在過去30年中，多胎妊娠逐漸增加，已成為最常見的高危妊娠之一。除了巨大兒和過期妊娠，幾乎每種產(chǎn)科并發(fā)癥在多胎妊娠中都更常見；因此，加強雙胎妊娠的孕期規(guī)范性管理尤為重要。本文參考ACOG 2016年頒布的多胎妊娠指南[1]和《產(chǎn)科學：正常和異常妊娠》第七版[2]，并結(jié)合國內(nèi)情況，對雙胎妊娠的管理總結(jié)如下。
預(yù)防性使用任何宮縮抑制劑對多胎妊娠都無益處，包括長期使用β受體興奮劑(A級)。宮縮抑制劑的使用指征與單胎妊娠相同。
各種孕酮制劑都未降低雙胎或三胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)率，故不推薦常規(guī)使用。(A級)
單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥較高，多胎妊娠需在妊娠早期或妊娠中早期確定絨毛膜性。（B級）
預(yù)防性宮頸環(huán)扎、預(yù)防性宮縮抑制劑、預(yù)防性子宮托、常規(guī)住院和臥床休息等干預(yù)措施并不降低新生兒發(fā)病率或死亡率，因此不應(yīng)用于多胎妊娠的管理。（B級）
硫酸鎂可降低存活嬰兒腦癱的嚴重程度和風險，如果在妊娠32周之前預(yù)計出生，無論胎兒數(shù)量如何均應(yīng)該使用。（B級）
既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史的孕婦有陰道試產(chǎn)的機會。（B級）
從三胎妊娠減胎到雙胎的孕婦流產(chǎn)率下降，產(chǎn)前并發(fā)癥、早產(chǎn)、低出生體重嬰兒、剖腹產(chǎn)率和新生兒死亡率均較低。減胎后的雙胎妊娠與自然雙胎妊娠的并發(fā)癥相似。（B級）
無論胎兒數(shù)量如何，只要無用藥禁忌，所有24-34周且有7天內(nèi)分娩風險的患者應(yīng)接受一個療程的皮質(zhì)類固醇治療。（B級）
無并發(fā)癥的單絨毛膜-單羊膜雙胎可在32-34周之間分娩。（C級）
對于孕32周及以上且先露為頭的雙羊膜囊雙胎，只要產(chǎn)科醫(yī)生對于骨盆內(nèi)倒轉(zhuǎn)和臀位經(jīng)陰道分娩經(jīng)驗豐富，不論另一胎位置如何，均可以考慮陰道分娩。（C級）
所有多胎妊娠的婦女，無論年齡大小，都應(yīng)該行常規(guī)非整倍性篩查。（C級）
椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有助于陰道分娩、陰道手術(shù)助產(chǎn)、外倒轉(zhuǎn)和內(nèi)倒轉(zhuǎn)。（C級）
單羊膜囊雙胎孕婦應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。（C級）
雙胎妊娠可分為同卵雙胎（monozygotic，MZ）或異卵雙胎（dizytotic，DZ）。
和異卵雙胎相比，單卵雙胎發(fā)生不良結(jié)局的風險更大，并且單卵雙胎畸形率更高，分娩孕周更早，新生兒體重更低，胎兒和新生兒死亡率更高。
多項研究表明，單絨毛膜是不良妊娠結(jié)局的決定因素，并不是單卵卵型本身。因此，妊娠早期或中早期確定絨毛膜性非常重要。絨毛膜性是影響妊娠結(jié)局的決定性因素，也是制定孕期監(jiān)測和管理的關(guān)鍵。密切監(jiān)測單絨毛膜雙胎妊娠可以及早發(fā)現(xiàn)其特殊并發(fā)癥，例如雙胎輸血綜合征（TTTS）。
孕早期確定絨毛膜性簡單可靠（表1）。在妊娠6-10周，計數(shù)妊娠囊的數(shù)量和評估分隔羊膜的厚度是確定絨毛膜性最可靠的方法。雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎的超聲特征為兩個獨立的妊娠囊，囊內(nèi)各有一胎兒，羊膜囊間隔較厚。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的羊膜囊間隔未必清晰可見。
在妊娠11-14周，超聲掃描雙胎之間的羊膜底蛻膜處，檢測λ峰或雙胎峰是判斷絨毛膜性的可靠依據(jù)。有λ峰或雙胎峰者為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，而單絨毛膜雙羊膜囊雙胎多表現(xiàn)為“T”字佂。
鑒于我國各地區(qū)診療水平參差不齊，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人往往錯過了判斷絨毛膜性的最佳時間。在妊娠中期之后，確定絨毛膜性和羊膜性的準確度降低，并且需要使用多種方法來評估胎盤性質(zhì)。
孕中期和孕晚期絨毛膜性的判斷流程（圖1）：
多胎妊娠的胎盤功能不全、IUGR和死胎發(fā)生風險增加，故需定期產(chǎn)前監(jiān)測，監(jiān)測方法包括無應(yīng)激試驗（NSTs）或胎兒生物物理監(jiān)測（BPPs）。
對無并發(fā)癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，ACOG不推薦頻繁的產(chǎn)前超聲監(jiān)測，可以每4-6周復(fù)查超聲。
2014年ACOG的實踐公告將單絨毛膜雙胎列為產(chǎn)前監(jiān)測的適應(yīng)癥[3]。美國大多數(shù)機構(gòu)從32-34周開始，對單絨毛膜雙胎進行每周1-2次的產(chǎn)前監(jiān)測。有學者認為，對雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎每周進行一次NST或BPP也比較合理。
對于有其他并發(fā)癥的復(fù)雜性雙胎，如IUGR、生長不一致或具有母體合并癥或并發(fā)癥者（例如高血壓、糖尿病等），應(yīng)盡早和頻繁進行產(chǎn)前監(jiān)測。
雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎的管理：
一旦妊娠早期或中早期確定為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，應(yīng)在妊娠18周和22周之間行胎兒超聲，詳細檢查胎兒解剖、羊水、胎盤和胎兒生長情況。無并發(fā)癥雙胎妊娠的胎兒生長速率與單胎相似，直到大約妊娠28-32周，此后雙胎的生長速度減慢[4]。對于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎的孕婦，在沒有胎兒生長受限或其他并發(fā)癥的情況下，應(yīng)每4-6周進行超聲檢查。34周后每周行NST和BPP，如監(jiān)測正常，37-38周終止妊娠。
單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的管理：
雙胎輸血綜合征：單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥的較高，包括雙胎輸血綜合征（TTTS）。單絨毛膜妊娠的需要更為密切的隨訪。TTTS在單絨毛膜-雙羊膜囊雙胎的發(fā)生率大約為10-15％，是由胎盤中的動-靜脈吻合所致。通常出現(xiàn)于妊娠中期，所以應(yīng)考慮從妊娠16周開始每2周進行一次超聲檢查。超聲診斷TTTS的標準是單絨毛膜-雙羊膜雙胎妊娠，其中一個囊中的羊水過少（最大垂直直徑小于2cm），另一囊中羊水過多（最大垂直直徑大于8cm）。一旦確診TTTS，其預(yù)后取決于胎齡和嚴重程度。1999年，Quinteros等提出了TTTS分期系統(tǒng)（表2），雖有報道約41%的I期TTTS會自行好轉(zhuǎn)，但是TTTS的變化難以預(yù)測，病情可呈跳躍式發(fā)展，并非按I～V的順序發(fā)展。一般而言，期別越高預(yù)后越差。未予干預(yù)的TTTS雙胎死亡率高達90%。
表2：Quinteros臨床分期
選擇性胎兒生長受限（selective IUGR，sIUGR）：指生長受限胎兒超聲估測體重位于該孕周第十百分位以下，兩胎兒體重相差25%以上。Gratacós等[5]基于UA多普勒結(jié)果提出了sIUGR分類系統(tǒng)。I型特征是小胎兒臍血流正常；II型為小胎兒出現(xiàn)臍動脈舒張期血流缺失或倒置；III型為小胎兒出現(xiàn)間歇性臍動脈舒張期改變。I型sIUGR的預(yù)后通常良好，可密切觀察。II型和III型可考慮以下3項方案：（1）嚴密的期待治療，盡最大努力保護兩個胎兒；（2）對生長受限的胎兒行臍帶阻斷（射頻消融或雙極電凝），犧牲IUGR胎兒以保護較大胎兒，使大胎兒免受小胎兒死亡導致的胎兒間急性輸血損傷；（3）胎兒鏡下胎盤血管激光凝結(jié)以阻斷共享的胎盤循環(huán)，以幫助較大胎兒免受死亡胎兒的損傷。
單絨毛膜單羊膜囊雙胎：這種類型的雙胎風險特別高，圍產(chǎn)期死亡率可高達80％，主要與臍帶纏繞有關(guān)。有些醫(yī)生認為應(yīng)該早期住院治療（從妊娠24-28周開始），每天進行胎兒監(jiān)測，定期評估胎兒生長情況，在32周至34周之間分娩，但這些患者的最佳處理方案并不明確。
一胎無心畸形：是罕見的并發(fā)癥，也叫雙胎反向灌注序列佂（TRAP）。無心畸形是無心臟或只有殘存心臟組織的極度畸形胎兒，常伴其他多種發(fā)育異常。發(fā)生于約1％的單絨毛膜雙胎。宮內(nèi)或新生兒死亡約50%。處理這一罕見病癥時，需要與雙胎妊娠專家合作。
貧血-多血質(zhì)序列佂（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS）：指在沒有TTTS的情況下，單絨毛膜雙胎中出現(xiàn)慢性嚴重血紅蛋白不一致。TAPS的理想治療方法尚不清楚，宮內(nèi)輸血（包括腹腔內(nèi)輸血和靜脈內(nèi)輸血）和激光治療都有良好的效果，定期隨訪也是合理的選擇。無論哪種治療方法，并發(fā)TAPS的復(fù)雜性雙胎存活率為75-100%。尚未證實宮內(nèi)干預(yù)與胎兒存活和遠期預(yù)后相關(guān)。
聯(lián)體雙胎：罕見，每100,000例嬰兒中有1例，發(fā)生率為1 / 100,000。一旦診斷，必須全面檢查以確定共同的解剖結(jié)構(gòu)，從而確定處理方案及預(yù)后。
雙胎妊娠在38-39周后（類似于單胎的過期妊娠）風險增加。對于孕周準確的非復(fù)雜性雙胎，在妊娠38周擇期分娩為合理方案。不建議雙胎妊娠超過39周。2014年ACOG指南推薦：
（1）無并發(fā)癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在38周時分娩；
（2）無并發(fā)癥的單絨毛膜-雙羊膜雙胎可在34周至37+6周之間分娩；
（3）無并發(fā)癥的單絨毛膜-單羊膜雙胎可在32-34周之間分娩。
雙胎妊娠的最佳分娩途徑取決于雙胎的類型、胎先露部位、孕齡以及雙胎分娩的經(jīng)驗。雙胎妊娠本身并不是剖腹產(chǎn)指征。單羊膜雙胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)，以避免分娩時出現(xiàn)臍帶并發(fā)癥。對于孕32周及以上且先露為頭的雙羊膜囊雙胎，只要產(chǎn)科醫(yī)生對于骨盆內(nèi)倒轉(zhuǎn)和臀位經(jīng)陰道分娩經(jīng)驗豐富，不論另一胎位置如何，均可以考慮陰道分娩。如果有子宮下段剖宮產(chǎn)史的孕婦不存在陰道分娩的禁忌癥，可以考慮陰道試產(chǎn)。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有助于陰道分娩。
早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療可以改善雙胎妊娠的不良結(jié)局。我國醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，醫(yī)護人員知識不全面，對多胎妊娠未能及時診治及轉(zhuǎn)診也是母嬰死亡的相關(guān)因素。因此，加強醫(yī)護人員轉(zhuǎn)診能力的培訓、完善轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、保證轉(zhuǎn)診流程順暢尤為重要。不同基層醫(yī)院判斷絨毛膜性及發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常的準確率存在較大差異，如果本機構(gòu)對判斷絨毛膜性、發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常存在困難，或者產(chǎn)前篩查提示非整倍體高風險而無法進行雙胎介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)時，可考慮轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院胎兒醫(yī)學中心。
雙胎妊娠轉(zhuǎn)診指征[6]：
雙胎生長不一致，CRL相差≥10 %，NT 相差≥20 %，兩胎兒體重不一致( 相差25 %) 或者雙胎之一生長受限；
臍動脈血流異常；
羊水量異常： 羊水最大深度＞ 8 cm 為羊水過多，羊水最大深度＜ 2 cm 為羊水過少；
胎兒大腦中動脈血流異常；
胎兒畸形；
雙胎之一胎死宮內(nèi)；
單絨毛膜單羊膜囊雙胎；
依本機構(gòu)現(xiàn)有設(shè)備與條件無法處理的雙胎并發(fā)癥或其他異常情況；
雙胎妊娠因分娩需要而轉(zhuǎn)診
參考文獻
Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Practice Bulletin No. 144. American College of Obstericians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014; 123 (5): 1118-32.
產(chǎn)科學：正常和異常妊娠（第7版）/(美)Steven G. Gabbe主編. 鄭勤田、楊慧霞主譯—北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.674-702頁.
Antepartum fetal surveillance. Practice Bulletin No.145. American College of Obstericians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;124:182-192
Breathnach FM，McAuliffe FM，Geary M，et al. Definition of intertwin birth weight discordance. Obstet Gynecol 2011；118:94-103.
Gratacós E, Lewi L,Muńoz B, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:28-34
楊甜,劉彩霞.雙胎妊娠轉(zhuǎn)診常見問題的處理及注意事項[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2018,10(02):12-15.
本文作者： 常穎 趙曉敏 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院
