識的科學評價方法缺失。為了挽回局面，國家食品藥品監督管理局起草了經典名方復方制劑簡化注冊審批管理規定，一是要促進中醫藥發展，二是要為中藥新藥注冊劃定規范。其中“標準煎液”的概念引起關注，它是質量控制的基準線，保障中藥藥用物質按照經典名方制備方法去制備。此次規定中還特意聲明，經典名方雖免于做臨床試驗，但仍要做非臨床安全性研究，包括給藥毒性試驗、遺傳毒性試驗、生殖毒性試驗、致癌性試驗等，這些內容最終都將體現在藥品說明書上，“不良反應尚不明確”字眼將不復存在。
2、醫生把控
在此次簡化注冊政策中還明確規定處方中不能應用“劇毒、大毒或有毒”的藥味。然而，中藥的作用在于糾偏，在安全劑量下合理使用即是安全的，如《傷寒論》“半夏瀉心湯”中“半夏”為“有毒”、《重訂通俗傷寒論》中的“附子理中湯”中“附子”為“大毒”。前者“半夏”降逆止嘔、消痞散結，在脾胃病中應用廣泛，藥典指明炮制后用量為3～9g；后者“附子”藥典指明久煎后用量為3～15g，臨床為補火助陽、散寒止痛要藥。一味規避中藥的毒性將一定程度削減中醫藥的臨床療效，給患者減小了治愈疾病的可能性。
既然要用，這把度量的標尺就握在了醫生的手中，這要求中醫醫師能夠按照藥典規范開具處方，傳授患者正確的煎煮方式，尤其是有毒中藥的特殊煎法、時間等，嚴格控制服藥療程，叮囑患者及時復診，切忌自行抄方繼服。同時，西醫醫師理應了解中醫辨證論治的基本原則，使用中成藥時不再僅僅是對“癥”下藥，提高用藥的準確性，追蹤患者病情變化，適時停藥。
就臨床比較常用的細辛而言，宋代陳承在《本草別說》便說明“細辛不過錢”，按照現代藥典，細辛用量規定是3g以內，常見的三種細辛總馬兜鈴酸含量在0.17%～0.35%之間，中藥炮制還會削減掉一部分的馬兜鈴酸含量，復方中甘草里的甘草酸等成分對腎臟具有保護作用。這也就是說細辛在合理劑量下是不會引起馬兜鈴酸中毒的，在正確的辨證使用下，損傷小到可以忽略不計。
三、你信任的是“中醫”還是“庸醫”
中醫醫師的成長是相當漫長的。正統的培養過程分為中醫、西醫理論基礎學習、中醫“師承”跟診抄方、臨床見習與實習、臨床住院醫規范化培訓等多個階段。然而現今出現在我們身邊的中醫卻是良莠不齊，個別偽中醫更是言辭偏頗，神乎其神。超量、超療程用藥屢見不鮮，為患者身體健康帶來長久、不可逆的傷害，更將輿論推向了深淵。
近年來，媒體、互聯網發展成為新型購物平臺，宣傳成本低，平臺廣，許多打著中草藥、純天然等旗號的藥品、保健品肆意壯大，許多冒牌“老中醫”的騙局被競相拆穿。不少中草藥從購物網站上就可以買到，不需要出示醫師處方，更沒有劑量上限。很多未經注冊生產的藥物流入市場，組成不明，毒副作用不明，患者拿著自己給自己開的處方或是網絡搜索的處方進行用藥。用藥亂象不僅僅存在于抗生素，還有我們的中藥、中成藥，患者群體對于中藥毒性的認識遠遠不夠。
中醫治病“一人一方”，藥物組成和劑量都因人而異，一張處方中包含了基本的用藥章法和治療經驗，這就大大避免了藥物的不良反應。此外，一個合格的中醫醫師理應可以引導患者正確用藥、遵療程服藥，指導患者健康生活方式，綜合調節身體狀態、治療疾病。不作與疾病本身無關的誘導，更不會夸夸其談。作為患者，選擇中醫醫師治病時，必須擦亮雙眼，選對人才能用對藥。
這次，馬兜鈴酸的相關研究一石激起千層浪，許多媒體讓名單上百余種中藥背了肝癌這口大鍋，亦有許多人為中醫中藥謀不平。只是這次，我們不該坐以待斃。風波一出，有關專家召開緊急會議，對于這次的研究及問題進行了探討，認為直接關聯證據不足，要進一步研究。討論結果如下：（1）樣本量少；（2）患者是否有馬兜鈴酸接觸史不明確；（3）馬兜鈴酸引起的突變是否和肝癌驅動突變不明確。全國轉化醫學肝病學組的教授們紛紛響應研究號召，籌劃下一步精準研究，在中國肝癌患病和馬兜鈴酸這件事兒上給出我們自己的說法。
供 稿：尹璐
指導老師：魏瑋
