隨著新生兒學(xué)科及其基礎(chǔ)臨床學(xué)科的飛速發(fā)展，新生兒疾病的診斷和治療都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。救治成功，健康成長(zhǎng)，是新生兒科醫(yī)生們追求的終極目標(biāo)。
其中，與圍生期缺氧相關(guān)的疾病，往往緊急而嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致新生兒死亡或遺留后遺癥。那么新生兒寶寶缺氧會(huì)引起哪些嚴(yán)重疾病，該如何預(yù)防和治療呢？
本文將最常見(jiàn)的與圍生期缺氧相關(guān)的4大疾病診治方法進(jìn)行梳理，希望對(duì)各位同仁有所幫助。
01
新生兒窒息
新生兒窒息是指嬰兒出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。
窒息的本質(zhì)是缺氧，多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開(kāi)始后，新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)。新生兒窒息導(dǎo)致新生兒死亡和遺留后遺癥是新生兒科糾紛產(chǎn)生的最常見(jiàn)原因之一。
什么情況能確定為新生兒窒息？以往單獨(dú)把新生兒（Agpar）評(píng)分作為新生兒窒息診斷和評(píng)估預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)是不準(zhǔn)確的，診斷需要結(jié)合宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)窒息、生后有神經(jīng)系統(tǒng)、多臟器受損表現(xiàn)、血?dú)夥治龊蜕瘷z查來(lái)確定。
也就是說(shuō)新生兒窒息，不能單純依靠出生后短時(shí)間的表現(xiàn)來(lái)判斷，還要結(jié)合出生前和出生后的情況回顧性診斷。
如何處理？
對(duì)于有可能發(fā)生窒息的患兒，如宮內(nèi)窘迫、羊水糞染等應(yīng)有產(chǎn)科、兒科、助產(chǎn)士、麻醉師等組成的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)共同陪產(chǎn)，做好復(fù)蘇前準(zhǔn)備。
出生時(shí)一旦窒息，立即進(jìn)行復(fù)蘇和評(píng)估，依據(jù)國(guó)際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案進(jìn)行復(fù)蘇，依據(jù)呼吸、心率和皮膚顏色三大指標(biāo)，并遵循評(píng)估→決策→措施程序，循環(huán)往復(fù)完成復(fù)蘇。
需要提出的是，新生兒窒息的發(fā)生一般在產(chǎn)房和手術(shù)室，復(fù)蘇的評(píng)估是以秒來(lái)計(jì)算，熟練的復(fù)蘇技術(shù)是成功的關(guān)鍵。
圖1新生兒復(fù)蘇流程圖（可放大查看）
02
新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）
HIE是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見(jiàn)的病因之一，缺氧是發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是主要的病因。
一旦新生兒存在圍生期缺氧，則需要密切觀察是否存在HIE。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組2004年修訂的我國(guó)新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例：
（1）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)；
（2）出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時(shí)仍≤5分，和（或）出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00；
（3）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24小時(shí)以上；
（4）排除其他病因引起的抽搐和腦損傷。由此可見(jiàn)并不是所有的缺氧都可以導(dǎo)致腦病，臨床表現(xiàn)是最重要的診斷條件。
表1 新生兒HIE分度
若發(fā)生新生兒缺氧缺血性腦病，無(wú)特效藥品，治療原則為爭(zhēng)取早期干預(yù)。窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應(yīng)開(kāi)始治療，最好在24小時(shí)內(nèi)。
中重度HIE應(yīng)采用以亞低溫治療為主的綜合措施，確保內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對(duì)癥處理和恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，以及促使受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。
中度HIE需治療10~14天，重度HIE需治療20~28天，甚至延至新生兒期之后。輕度HIE不需過(guò)多干預(yù)。
03
新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）
MAS或稱胎糞吸入性肺炎，是由于胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入混有胎糞的羊水而致，以呼吸道機(jī)械性阻塞及肺部化學(xué)性炎癥為主要病理特征，于生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。
多見(jiàn)于過(guò)期產(chǎn)兒，多有宮內(nèi)窘迫史和（或）出生窒息史。
有吸入混合胎糞和羊水的證據(jù)是診斷的必備條件，包括：
①分娩時(shí)可見(jiàn)羊水混胎糞；
②患兒皮膚、臍帶和指、趾甲床留有胎糞污染的痕跡；
③口、鼻腔吸引物中含有胎糞；
④氣管插管時(shí)聲門處或氣管內(nèi)吸引物可見(jiàn)胎糞。
臨床表現(xiàn)常于生后開(kāi)始出現(xiàn)呼吸窘迫，12~24小時(shí)隨胎糞吸入遠(yuǎn)端氣道，癥狀及體征則更為明顯。表現(xiàn)為呼吸急促、青紫、鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征等。
若呼吸困難突然加重，應(yīng)疑似氣胸的發(fā)生；如患兒出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重的青紫，哭鬧、哺乳或躁動(dòng)時(shí)進(jìn)一步加重，仍疑似肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。
圖2 MAS患兒胸片：雙肺見(jiàn)模糊斑片狀、絮狀高密度陰影，部分透過(guò)度增強(qiáng)伴肺不張
患兒上述表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。若吸入少量或混合均勻的羊水，可無(wú)癥狀或癥狀輕微；若吸入大量或黏稠胎糞者可致死胎或生后不久即發(fā)生死亡。胎糞吸引和并發(fā)癥處理是治療MAS的關(guān)鍵。
對(duì)病情較重且生后不久的MAS患兒，可行氣管插管后進(jìn)行吸引，以減輕MAS引起氣道梗阻。由動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，即使胎糞被吸入氣道4小時(shí)后，仍可將部分胎糞吸出。一旦發(fā)現(xiàn)胎糞污染是否全部需要?dú)夤軆?nèi)吸引呢？
圖3處理方法
如很不幸發(fā)生了胎糞吸入，則需要積極治療，主要是對(duì)癥支持、預(yù)防和治療并發(fā)癥，包括氧療、糾正酸中毒、限制液體入量、應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、預(yù)防和治療氣胸、肺動(dòng)脈高壓等。
04
新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）
RDS為肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，多見(jiàn)于胎齡早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)病率越高，但晚期早產(chǎn)兒或足月兒也可發(fā)病，如糖尿病母親嬰兒、39周以內(nèi)的擇期剖宮產(chǎn)兒、雙胎第二嬰等。
該病病理上出現(xiàn)肺透明膜，又稱肺透明膜病。為出生后不久呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重的臨床綜合征。
該病病因雖與缺氧無(wú)關(guān)，但臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫，如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，生后24~48小時(shí)病情最重，病死率較高，能生存3天以上者肺成熟度增加，可逐漸恢復(fù)，但不少患兒并發(fā)肺部感染或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，使病情再度加重。
早產(chǎn)兒RDS主要表現(xiàn)為生后不久即出現(xiàn)呼吸困難，先是呼吸增快、急促，鼻煽，呼吸60次/分以上，然后出現(xiàn)呼氣性呻吟，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征，至生后6小時(shí)癥狀已非常明顯。
病情呈進(jìn)行性加重，繼而出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、青紫、呼吸衰竭，兩肺呼吸音減弱。
剖宮產(chǎn)新生兒發(fā)生RDS多見(jiàn)于足月兒或晚期早產(chǎn)兒，尤其是胎齡＜39周者，擇期剖宮產(chǎn)新生兒更易發(fā)生RDS。
出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)間跨度比較大，可在生后1~72小時(shí)發(fā)生呼吸困難，有些患者生后先有濕肺表現(xiàn)，呼吸困難逐漸加重，然后發(fā)生RDS表現(xiàn)。剖宮產(chǎn)新生兒生后72小時(shí)內(nèi)都要密切觀察呼吸變化，一旦發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮是否發(fā)生RDS。
對(duì)發(fā)生呼吸困難的新生兒應(yīng)立即攝X線胸片檢查，隨著病情進(jìn)展需觀察動(dòng)態(tài)變化。按病情程度可將胸片改變分為4級(jí)：
I級(jí)：兩肺野透亮度普遍性降低、毛玻璃樣（充氣減少），可見(jiàn)均勻散在的細(xì)小顆粒（肺泡萎陷）和網(wǎng)狀陰影（細(xì)支氣管過(guò)度充氣）；
Ⅱ級(jí)：兩肺透亮度進(jìn)一步降低，可見(jiàn)支氣管充氣征（支氣管過(guò)度充氣），延伸至肺野中外帶；
Ⅲ級(jí)：病變加重，肺野透亮度更加降低，心緣、膈緣模糊；
V級(jí)：整個(gè)肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯，似禿樹(shù)枝。
圖4 RDS胸片：雙肺野透過(guò)度均勻一致性降低，雙側(cè)心緣、肋膈角顯示不清
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸片診斷新生兒呼吸窘迫較容易。依據(jù)病因，肺表面活性物質(zhì)（PS）治療對(duì)RDS有顯著效果，應(yīng)及時(shí)使用，要早期給藥。一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，胸片提示RDS，立即給藥，不要等到胸片出現(xiàn)嚴(yán)重RDS改變。
此外，氧療、應(yīng)用呼吸機(jī)，治療和預(yù)防肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥也很重要。出生前對(duì)胎齡＜35周可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦推薦產(chǎn)前使用皮質(zhì)激素。
對(duì)非高危分娩者避免39周前擇期剖宮產(chǎn)。出生后對(duì)胎齡＜27周或出生體重＜1000g的早產(chǎn)兒使用PS是預(yù)防本病的重要措施。
以上四種與圍生期缺氧相關(guān)的新生兒疾病，發(fā)病率相對(duì)較高，診斷明確，病情危重，可致死致殘，但可防可治，防勝于治，需要醫(yī)患共同努力，減少此類嚴(yán)重疾病的發(fā)生發(fā)展。
參考資料：
[1]中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組.中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南（2021年修訂）[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2022,25(1):4-12.DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20211122-00967
[2]新生兒疾病診療規(guī)范.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì).人民衛(wèi)生出版社.2016.06.P87-92.
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
本文作者：李月蘭
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