痛風是如何發生的？嚴格控制飲食治療痛風，有多大價值？降尿酸藥物如何選擇？關于痛風質量的這些點，你都get到了嗎？
作者：中山大學附屬第一醫院 楊岫巖教授
編輯：未雨綢繆
來源：醫學界風濕免疫頻道
痛風是如何發生的？
痛風是由于血液中的尿酸鹽，沉積在關節，引起關節炎。道理很簡單，就是中學的化學原理：血液中尿酸濃度高，超過溶液的飽和度，從而導致結晶析出。越到遠端的關節，血流速度越慢、溫度越低，就越容易析出結晶，所以痛風主要累及遠端的關節。沉積在關節腔的尿酸鹽結晶，對關節滑膜的化學刺激和物理刺激，進而誘發急性關節炎。
“關節痛+血尿酸增高”，就是痛風嗎？
并不是！
形成痛風需要具備以下2個條件：1.有尿酸鹽沉積在關節腔或關節周圍；2.關節的腫痛是由于尿酸鹽刺激誘發的炎癥。
急性痛風的特征：
痛風性關節炎的特征是紅里透白
（1）最初的一次或幾次發作：大多數是在第一跖趾關節，少數在踝關節、其他跖趾關節，更少數在膝關節、手部關節。
（2）初次痛風發作多是單關節，少數2-3個關節，更少全身多關節。
（3）初次痛風發作多是劇烈的關節腫痛，導致行走困難，而且常常是突然發作，一夜間疼痛到達高峰。
為什么好發于第一跖趾關節？
當血液中尿酸濃度超過飽和度時，析出尿酸鹽結晶。足趾距離心臟最遠，足趾端體溫較低，血流較慢，是尿酸鹽結晶最容易沉積的部位。另外，行走時，每邁出一步，第一跖趾關節的作用力最大，使沉積在那里的結晶體對關節滑膜刺激也最強。
慢性痛風的特征
（1）多有痛風石
（2）常常是多部位多關節受累
（3）常常是慢性疼痛，但常有急性發作
嚴格控制飲食治療痛風，有多大價值？
痛風患者多是中產階層以上人士，讓這些人回到1970年代以前那種每月只吃半斤肉的年代不現實。通過嚴格控制飲食來預防痛風，性價比并不高！
針對痛風，我們要求適當減少肉類食物，尤其是減少貝殼類海鮮、動物內臟、廣東“老 火湯”等食物，但不是嚴格忌口，只是控制進食的量。盡可能戒酒，尤其是烈性酒，痛風不忌諱少許紅酒，但國人在餐桌上用紅酒干杯的喝法對痛風也是“百害而無一利”的。罐裝果汁飲料，也會影響尿酸排泄，誘發痛風。許多人在餐桌上說，痛風不喝酒，喝果汁飲料，也錯了！
實際上，我們只是要求痛風患者“適當控制”，而不是“嚴格控制”飲食。控制尿酸，不是以犧牲體營養需要和生活質量為代價的，而是通過藥物減低血尿酸水平為目的。
治療痛風，貴在堅持治療！
急性期抗炎鎮痛，慢性期預防發作。這是痛風治療中的兩個重要方向。
痛風治療的具體措施：
急性期治療：激素、消炎止痛藥、秋水仙堿
慢性期治療：慢性疼痛的治療（秋水仙堿）
達標治療：預防復發，促進痛風石吸收、縮小。
秋水仙堿、消炎止痛藥、激素——急性期用哪個？
秋水仙堿：經典用藥，但起效劑量與嚴重副作用劑量很接近，用藥風險大，目前僅以0.5mg bid的劑量小量維持治療。
消炎止痛藥：對痛風的疼痛高峰期，常常力不從心。
激素：天使還是魔鬼？
依靠激素治療痛風性關節炎，總體來說是不合適的。急性痛風性關節炎的鎮痛，應立足于消炎止痛藥，建議首選“安康信 120mg qd”。激素對全身副作用大，另外還可促進痛風石的形成和增大。故只建議用于急性痛風性關節炎的疼痛高峰期。強調：短療程（通常2-3天，最多不超過5天。不是用到不痛才停，而是過了疼痛高峰期就停）、足劑量（潑尼松 30mg-50mg qd）。
用藥原則：在療效與副反應相同的前提下，能口服就不注射。
反復注射得保松、曲安奈德，對自身內分泌干擾比較大。如果確實需要注射，只用1次得保松或曲安奈德，下次用必須間隔3個月以上，一年不可以超過3次。
疼痛高峰期過后的痛風鎮痛：
小劑量秋水仙堿：0.5mg bid-tid；
安康信 120mg qd，一周后減為60mg qd，疼痛消失后停用。
急性期過后，慢性期的鎮痛問題：
禁用激素；秋水仙堿：0.5mg bid-tid；必要時臨時加用消炎止痛藥。
痛風性關節炎慢性期或緩解期：
強調緩慢降尿酸，強調目標值；秋水仙堿 0.5mg tid對預防復發有幫助。
（1）降低血尿酸，維持目標值。
有痛風石：300umol/L以下
沒有痛風石：360umol/L以下
（2）降尿酸藥物：別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他——用哪個？
別嘌醇價格低廉，劑量可調控（100mg-600mg/d），符合緩慢降尿酸和達標后減量維持的原則。缺點是少數人出現過敏，嚴重者Stevens-Johnson綜合征。故首次使用者一定要小劑量小處方，小心翼翼的使用。
苯溴馬隆價格便宜，降尿酸作用強，開始時每日1-2片，多數患者的尿酸降到目標值。然后，每日半片-1片可以維持在目標值。但尿液中尿酸濃度高，尿酸鹽結晶可能損傷腎小管或形成腎結石。故建議堿化尿液（加蘇打片一起服用），腎結石、夜尿多者慎用。
非布司他降尿酸作用強，短期內可以降到目標值，過敏現象罕見（這是替代別嘌醇的重要原因）。但價格昂貴，可作為二線降尿酸藥物，經濟條件好者可以作為一線藥物。
痛風的目標管理
降尿酸過程中預防痛風急性發作：緩慢降尿酸，因為尿酸水平波動大，會誘發痛風急性發作，可加用小劑量秋水仙堿。開始用降尿酸藥物時，先用一種，1-2月后復查血尿酸，調整藥物劑量或種類，再過1-2月后再做調整。血尿酸水平達標后，逐漸撤減藥物，最后以最小有效劑量的藥物長期使用，使血尿酸長期保持在目標值范圍內。
痛風的目標管理，可以是痛風患者在保證營養和生活質量的前提下，達到控制病情的目標。
